李勇

中圖分類號：R589.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0407-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.01

1 強調(diào)膽固醇在致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）中的關(guān)鍵作用

膽固醇致ASCVD，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）的作用機制早已明確，新指南中仍堅持這點不動搖。膽固醇在冠心病和ASCVD發(fā)病中具有至關(guān)重要的致病性作用，降低血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平來防控ASCVD心血管風(fēng)險已達成全球共識。

2 關(guān)注總體心血管危險評估

新指南強調(diào)，全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提。首次明確中國人群的膽固醇理想水平是LDL-C<2.6mmol/L。評價個體ASCVD總體危險，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險。在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；②1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數(shù)進行ASCVD危險分層。不具有以上3種情況的個體，在考慮是否需要調(diào)脂治療時，應(yīng)按照下圖流程進行未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險的評估。

3 推薦LDL-C作為首要干預(yù)靶點

血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實，無論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平顯著降低，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。國內(nèi)外血脂異常防治指南均強調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡以降低血LDL-C水平來防控ASCVD危險。所以，新指南推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點（I類推薦，A級證據(jù)）。

4 堅持基于ASCVD危險設(shè)定降脂目標(biāo)

新指南對不同危險人群推薦了降脂達標(biāo)值，見表1。同時也特別指出，對極高危患者，LDL-C基線較高不能達目標(biāo)值者，LDL-C應(yīng)至少降低50%；若LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，仍須將LDL-C降低30%以上。新指南對LDL-C目標(biāo)值的推薦較2007版血脂指南更為積極。

5 強調(diào)生活方式是治療基礎(chǔ)

新指南強調(diào)，血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，見表2。

6 他汀類藥物是首選降脂藥物

近20年來，多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調(diào)脂達標(biāo)，臨床應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）?，F(xiàn)有證據(jù)反復(fù)證實他汀降低ASCVD的獲益程度與其降低LDL-C的幅度呈正相關(guān)關(guān)系。他汀存在降脂外的多效性，但其臨床獲益并未被充分證實，我國進行的ALPACS研究和ISCAP研究均表明，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)前短期使用大劑量阿托伐他汀并未帶來臨床獲益。

7 兼顧療效及安全是他汀類藥物選擇的基本原則

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。目前國內(nèi)臨床上有瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀，匹伐他汀以及具有中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的天然他汀藥物血脂康。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。指南推薦中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物。

大規(guī)模研究廣泛證實他汀獲益基于其降低LDL-C的程度，與他汀種類無關(guān)，因此，他汀的選擇基于初始劑量下即能大幅降低LDL-C水平為基礎(chǔ)，兼顧LDL-C達標(biāo)與患者長期依從性是降脂治療基本原則，指南推薦中等強度他汀應(yīng)作中國血脂異常治療的常用藥物，降脂不達標(biāo)可考慮調(diào)整劑量，他汀不耐受或不達標(biāo)可考慮聯(lián)合其他降脂藥。所有他汀常用劑量能有效降低LDL-C，可滿足中國大部分極高危、高?；颊叩慕抵委熜枰?。其中，JUPITER研究和HOPE-3研究的循證醫(yī)學(xué)研究以及多個降脂治療的薈萃分析證明，瑞舒伐他汀常用劑量下可大幅度降低LDL-C達40%～50%，對包括中國患者在內(nèi)的CVD中危及高?；颊呷巳?，長期使用瑞舒伐他汀能帶來顯著心血管獲益，且長期隨訪安全性耐受性良好。指南明確指出阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗不足，須謹(jǐn)慎使用，見表3。

8 他汀類藥物不達標(biāo)或不耐受考慮聯(lián)合非他汀類藥物

新版指南還指出，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物，如未能達標(biāo)考慮調(diào)整藥物劑量或種類，他汀不耐受或膽固醇水平不達標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，首先應(yīng)考慮常規(guī)劑量他汀+依折麥布的聯(lián)合治療策略。聯(lián)合治療時注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。

9 他汀總體安全性良好

指南強調(diào)，絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。

他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，屬他汀類效應(yīng)。他汀類對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應(yīng)證都應(yīng)堅持服用此類藥物。他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生率不高。薈萃分析結(jié)果顯示他汀對腎功能無不良影響。

總之，新指南結(jié)合了我國人群的經(jīng)濟狀況、流行病學(xué)資料、臨床研究最新證據(jù)，從臨床實踐出發(fā)，危險分層簡潔方便、更適合臨床應(yīng)用，堅持膽固醇理論的基本原則、強調(diào)LDL-C的核心地位，以他汀為首選治療，設(shè)定目標(biāo)值，具有很強的可操作性和參考價值，更符合我國國情。

（收稿日期：2016-10-27）