張丹丹，劉英杰，杜 娟

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

北京市城區(qū)簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)評價的定性研究

張丹丹，劉英杰，杜 娟*

目的 了解北京市城區(qū)簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的評價，探討影響家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的因素，從而為家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供建議。方法 采用方便抽樣方法，在北京市2個城區(qū)(西城區(qū)、豐臺區(qū))選取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別選取4例簽約居民，共12例簽約居民為研究對象。采用個人深度訪談方法，于2016年4—5月對12例簽約居民進行訪談。訪談的主要內(nèi)容包括：簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識；對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容的利用、評價以及需求；家庭醫(yī)生式服務(wù)存在的問題。對訪談資料進行整理歸納，總結(jié)出訪談主題。結(jié)果 通過對訪談資料進行分析，提煉出5個主題：(1)大多數(shù)簽約居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)的有效宣傳途徑為開展健康講座；(2)大部分簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識水平提高；(3)簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展逐漸認(rèn)可；(4)部分家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容落實不到位；(5)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類不全。結(jié)論 北京市城區(qū)簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)有一定程度的了解，應(yīng)繼續(xù)加強對家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳力度，明確家庭醫(yī)生式服務(wù)的核心內(nèi)容，不斷完善相關(guān)政策與措施，從而促進家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展。

家庭醫(yī)生式服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生中心；簽約居民；定性研究；北京

張丹丹，劉英杰，杜娟.北京市城區(qū)簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)評價的定性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1554-1557.[www.chinagp.net]

ZHANG D D,LIU Y J，DU J.Family doctor service evaluation by Beijing urban contract-signing residents:a qualitative study[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1554-1557.

家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制服務(wù)[1]。北京市于2010年率先實行家庭醫(yī)生式服務(wù)，通過實行家庭醫(yī)生式服務(wù)，與居民建立長期的契約關(guān)系，為簽約居民提供一系列的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，從而吸引居民在社區(qū)首診。在家庭醫(yī)生式服務(wù)實施過程中，社區(qū)居民的認(rèn)可和肯定是影響其能否可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一[2]。北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)已開展6年余，目前的研究多集中于通過對社區(qū)居民進行問卷調(diào)查來了解家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展情況以及存在的問題，而居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的深層次認(rèn)識通過問卷調(diào)查方式不易獲得，因此本研究對簽約居民進行定性訪談，了解其對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知評價，發(fā)現(xiàn)影響家庭醫(yī)生式服務(wù)發(fā)展的因素，從而為家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣方法，在北京市2個城區(qū)(西城區(qū)、豐臺區(qū))選取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中在西城區(qū)選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在豐臺區(qū)選取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別選取4例簽約居民，總共12例簽約居民為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)2年及以上；年齡60歲及以上；語言表達(dá)清晰。研究樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用個人深度訪談方法，于2016年4—5月對12例簽約居民進行訪談，訪談依據(jù)訪談提綱進行。訪談提綱的主要內(nèi)容包括：簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識；對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容的利用、評價以及需求；家庭醫(yī)生式服務(wù)存在的問題。訪談開始前先向簽約居民說明本研究的目的及意義，經(jīng)同意后課題組成員記錄，并在征得同意的前提下，將訪談過程錄音。每次訪談時間為30 min左右。

1.3 質(zhì)量控制方法 在訪談?wù)介_始前，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對訪談提綱進行修改，參與訪談的主持人在訪談前進行統(tǒng)一的培訓(xùn)；在訪談過程中，訪談?wù)卟粚κ茉L者的觀點進行引導(dǎo)或評判，以免影響受訪者參與的積極性；在訪談結(jié)束后，及時對訪談資料進行整理，以便發(fā)現(xiàn)問題并改正，保證資料的完整性與準(zhǔn)確性。

1.4 資料分析方法 反復(fù)聽取錄音材料，將其轉(zhuǎn)化為文字信息，整理成訪談記錄，并對資料中有意義的內(nèi)容進行提取，最后進行編碼歸類、精簡，提煉出訪談主題。

2 結(jié)果

2.1 簽約居民的基本情況 12例簽約居民中，男3例，女9例；年齡62～76歲，平均年齡(67±4)歲；文化程度為小學(xué)1例，初中2例，高中9例；其中6例患有高血壓，2例患有糖尿病，4例同時患有高血壓、糖尿病。

2.2 簽約居民所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施家庭醫(yī)生式服務(wù)的情況 12例簽約居民均知道自己簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)，其中有6例是通過家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊到社區(qū)宣傳的途徑簽約，6例是在就診時簽約的家庭醫(yī)生式服務(wù)。12例簽約居民均表示自己的全科醫(yī)生對自己進行過慢性病管理，自己參加過健康講座。選取的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實行了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，12例簽約居民都知道通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以進行轉(zhuǎn)診服務(wù)，但僅有1例利用過此項服務(wù)。有2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行了預(yù)約就診服務(wù)，8例簽約居民中有5例利用過此項服務(wù)。

2.3 訪談結(jié)果分析 通過對訪談資料進行分析，共提煉出5個主題：(1)大多數(shù)簽約居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)的有效宣傳途徑為開展健康講座；(2)大部分簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識水平提高；(3)簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展逐漸認(rèn)可；(4)部分家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容落實不到位；(5)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類不全。

2.3.1 主題一：大多數(shù)簽約居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)的有效宣傳途徑為開展健康講座 12例簽約居民中，有6例認(rèn)為通過開展健康講座，可以讓他們更加了解家庭醫(yī)生式服務(wù)；4例認(rèn)為通過發(fā)放宣傳手冊，可以讓他們了解家庭醫(yī)生式服務(wù)；2例認(rèn)為電視、媒體宣傳也是有效的宣傳途徑。

簽約居民E：“像我們老年人，歲數(shù)大容易忘，經(jīng)常舉行健康講座宣傳一下，慢慢地就記住了。”

簽約居民F：“我覺得通過發(fā)放宣傳手冊進行宣傳就挺好的。”

2.3.2 主題二：大部分簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識水平提高 北京市開展家庭醫(yī)生式服務(wù)已有6年余，通過媒體、電視廣播、網(wǎng)絡(luò)、發(fā)放宣傳手冊等途徑，使得簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵有了一定程度的了解，而不再是認(rèn)為簽了約，醫(yī)務(wù)人員就該提供上門服務(wù)，隨叫隨到[3]。12例簽約居民中，有11例知道簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)后，全科醫(yī)生團隊可以為他們提供慢性病管理、開展健康講座、進行用藥指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診等。

簽約居民E：“有1名固定的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)我和我老伴，有什么情況能及時跟自己的全科醫(yī)生溝通，不明白的及時問，全科醫(yī)生會及時解答。我的簽約醫(yī)生也加了我的微信，她有時候會通過微信問一下我的身體情況?！?/p>

簽約居民H：“老年人健康問題比較多，認(rèn)識我的簽約醫(yī)生后，我有什么問題可以隨時找她。我血壓高，一直沒找到原因，有了簽約醫(yī)生以后，我能夠及時與她溝通，她會用她的醫(yī)療知識給我分析應(yīng)該怎么做。還有我去大醫(yī)院就診的時候，她可以幫我掛號?！?/p>

2.3.3 主題三：簽約居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展逐漸認(rèn)可 12例簽約居民均表示開展慢性病管理、健康講座以及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)很有意義，且在患病時會首先選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。

簽約居民A：“我的簽約醫(yī)生幫我做過慢性病管理，他們有1個慢性病管理的表格，給我們登記并且逐項填寫，醫(yī)生問診特別仔細(xì)。我也很喜歡他們幫我做慢性病管理，因為有時病情出現(xiàn)變化，不知道藥物怎么使用、調(diào)整，他們解釋一下就明白了?！?/p>

簽約居民C：“我參加過健康講座，講的主要是糖尿病的危害及預(yù)防。我挺喜歡參加講座，通過參加講座可以多學(xué)點知識，可以更好地了解和管理自己的疾病?！?/p>

簽約居民G：“我的簽約醫(yī)生幫我約過友誼醫(yī)院、建工醫(yī)院。我很喜歡這種轉(zhuǎn)診方式，因為有些化驗項目、設(shè)備等社區(qū)沒有，有了這個社區(qū)轉(zhuǎn)診，不用自己早起排隊。”

簽約居民F：“我都是先到社區(qū)看病，因為社區(qū)醫(yī)生對我的病情比較了解，而且有時候會提醒我天氣變化時要注意什么?！?/p>

2.3.4 主題四：部分家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容落實不到位 北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容包括“健康狀況早了解、健康信息早知道、分類服務(wù)我主動、貼心服務(wù)我上門、慢病用藥可優(yōu)惠”，但是目前家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容中的上門服務(wù)落實不到位。12例簽約居民中有6例表示在自己小區(qū)生活的其他人，尤其是行動不便的80歲以上的老年人，更加需要社區(qū)醫(yī)生提供上門服務(wù)；有1例表示自己所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有病床。

簽約居民J：“需要上門服務(wù)，但他們現(xiàn)在可能做不到，因為我老伴患有腦梗死，走路不方便。”

簽約居民A：“我自己不需要上門服務(wù)，但我們小區(qū)里有需要的，尤其是那些走路不方便、兒女也不在家的80歲以上的老年人，需要醫(yī)生給上門輸液?！?/p>

簽約居民B：“目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有病房，對于臨終且僅需要維持治療的患者，大醫(yī)院不接受，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又沒有病房，感覺很不方便?！?/p>

2.3.5 主題五：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類不全 雖然目前國家大力放開社區(qū)用藥目錄，盡量滿足社區(qū)患者的用藥需求，但是社區(qū)用藥種類仍然不全[4]，影響了居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度。12例簽約居民均反映社區(qū)藥品種類不全，例如諾和龍、格華止等。

簽約居民C：“我每次都是在社區(qū)拿藥，有的藥有，有的藥沒有，比如說片裝的甲鈷胺社區(qū)就沒有，還得去大醫(yī)院拿藥。”

簽約居民H：“我現(xiàn)在1個月拿1次治療高血壓的藥，幾乎都能拿到，但是像諾和龍就沒有，還得去友誼醫(yī)院或建工醫(yī)院拿，特別麻煩?！?/p>

3 討論

3.1 繼續(xù)加大對家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳力度 參與訪談的絕大部分簽約居民雖然對家庭醫(yī)生式服務(wù)有一定程度的了解，可以簡單說明家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵，但是仍有居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)就是上門服務(wù)。因此應(yīng)繼續(xù)加強對家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳力度，通過健康講座、發(fā)放宣傳手冊以及電視廣播等途徑對居民進行正確的引導(dǎo)[5]，告知他們簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)后可以享受慢性病管理、健康講座、預(yù)約優(yōu)先就診、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，重點突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點，從而吸引更多的居民簽約。應(yīng)強調(diào)家庭醫(yī)生式服務(wù)主要以居民健康管理為主要內(nèi)容，同時由于目前上門服務(wù)缺乏相應(yīng)的法律保障，在進行宣傳時不應(yīng)過分強調(diào)。

3.2 明確家庭醫(yī)生式服務(wù)的核心內(nèi)容 本次訪談中發(fā)現(xiàn)，簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要人群為患有高血壓、糖尿病等的慢性病患者，這說明做好社區(qū)居民的慢性病管理與防治工作成為家庭醫(yī)生式服務(wù)的重點內(nèi)容。因此，應(yīng)加大對全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提高全科醫(yī)生的慢性病管理能力。通過對慢性病患者的長期規(guī)范管理，形成慢性病患者與家庭醫(yī)生的伙伴關(guān)系，建立更有效的聯(lián)系[6]，使家庭醫(yī)生真正成為居民的“健康守門人”。

3.3 完善家庭醫(yī)生式服務(wù)相關(guān)政策與措施 近年來，國務(wù)院辦公廳相繼出臺了一系列政策來推進家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展，但是相關(guān)的配套政策仍不完善，家庭醫(yī)生式服務(wù)實施過程中出現(xiàn)的問題仍缺乏相應(yīng)的政策支持[7]，尤其是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類不全這一問題上，與對北京市城區(qū)全科醫(yī)生的訪談結(jié)果是一致的[8]。2016年，《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)明確指出“對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量，減少患者往返開藥的頻次。對于下轉(zhuǎn)患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物”。北京市制定的《北京市分級診療制度建設(shè)2016—2017年度重點任務(wù)》，對社區(qū)用藥報銷品種以及社區(qū)居民用藥處方都做了明確的指示。因此下一步的主要任務(wù)是將這一政策真正落實到基層，讓社區(qū)居民真正感受到簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)后的好處，從而吸引更多的居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)。另外，《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》也明確指出“家庭醫(yī)生團隊將主動完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)”，但是深受居民歡迎的上門服務(wù)落實不到位，究其原因是上門診療服務(wù)沒有明確的規(guī)范可依，主管部門的指導(dǎo)性文件也相對滯后，醫(yī)務(wù)人員的安全問題缺乏相應(yīng)的法律保障，因此制約了上門服務(wù)工作的開展[9]。對此，需要有關(guān)部門對滯后的文件進行修改，如醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)生上門服務(wù)的安全問題如何保證、上門服務(wù)醫(yī)療事故如何定性、醫(yī)療糾紛等。有了法律的保證，消除了醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)憂，讓上門服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員做到有法可依，從而促進家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的開展[9]。

作者貢獻：張丹丹負(fù)責(zé)訪談社區(qū)簽約居民、在訪談時進行記錄和錄音并撰寫本文；劉英杰負(fù)責(zé)在訪談時進行記錄和錄音；杜娟負(fù)責(zé)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生幫助預(yù)約受訪者、訪談社區(qū)簽約居民并修改本文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Family Doctor Service Evaluation by Beijing Urban Contract-signing Residents:A Qualitative Study

ZHANGDan-dan,LIUYing-jie，DUJuan*

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069，China

*Correspondingauthor:DUJuan,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:cuckoo@ccmu.edu.cn

Objective In order to provide suggestions to promote the sustainable development of family doctor service system,related individual interviews were conducted in some Beijing urban contract-resigning residents,which is helpful for us to know the correlation factors of family doctor service.Methods By convenience sampling,we selected three community health service centers(CHSCs) from two urban districts of Beijing(Xicheng and Fengtai Districts),and from each of the CHSCs,four contract-resigning residents were chosen,and the participants recruited were a total of 12 contract-resigning residents.From April to May 2016,intensive individual interviews were conducted in the participants,which included the level of understanding of family doctor service,application,evaluation and demand of family doctor service,and problems existing in the carrying out of family doctor service.The interview data were sorted out,so as to sum up the main points.Results The interview data mainly covered five main points:(1) in terms of the effective way for publicizing family doctor service,health seminars were put forward by most of the participants;(2) with regard to the level of understanding of family doctor service,it was thought to have been improved by most of the participants;(3) in the aspect of development of family doctor service,it was considered to be acceptable gradually;(4) in the respect of implementation of family doctor service,partial services included in the contract were thought to be unimplemented;(5) as regards the medicines supplied by the CHSCs,comprehensive range of medicines were thought to be unavailable.Conclusion The interview showed that Beijing urban contract-resigning residents have gained some insights into family doctor service.Therefore,in order to promote the development of family doctor service system,we should energetically publicize it,and identify its core services,and continually perfect the relevant policies and measures.

Family doctor service;Community health centers;Contract-signing residents;Qualitative research;Beijing

北京哲學(xué)社科項目(13ZHB005)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.006

2016-09-20；

2017-03-20)

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院

*通信作者：杜娟，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：cuckoo@ccmu.edu.cn