傅國勝，邱福宇

述評

冠心病合并心力衰竭的介入治療策略

傅國勝，邱福宇

新近流行病學研究表明，冠心病已成為心力衰竭（心衰）的主要病因，在歐洲和北美占50%以上，在東亞、拉丁美洲和加勒比海地區(qū)占30%～40% 左右，僅在撒哈拉以南非洲地區(qū)低于10%。冠心病患者合并心衰，多繼發(fā)于心肌梗死，可能涉及的因素包括：（1）心肌損傷導致心肌頓抑和心肌冬眠； （2）左心室重構(gòu)和收縮功能下降；（3）乳頭肌功能障礙甚至斷裂導致二尖瓣反流；（4）心律失常導致心肌耗氧增加、心肌收縮功能不全等。冠心病合并心衰往往提示預后不良，SAVE研究顯示，相較于無心肌梗死患者，既往有心肌梗死病史者心血管死亡和（或）左心室擴大的風險增加約70%左右。因此，對于此類患者，需在充分評估的基礎(chǔ)上，綜合運用各種治療手段，科學有效地管理患者，改善患者預后。優(yōu)化藥物治療是冠心病合并心衰患者的基礎(chǔ)，包括抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等，而在此基礎(chǔ)上，需要綜合評估個體情況，考慮適當?shù)姆撬幬镏委?，如血運重建、心臟性猝死（SCD）防治、心臟再同步化治療等，以期更好地緩解患者癥狀，改善患者預后[1,2]。

1 血運重建策略

1.1 冠心病合并慢性心力衰竭

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）均可考慮用于伴有慢性心衰的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10%的患者更可能從心肌血運重建中獲益；而存活心?。?0%的患者無法獲益，不推薦血運重建。如有存活心肌，冠狀動脈解剖狀況適合，可考慮行PCI。對于存在高風險的復雜病變的患者，CABG圍術(shù)期并發(fā)癥包括再梗死和卒中發(fā)病率較高，死亡率達5%～20%，如何權(quán)衡風險和獲益也是一直爭論的話題。STICH研究結(jié)果顯示，有2支冠狀動脈病變（包括左前降支狹窄）的缺血性心衰患者，CABG雖未減少全因死亡率，但可降低心血管病死亡率及心血管原因住院率[3]。嚴重冠狀動脈病變尤其是三支病變或左主干顯著狹窄的患者，可以通過CABG改善預后。

而對于慢性閉塞病變（CTO），VACTO研究納入162例接受埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）一級預防治療的冠心病患者，其中44%存在1支以上CTO，隨訪26個月后發(fā)現(xiàn)，CTO是室性心律失常和死亡的獨立預測因素。 然而，一項發(fā)表于2015年《美國心臟病學雜志》的研究卻得出不同的結(jié)果。該研究納入307例接受ICD一級預防的缺血性心肌病患者，根據(jù)冠狀動脈造影及是否接受血管處理，分為無CTO組、CTO開通組、CTO未開通組。平均隨訪4.1年發(fā)現(xiàn)，CTO與死亡率、室性心律失常發(fā)生率無關(guān)，CTO患者血運重建后并不改善患者臨床預后。

因此，對慢性冠心病患者而言，血運重建的意義尚存爭議。我們需在充分評估患者的一般情況及冠狀動脈病變情況的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，制定最優(yōu)的血運重建策略。

1.2 冠心病合并急性心力衰竭

對于ST段抬高型心肌梗死患者，若有直接PCI指征及治療條件，可行急診PCI，盡早開通梗死相關(guān)冠狀動脈，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，有利于急性心衰的控制。對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）至PCI時間＜90 min。如預計FMC至PCI的時間延遲＞120 min，對有適應證的患者，應于30 min內(nèi)盡早啟動溶栓治療。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24 h，其最佳時間窗尚需進一步研究。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量，對于聯(lián)用幾種正性肌力藥物效果不明顯時，必須考慮裝置治療，此時可考慮在IABP支持下行PCI。但是最近，IABP-SHOCK Ⅱ 試驗顯示，使用 IABP 不能改善 AMI 合并心原性休克患者的預后[4]，因此其遠期獲益仍有爭議，有待進一步研究觀察。

對于非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者，建議根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白，采用全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）預后評分進行缺血危險分層和及時的再評估，根據(jù)危險程度制定相應的血運重建策略，對于血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失?；蛐呐K停搏、心肌梗死機械性并發(fā)癥、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變、再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高等極高危患者，推薦行緊急冠狀動脈造影（＜2 h），對于肌鈣蛋白升高，心電圖ST段或T波動態(tài)演變，GRACE評分＞140分等高?；颊撸扑]早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（＜24 h）。對于中?；颊咄扑]發(fā)病72 h內(nèi)行延遲PCI，低危缺血患者，先行非侵入性檢查，尋找缺血證據(jù)再決定是否采用侵入策略。對于心肌梗死后出現(xiàn)機械并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、室間隔穿孔、重度二尖瓣關(guān)閉不全等）的患者，可考慮CABG同時處理相關(guān)機械性并發(fā)癥。

為了管理急性心衰或心原性休克患者，體外生命短期機械支持系統(tǒng)，包括經(jīng)皮生命支持裝置、體外生命支持（ECLS）和體外膜肺氧合（ECMO），可用于支持左心室或雙心室衰竭患者，直到心臟和其他器官功能恢復。這些裝置的使用通常限于數(shù)天到數(shù)周。靜脈-動脈 ECMO 后生存率（SAVE）評分可有助于預測難治性心原性休克接受 ECMO 患者的生存率狀況[5]。

2 血運重建后心臟性猝死的防治

血運重建后SCD是冠心病合并心衰患者死亡的主要原因。重度心衰[左心室射血分數(shù)（LVEF）≤35%]患者從血運重建中獲益相對有限，且離血運重建越久，發(fā)生嚴重室性心律失常風險越大。在盡可能及時進行血運重建、優(yōu)化藥物治療室性心律失常的基礎(chǔ)上，需根據(jù)個體情況，考慮以下介入策略。

2.1 植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器

當前指南對于缺血性心肌病患者植入ICD進行SCD一級預防的建議是：心肌梗死后至少40天或血運重建后至少90天患者， LVEF≤35%，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級或以上，或LVEF≤30%，NYHA心功能分級Ⅰ級或以上。這個Ⅰ類推薦是基于MADIT Ⅰ、MADIT Ⅱ 等大樣本隨機對照試驗的結(jié)果。心肌梗死后40天之內(nèi)，LVEF≤35%，因心動過緩而需要植入永久性心臟起搏器，預測40天后LVEF難以恢復到＞35%或不能確定，推薦植入ICD。在心肌梗死后40天后，如果LVEF≤35%，則可能需要更換為ICD。對于穩(wěn)定型冠心病患者，也應充分評估患者NYHA心功能分級、LVEF及是否有室性心動過速或心室顫動等惡性心律失常發(fā)生，決定是否植入ICD。指南推薦對于發(fā)生持續(xù)性室性心動過速，未發(fā)現(xiàn)引起室速的可糾正的原因，應植入ICD（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

兩項隨機對照研究表明，心肌梗死40天內(nèi)植入ICD，未顯示獲益，盡管心律失常猝死減少，但這種獲益被非心律失常死亡增多所抵消[6,7]。因此，在這段時間內(nèi)植入ICD是禁忌的，如果認為患者存在心室顫動的高風險，可考慮可穿戴式除顫器。

對于有嚴重的藥物難治的癥狀，NYHA心功能 Ⅳ級、不適合心臟再同步化治療（CRT）、心室輔助裝置或心臟移植的患者，不推薦ICD治療，因為這些患者壽命非常有限，很可能死于泵衰竭。

2.2 經(jīng)導管射頻消融術(shù)

對于伴有頻繁復發(fā)室性快速心律失常的心衰患者，經(jīng)導管射頻消融修飾致心律失常的基質(zhì)，可降低適當?shù)?ICD 放電的次數(shù)，可用于終止心律失常風暴，因此，對這類患者應當考慮經(jīng)導管射頻消融術(shù)。對于頑固性室性心律失?；颊?，推薦尋求心衰團隊中電生理專家的建議。

指南推薦，對于已植入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復放電的室性心律失常，經(jīng)藥物優(yōu)化治療、ICD程控等仍不能預防的患者，可考慮導管消融術(shù)。對于疤痕相關(guān)的心臟病患者，發(fā)生無休止室性心動過速或電風暴時，可考慮緊急導管消融。

3 心臟再同步化治療

指南對于如下情況患者：NYHA心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后，LVEF≤35%，竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS時限120 ms以上；或者NYHA心功能Ⅱ級，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后，LVEF≤30%，竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS時限130 ms以上，推薦CRT（Ⅰ類推薦）。對于NYHA心功能Ⅲ級或者非臥床Ⅳ級，經(jīng)過至少3個月最佳藥物治療，LVEF≤30%，永久性心房顫動，QRS時限120 ms以上，預期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年，應考慮CRT（Ⅱa類推薦），盡可能保證雙心室起搏比例達到100%，為提高雙室起搏比例，可考慮經(jīng)導管消融房室結(jié)?？偟膩碚f，對于有心室起搏適應證的心衰患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦用 CRT 而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率，盡管對死亡率未見有明確的影響。已經(jīng)植入了傳統(tǒng)起搏器或 ICD，盡管用了優(yōu)化的藥物治療，還是因為高比例的右心室起搏發(fā)生了心衰惡化患者，應當考慮升級至 CRT。

CRT 治療適當選擇的患者，可改善心臟做功、緩解癥狀、提高舒適感并降低發(fā)病率和死亡率[8]。在中重度心衰患者中， CRT改善質(zhì)量調(diào)整的生命年（QALY），2/3 歸因于生活質(zhì)量的改善，1/3 歸因于延長的壽命[9]。 因此，對于冠心病合并心衰的患者，需密切隨訪，評估上述指標，及時為患者提供最優(yōu)化的治療方案。

4 其他植入式電子裝置

對于盡管優(yōu)化了藥物治療仍有癥狀、沒有 CRT 適應證的心衰患者，已提出了一些新的裝置治療，幾個歐盟國家已經(jīng)批準在某些情況下可以臨床使用，但仍在試驗評價中。

心肌收縮力調(diào)節(jié)（CCM）裝置，其植入方式與CRT 相似，但它涉及到在絕對不應期對心室的非興奮性電刺激，以增強收縮做功，而不激活額外的收縮期收縮。CCM 已經(jīng)在 QRS 波時限正常（＜120 ms）的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者中進行了評價[10,11]。個體患者數(shù)據(jù)的匯總分析證明了運動耐力（VO2峰值）和生活質(zhì)量（明尼蘇達心衰問卷）的改善。因此，對選擇的心衰患者可以考慮用 CCM。但CCM 對發(fā)病率和死亡率的影響仍有待明確。

正在評估中的大多數(shù)其他裝置，如通過定向電刺激對自主神經(jīng)系統(tǒng)活性進行調(diào)節(jié)[12,13]，包括迷走神經(jīng)刺激、脊髓刺激、頸動脈體消融和腎臟去神經(jīng)，至今沒有一項裝置有隨機對照研究證明能改善癥狀或預后。

綜上所述，對于冠心病合并心衰的患者，我們需要充分評估患者的病情，權(quán)衡獲益與風險，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，制定最優(yōu)的血運重建策略，同時，密切隨訪，動態(tài)觀察病情變化，綜合評估相關(guān)指標，必要時運用各種介入手段改善心臟功能，減少惡性心律失常的發(fā)生，預防SCD，從而有效改善患者的預后。

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2017-08-08）

（編輯：許菁）

310016 浙江省杭州市，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

傅國勝 主任醫(yī)師 博士研究生導師 主要從事介入心臟病學研究 Email：fugs@medmail.com.cn

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C

1000-3614（2017）08-0729-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.001