雷 梟，黃九齡

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000)

【臨證驗案】

黃九齡治療疑難雜病經(jīng)驗總結(jié)?

雷 梟，黃九齡△

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000)

通過分析兒童肝膿腫術(shù)后持續(xù)高熱案、頑固惡風(fēng)多汗案、麻醉意外神昏案巧治多寐案，反映了黃九齡主任醫(yī)師治療疑難雜病倡導(dǎo)經(jīng)典的指引作用，善于明辨寒熱，精于平調(diào)氣機(jī)；把握主證，切中核心病機(jī)，用藥精簡；構(gòu)思巧妙，異病同治。

疑難雜??；經(jīng)驗總結(jié)；黃九齡

黃九齡主任醫(yī)師是首屆四川省名中醫(yī)，四川省中醫(yī)藥管理局學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，從醫(yī)從教40年，學(xué)驗俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，屢起沉疴，現(xiàn)將其治療疑難雜病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 兒童肝膿腫術(shù)后持續(xù)高熱案

案1：某男，10歲，因肝膿腫于1985年7月在我院普外科行手術(shù)治療，術(shù)后2周仍高熱不退，傷口不愈。多次請感染科會診，經(jīng)抗生素治療及對癥處理毫無寸效，主管醫(yī)生束手無策，試請中醫(yī)科會診。黃九齡發(fā)現(xiàn)患者大肉消脫，面色無華，語聲低弱，發(fā)熱(38.5 ℃)，乏力神疲，昏昏欲睡，畏寒肢冷，厚衣重裹，右上腹傷口處滲出大量淡黃色清稀液體，無臭，每天需換紗布10余次，食欲不振，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。四診合參辨證屬真寒假熱、少陰虛寒、真陽欲竭，治宜溫補(bǔ)真陽、回陽救逆，以四逆湯治之。附片(先煎1 h以上，以不麻口為度)、黃芪各30 g，干姜、柴胡各10 g，炙甘草15 g，黃芩6 g。3劑每日1劑，每次100 ml，每日3次。主方中四逆湯回陽救逆，黃芪益氣扶正，柴胡、黃芩疏利肝膽。3劑后患者體溫逐漸下降，7劑后體溫恢復(fù)正常，又經(jīng)月余中醫(yī)調(diào)理傷口愈合，食欲體質(zhì)量增加而痊愈出院。

按：發(fā)熱是臨床常見疾病，外感發(fā)熱易治、內(nèi)傷發(fā)熱難療，尤其是本例10歲肝膿腫術(shù)后患兒長期高熱不退，西醫(yī)已黔驢技窮，中醫(yī)治療亦非常棘手。因患兒是肝膿腫術(shù)后，中醫(yī)和西醫(yī)一樣很容易想到這是感染和炎癥導(dǎo)致的發(fā)熱，多使用解表清熱的方藥治療。黃九齡認(rèn)為，作為一個現(xiàn)代中醫(yī)懂得常見的西醫(yī)知識很有必要，但不能以西醫(yī)的思維來處方用藥，而要始終堅持辨證施治，尤其要重視經(jīng)典的指引，才能明辨寒熱、應(yīng)手而效?！秱摗返?1條：“病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”；第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”；第92條：“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里。四逆湯方。” 開腹手術(shù)必定損耗氣血，加之大劑量長時間使用寒涼之性的抗生素戕伐陽氣，已成真寒假熱、少陰陽虛之危候。一線真陽游離于外、奮起一搏，故可暫時發(fā)熱。此時若不回陽救逆，反而見熱退熱使用寒涼之品必陰陽離決。很多疑難雜病都有真寒假熱或真熱假寒癥狀，這就要求我們仔細(xì)推敲，從疾病的表象中尋找真象。

2 頑固惡風(fēng)多汗案

案2：某男，56歲，因“多汗3年”于2011年9月就診，患者多汗惡風(fēng)，每天用毛巾10條以上。因為惡風(fēng)，雖盛夏酷暑但懼怕風(fēng)扇、畏懼空調(diào)，開車、開會時只能搖下車窗或打開門窗，令其司機(jī)和下屬苦不堪言。3年來患者輾轉(zhuǎn)成都、上海、北京多家國內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)行中西醫(yī)治療，西醫(yī)各項檢查化驗無異常，建議看中醫(yī)。從患者以往處方可以看出，多以桂枝湯、腎氣丸、龍膽瀉肝湯、二陳湯等加減，并大劑量使用龍骨、牡蠣、浮小麥、麻黃根等斂汗之品，少則10來味，多則20多味，服藥無數(shù)寸功未顯。癥見形體肥胖，面色白光白，自汗惡風(fēng)，汗出清稀無臭，無口干口苦，無腰膝酸軟，食欲可，二便正常，睡眠好，舌淡紅，苔薄白，脈弱。辨證屬表陽不固、營衛(wèi)失調(diào)，治宜調(diào)和營衛(wèi)、溫陽固表，以桂枝加附子湯加味：桂枝、白芍、生姜各15 g，炙甘草12 g，大棗、附片(先煎30 min)、黃芪各30 g。3劑水煎服，每日1劑，200 ml/次，每日3次。1劑后患者汗出減少，3劑后汗出痊愈，繼以腎氣丸加減調(diào)理月余，吹風(fēng)扇、吹空調(diào)已能耐受，到三亞旅游時亦能下海洗澡，隨訪5年未見復(fù)發(fā)。

按：汗證在臨床上是常見疾病，但如本例患者汗出惡風(fēng)嚴(yán)重、久治不愈者少見。前醫(yī)所用方藥味繁多且面面俱到而不能取效，以未能切中關(guān)鍵病機(jī)、用藥分散也?！秾O子兵法·行軍》云：“兵非貴益多也，惟無武進(jìn)，足以并力料敵取人而已。[1]”中醫(yī)用藥如用兵，藥貴精專?！秱摗返?0條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！币呻y雜病雖癥狀繁雜，但仔細(xì)推敲總能發(fā)現(xiàn)其核心病機(jī)。根據(jù)核心病機(jī)用藥不必面面俱到，雖藥味精簡，常能以簡馭繁，直搗黃龍。黃九齡認(rèn)為經(jīng)方藥味精煉，歷經(jīng)千年仍長盛不衰、救人無數(shù)，治療疑難雜病尤其如此。臨床治療疑難雜癥處方大多精簡，雖然藥味不多，但君藥量大，如補(bǔ)陽還五湯的黃芪可用至400 g以上，指迷茯苓丸中的半夏可用至60 g以上,四逆湯中的附片可用至200 g以上。這些大劑量是逐漸加大，并不是一開始就貿(mào)然用到最大量，附片、半夏一定要先煎1 h以上且不麻口，以保證用藥安全。

3 麻醉意外神昏案

案3：某女，36歲，1999年9月因手術(shù)時麻醉意外，經(jīng)搶救后性命保住，但昏睡不醒成為植物人。在我院ICU經(jīng)西醫(yī)治療6個月后仍未蘇醒，其間多次組織院內(nèi)外專家會診，西醫(yī)治療方法均無效。會診時黃九齡認(rèn)真查看了病人，并詳細(xì)詢問了家屬和護(hù)理人員?；颊呙嫔珶o華，四肢軟癱，無咳嗽咯痰，無煩躁汗出，脈細(xì)弱，舌未查及。辨證屬中期虧虛、升降失司，治宜補(bǔ)中益氣、升清降濁，以補(bǔ)中益氣湯加味：人參、黃芪各30 g，炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸、陳皮、郁金、菖蒲、葛根各15 g，炙升麻、柴胡、炙甘草各10 g，3劑水煎服，每日1劑，150 ml/次，每日3次胃管注入。方中補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣升清，葛根鼓舞脾氣上行，菖蒲、郁金醒腦開竅。服藥1周，呼其名雖無回應(yīng)，但呼1次喉呃一聲，乃知其效初顯。續(xù)服3周神清如常，后加以針灸，2個月后持杖出院。

按：本例患者神昏不語已6個月之久，無任何陽性體征和癥狀，四診資料收集不齊，辨證困難，經(jīng)反復(fù)詢問護(hù)士后得知每次從胃管注入食物時即瀉下清稀無臭大便，乃恍然大悟。中醫(yī)認(rèn)為，神昏分虛實兩端，實者痰濁、熱毒、瘀血、濕熱等痹阻清竅、蒙蔽神明，虛者氣血虧耗，陰陽衰竭，不相維系，清竅失養(yǎng)，神無所倚而神昏[2]。患者癥狀較少，四診資料不全，這就要求醫(yī)者抓住主要癥狀從而歸納出關(guān)鍵病機(jī)。對于本例患者來說，沒有實證表現(xiàn)，其病程長，脈細(xì)弱，加之食后即瀉，瀉下清稀無臭，虛證無疑。患者為藥毒蒙蔽腦竅導(dǎo)致昏迷，長期臥床不能正常進(jìn)食，脾胃功能受損最甚。張景岳云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。[3]”脾胃虧虛，升降乖逆，不能升清則神昏，不能降濁則腹瀉?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！秉S九齡認(rèn)為氣機(jī)升降出入異常是疾病發(fā)生的一個重要因素，也是很多疑難雜病的核心病機(jī)之一。故選方補(bǔ)中益氣湯，而非一味醒腦開竅、活血化瘀。

4 巧治多寐案

案4：某男，13歲，2016年5月因多寐半年求治，飯后、上課、走路均欲睡覺，自述似睡非睡，頭昏沉，心煩，舌紅苔薄白，脈細(xì)。遍尋西醫(yī)中醫(yī)，各種化驗檢查均無異常，西醫(yī)無藥可用，建議服用中藥，而其所服方藥均為溫陽、健脾、化濕之品，寸功未見。黃九齡辨為火熱擾心，以朱砂安神丸原方：朱砂1 g(沖服)，甘草8 g，黃連、生地、當(dāng)歸各10 g。水煎服每日1劑，100 ml/次，每日3次，飯后溫服。3劑明顯好轉(zhuǎn)，再服用4劑痊愈。

按：本例患者心煩多寐、舌紅脈細(xì)、無畏寒肢冷、舌淡胖的陽虛之象，亦無食欲不振、大便稀溏、舌苔厚膩的脾虛濕盛表現(xiàn)，且服用溫陽健脾化濕之藥無效，故治療時要獨辟蹊徑才能見效。本例患者辨證屬心火亢盛，選用朱砂安神丸正好切中病機(jī)，故有神效。異病同治是中醫(yī)治療疾病的一個重要原則。如黃九齡經(jīng)常使用補(bǔ)中益氣湯治療氣虛便秘和氣虛泄瀉，腎氣丸治療腎陽虧虛的癃閉和尿頻，歸脾湯治療心脾兩虛的月經(jīng)過多和月經(jīng)過少。

總之，黃九齡治療疑難雜病倡導(dǎo)經(jīng)典的指引作用，善于明辨寒熱，精于平調(diào)氣機(jī)；把握主證，切中核心病機(jī)，用藥精簡；構(gòu)思巧妙，異病同方，其經(jīng)驗可為臨床所借鑒。

[1] 魯中杰．孫子兵法與三十六計[M].濟(jì)南：黃河出版社，1996：147．

[2] 方藥中，鄧鐵濤，等.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:64.

[3] 李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版,1999:1171.

[4] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2005:158.

ExperienceofProf.HUANGJiu-lingtoTreatDifficultyMiscellaneousDisease

LEI Xiao, HUANG Jiu-ling△

(TraditionalChineseMedicinedepartment,affiliatedhospitalofnorthSichuanmedicalcollege,SichuanNanchong637000,China)

By means of analyzing the conditions such as continuous hyperthermia for children after the operation of hepatapostema, refractory aversion to wind and hyperhidrosis, coma due to anesthetic accident and skillfully curing somnolence, this paper reflects the guiding role of classic content and knowledge advocated by Prof. HUANG Jiu-ling for the treatment of difficulty miscellaneous diseases. Clearly discriminate chills and fever, and to be skillful in mildly regulating functional activity; grasp principal syndrome, focus on the core pathogenesis, refine and simplify medication; tactfully conceive to treat different diseases with same method.

Difficulty miscellaneous disease; Summary of experience； HUANG Jiu-ling

R249

A

1006-3250(2017)10-1477-02

南充市科技局應(yīng)用技術(shù)與開發(fā)資金項目(15A0034)-健脾化濁散聯(lián)合二甲雙胍、拔罐治療肥胖癥的臨床研究

△指導(dǎo)老師

雷 梟(1975-)，男，四川南充人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)糖尿病的臨床與研究。

2017-04-19