祝寬寬

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

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李穎教授治療輸卵管炎性不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

祝寬寬

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

輸卵管炎性不孕是輸卵管阻塞性不孕最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，是影響育齡期女性健康及家庭和諧至關(guān)重要的因素，其病因復(fù)雜，治療棘手。李穎教授認(rèn)為其主要病機(jī)特點(diǎn)為腎虛血瘀，瘀血阻滯胞絡(luò)，瘀阻管腔。治療采用自擬經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎化瘀湯加減，辨病施治，療效突出。

腎虛血瘀；輸卵管炎性不孕；臨床經(jīng)驗(yàn)

李穎教授系河南省全國(guó)首屆杰出女中醫(yī)師，從事臨床30余載，擅長(zhǎng)不孕不育、先兆流產(chǎn)、子宮腺肌癥、乳腺增生等常見(jiàn)病及疑難雜癥的中西醫(yī)診療。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將李穎教授治療輸卵管炎性不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥的研究有著悠久的歷史，《周易》記載有:“婦三歲不孕”，第一次提出了不孕癥病名并對(duì)其診斷提供了依據(jù)。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輸卵管炎性不孕癥在中國(guó)古代醫(yī)籍中并無(wú)專(zhuān)門(mén)記載，但有古代醫(yī)家指出：“若子宮受病，子管閉塞，……?！?《內(nèi)經(jīng)》中云：“任主胞胎，任脈通，……故有子?！?金元名家朱震亨在《格致余論》中有云：“陰陽(yáng)交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達(dá)于左，一達(dá)于右”。清代陳士鐸在《石室秘錄》注：“任督之間，倘有疝癥之癥，則精不能施，因外有所障”。根據(jù)以上文獻(xiàn)記載，其中所述的“子管”、“兩歧”相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)的輸卵管位置。任脈走向即與輸卵管走向有相合之處，同時(shí)，古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到了生殖系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)如胞宮、胞絡(luò)的瘀滯等氣機(jī)不暢與不孕癥有著密切的關(guān)系。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕主要?dú)w屬為中醫(yī)學(xué)中的“不孕癥”、“緒斷”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“帶下”、“月經(jīng)不調(diào)”等疾病。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腹疼痛、腰痛、帶下異常、月經(jīng)異常、不孕等，婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)增厚、條索狀改變，可伴有壓痛，行子宮輸卵管造影檢查可發(fā)現(xiàn)輸卵管病變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，女性不孕中，輸卵管因素約占不孕癥的40%[1]。輸卵管炎性不孕主要是由于各種炎癥因子致輸卵管粘連、積水和梗阻，影響輸卵管管壁肌肉的收縮功能、上皮纖毛蠕動(dòng)情況等引起輸卵管拾取卵子、運(yùn)送受精卵障礙，受精卵無(wú)法到達(dá)宮腔正常著床而導(dǎo)致不孕[2]。

2 病因病機(jī)——血瘀為根本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管炎性不孕癥的病因病機(jī)復(fù)雜難辨，著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家李積敏曾經(jīng)提出不孕癥“腎虛血瘀”的病機(jī)理論，她認(rèn)為“久病則虛，腎虛為本；久虛則瘀，諸虛皆可致瘀”，虛瘀相兼，病機(jī)復(fù)雜[3]?！秼D科玉尺·求嗣》中引萬(wàn)全曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽(yáng)精溢瀉而不竭，陰血時(shí)下而不愆，陰陽(yáng)交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育茲矣”。說(shuō)明了以腎氣-天癸-男精女血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成。同時(shí)說(shuō)明了腎是生殖的根本，婦人以血為本。西晉皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”，首次記載了瘀血可致不孕的機(jī)理。明清《張氏醫(yī)通·婦人門(mén)》中指出：“瘀血阻滯胞宮，或經(jīng)閉崩中……或瘀積胞門(mén)，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，成崩中不止，寒熱體虛而不孕”，認(rèn)為瘀血阻滯沖任、胞脈，影響精卵結(jié)合，完善了血瘀導(dǎo)致不孕的機(jī)理?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“女子不孕之故，由傷其沖任也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆當(dāng)細(xì)審其因，按證調(diào)治自能有子也?！闭f(shuō)明沖任損傷，元?dú)獠蛔?，運(yùn)血無(wú)力，留而為瘀。腎氣不足、寒熱虛實(shí)、痰濕瘀阻均可致瘀發(fā)為不孕。

汲取前人經(jīng)驗(yàn)，李穎教授認(rèn)為腎藏精，主生殖，為先天之本，腎中精氣主宰人的生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖。腎氣充盛，沖任盛，攝精成孕，腎虛精虧，則不能受孕。中醫(yī)學(xué)的腎-天癸-沖任-子宮生殖軸是女性的生殖基礎(chǔ)，與西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢調(diào)節(jié)有相似之處，因此，各種原因?qū)е碌哪I-天癸-沖任-子宮軸的生理功能失調(diào)，必然導(dǎo)致不孕。輸卵管阻塞性不孕癥的主要病機(jī)不外乎于邪毒外侵、痰濕內(nèi)阻、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)等瘀阻胞宮，以致沖任功能失調(diào)、臟腑功能失和、胞脈阻滯所致的瘀血等因素。而瘀血是其病理基礎(chǔ)，病理特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，正虛邪侵，素體氣虛、腎虛或陰虛，致正氣虧虛，胞脈損傷，濕熱邪毒乘虛而入，或七情內(nèi)傷、外感六淫、各種婦科手術(shù)等所致氣血瘀滯，瘀血內(nèi)阻、血海空虛，外邪乘虛而入，沖任損傷，形成于癥瘕，蓄于胞宮、胞脈之間，胞脈閉塞，胎孕不能。在臨床上本病的特點(diǎn)是以：“瘀阻不通”為主要表現(xiàn)，而腎虛是其根本原因。治則上以補(bǔ)腎化瘀為主，根據(jù)臨床癥狀酌加溫里散寒之品。

3 病案舉隅

王某，女，已婚，29歲，2015年9月20日初診。G2P0(2012年行人工流產(chǎn)術(shù)2次)，平素夫妻生活和諧，末次人流后未避孕未孕2年。平素月經(jīng)5～7d/28～32d，色暗紅，量少，經(jīng)行腹痛，伴有大量血塊，血下痛減，有時(shí)經(jīng)行不暢、淋瀝不凈。白帶量多，色白，質(zhì)稀薄。LMP:2015年09月16日。性激素六項(xiàng)及B超檢查正常，愛(ài)人精液常規(guī)無(wú)異常。婦科檢查：雙側(cè)附件區(qū)均有壓痛，余(-)?？贪Y：腰膝酸軟、頭暈耳鳴、疲倦乏力、小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。子宮輸卵管造影提示：1宮腔形態(tài)尚可，部分粘連；2左側(cè)輸卵管迂曲上舉，傘端粘連；右側(cè)輸卵管通而不暢，傘端積水。西醫(yī)診斷：輸卵管炎性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥(腎虛血瘀型)。治以補(bǔ)腎調(diào)沖，活血化瘀為主。藥用：女貞子10g，墨旱蓮10g，菟絲子10g，當(dāng)歸30g，川芎10g，益母草30g，敗醬草30g，三棱10g，莪術(shù)10g，丹參30，雞血藤30g，鱉甲15g，川牛膝12g，姜炭6g。14付，每日一劑，每次煎取藥汁150～200mL，于早、晚飯后30min各服一次。藥渣加水煎煮泡腳。另李教授自制化瘀通絡(luò)膏藥貼于輸卵管位置，每24～48h換1次，并于每晚使用艾鹽袋熱敷30min，加強(qiáng)其活血化瘀，消癥散結(jié)的作用。囑患者規(guī)律生活起居，調(diào)飲食、暢情志、避風(fēng)寒，每天跳繩鍛煉300個(gè)。

二診(2015年10月4日)，患者復(fù)診，訴腰膝酸軟、頭暈耳鳴較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)期仍有小腹冷痛；白帶較前減少；舌質(zhì)紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉緩。予原方加肉桂15g,制附子10g。20付，余醫(yī)囑同前。

三診(2015年10月24日)，訴經(jīng)量較前增多，經(jīng)行暢，色紅，見(jiàn)少量血塊，無(wú)特殊不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方服用15付，減量為每?jī)商煲粍?/p>

李教授以補(bǔ)腎調(diào)沖，活血化瘀通絡(luò)為法，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減治療3個(gè)月后患者復(fù)診，復(fù)查輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管均通暢。繼續(xù)服用原方鞏固治療，并加用促排卵、通經(jīng)絡(luò)類(lèi)中藥：皂刺10g,穿山甲10g。囑患者放松心情，根據(jù)推測(cè)的排卵日同房，此法試孕2周期后復(fù)診，月經(jīng)逾期未至，自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)40d查彩超示：宮內(nèi)早孕。2周后查彩超示： 宮內(nèi)見(jiàn)孕囊29mm×28mm，可見(jiàn)卵黃囊及原始心管搏動(dòng)，后口服益血生膠囊、右歸膠囊、益腎養(yǎng)元丹等中成藥保胎治療。隨訪至患者順產(chǎn)一子，母子均健康，并附感激之辭。

4 體會(huì)

輸卵管阻塞性不孕癥多屬虛實(shí)錯(cuò)雜，治療上應(yīng)攻補(bǔ)通行，但攻補(bǔ)兼施中也應(yīng)有輕重主次之分?！毒霸廊珪?shū)》中記載：“種子之方，本無(wú)定規(guī)，因人而藥，各有所宜，寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補(bǔ)，去其所偏，則陽(yáng)和而化生著矣”，《千金方衍義》中云：“女子婚后不孕，大多是受精孕胎的器官有氣血阻閉，治療時(shí)當(dāng)用大量峻破瘀血的藥物方能有效”。因此李穎教授強(qiáng)調(diào)在治療輸卵管炎性不孕癥時(shí)，首先應(yīng)明確病因，然后辨病與辨證相結(jié)合，依循“因人而藥，各有所宜”的原則，最終達(dá)到“治病求本”的目的。

人體貴在氣血流通，不通則留，留而為瘀。李穎教授治療本病，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，始終貫穿大量活血化瘀的藥物，既著眼于腎，又著重于通，補(bǔ)腎與化瘀相輔相成。同時(shí)有大量研究表明[4]：活血化瘀中藥對(duì)血液微循環(huán)的改變以及組織的纖維化轉(zhuǎn)化和吸收能起到多重作用?？墒柰鰷?，松解粘連,改善輸卵管腔血流變性，增加對(duì)炎性組織的吸收，促進(jìn)損傷粘膜再生。活血化瘀藥還可以改善盆腔微循環(huán)障礙，增強(qiáng)子宮輸卵管的收縮蠕動(dòng)，改善功能障礙。

在本病的治療中，李穎教授根據(jù)30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，治以補(bǔ)腎固沖，活血化瘀為主，方用自擬經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎化瘀湯，臨床隨癥加減。方中女貞子、墨旱蓮二藥合用乃《證治準(zhǔn)繩》中的二至丸?！夺t(yī)方集解》曰：“此足少陰藥也。女貞子甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補(bǔ)腎，補(bǔ)中有清，滋而不膩；旱蓮草，汁黑入腎補(bǔ)精，故能益下而榮上，強(qiáng)陰而黑發(fā)也?！陛私z子，可補(bǔ)腎陽(yáng)、益腎精以固精縮尿，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，與上兩味藥合用，滋補(bǔ)腎陽(yáng)腎精，對(duì)腎虛引起的腰酸痛有很好的作用。當(dāng)歸、川芎出自《普濟(jì)本事方》中的芎歸散，當(dāng)歸既能活血行瘀，又能補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，二藥配伍，氣血兼顧，補(bǔ)血不滯，活血不傷，共奏補(bǔ)血活血之效，對(duì)血虛兼有瘀滯所致的輸卵管粘連最為適宜。益母草味苦、辛，性微寒，主入血分，此藥苦則能泄，辛則能散，《本草綱目》言其善“活血、破血、調(diào)經(jīng)、解毒”。有祛瘀而不傷正，活血而不留瘀之特點(diǎn)，現(xiàn)代藥理研究表明[5],大劑量益母草能加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)瘀血的排出及止血，故用于瘀血壅滯的輸卵管阻塞性炎性疾病療效顯著。敗醬草，其味辛、苦性微寒，能清熱解毒、活血化瘀、消癰排膿、祛瘀止痛，現(xiàn)代藥理研究示其抗炎作用明顯,對(duì)金黃色葡萄菌及各種桿菌均有抑制作用[6]。三棱、莪術(shù)相須為用，三棱為血中氣藥，偏于破血中之氣;莪術(shù)為氣中血藥，善破氣中之血，氣血雙施，加強(qiáng)破血行氣、消癥止痛之功。丹參能“破宿血，補(bǔ)新血”，配合雞血藤行氣散瘀兼以補(bǔ)血。鱉甲長(zhǎng)于軟堅(jiān)散結(jié)，與活血化瘀藥配伍，消癥瘕積聚，抑制結(jié)締組織增生，消散腫塊。川牛膝生用可散瘀血，消癰腫，破癥結(jié)，能引血下行及引諸藥下行的作用，且又補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，加強(qiáng)腎的封藏功能。炮姜炭，辛、熱，取其溫中散寒，溫經(jīng)止血之效，因血得熱則行，大量活血藥得姜炭則下行，促進(jìn)其活血化瘀的效果，且能溫暖中焦脾胃，緩解脘腹冷痛。同時(shí)，炮姜炭配合大量活血化瘀藥使用，既能行瘀血，又能止新血，避免了活血藥走而不守，祛瘀而傷正。所以，諸藥合用，補(bǔ)腎化瘀并行，氣血兼顧，血活氣行，瘀化痛減，達(dá)到了治病求本的目的。

李穎教授用補(bǔ)腎藥與化瘀藥相伍，使腎陽(yáng)足血行以治本，活血化瘀以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧；且補(bǔ)而不壅，化瘀而不傷正。全方補(bǔ)腎與化瘀并施，寓補(bǔ)于通之中，共湊補(bǔ)腎調(diào)沖，活血化瘀之效，臨床靈活運(yùn)用，隨癥加減，療效顯著。另外李穎教授認(rèn)為在治療本病時(shí)不僅要有正確的辨證論治，還要結(jié)合患者的日常生活習(xí)慣及飲食偏好，囑其生活規(guī)律，忌辛辣油膩生冷之品，因本病治療難度大、周期長(zhǎng)，患者還需有自信心和依從性。

綜上所述，李穎教授在治療本病上從補(bǔ)腎化瘀入手，借助于西醫(yī)的輔助診斷，結(jié)合中醫(yī)“審因辨證”，用藥獨(dú)到，輔以中醫(yī)藥外治優(yōu)勢(shì)，效果明顯。而西醫(yī)學(xué)輔助治療為腹腔介入、輔助生殖及相關(guān)手術(shù)治療，術(shù)后若未及時(shí)懷孕，再次粘連幾率較高，易造成病情纏綿難愈。而李穎教授的中醫(yī)藥治療方案為大多患者所接受，臨床效果頗著，值得臨床醫(yī)生借鑒。

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(編輯：陶希睿)

2016-10-19

祝寬寬，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。E-mail：981233472@qq.com

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