郭金華

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州 450008)

【臨證驗(yàn)案】

中醫(yī)辨證治療重癥嘔吐經(jīng)驗(yàn)?

郭金華

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州 450008)

目的：嘔吐是臨床各科常見的消化道癥狀，西醫(yī)常規(guī)治療雖可暫時(shí)緩解其臨床癥狀但易反復(fù)，且對(duì)重癥嘔吐往往效果不甚理想。筆者旨在運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)探求治療重癥嘔吐的有效方藥，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量。方法：在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和歷代先賢臨證經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實(shí)踐運(yùn)用中醫(yī)八綱辯證，采用審證用藥的方法治療重癥嘔吐。結(jié)論：中醫(yī)辨證治療重癥嘔吐可有效緩解患者的嘔吐癥狀，減輕伴隨癥狀，臨床效果滿意。

辨證論治；重癥嘔吐；臨床體會(huì)

嘔吐是由于各種原因?qū)е挛甘Ш徒?、氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證[1]。一般有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，臨床上嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，故并稱嘔吐。嘔吐是臨床各科常見的消化道癥狀之一，一般運(yùn)用止吐藥、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥等，癥狀可控制或減輕，但對(duì)于重癥嘔吐療效不佳，不僅給患者帶來巨大痛苦，重者可導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂并直接危及生命。筆者在研讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)辨證治療重癥嘔吐效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

劉河間云：“嘔者，火氣炎上……有痰膈中焦食不得下者，有氣逆者，有寒氣郁于胃口者……然胃中有火與痰而嘔吐者。[2]”《三因極一病證方論·嘔吐敘論》：“嘔吐雖本于胃，然所因亦多端，故有飲食寒熱氣血之不同，皆使人嘔吐。”《諸病源候論》云：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆而嘔”，說明嘔吐的原因雖多，但終其根本為胃氣上逆所致?！稘?jì)生方·嘔吐》云：“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患?！逼⑽肝痪又袑m，胃主受納，腐熟水谷，以降為順，脾主運(yùn)化，以升為和，若感受寒濕之邪、飲食失調(diào)、情志不暢、久病臟腑虛弱、術(shù)后等均可引起脾胃升降失常、胃失和降、氣逆于上而導(dǎo)致嘔吐。其病位雖在胃，但與肝脾關(guān)系密切。

2 辨證論治

2.1 胃陽(yáng)虛

主癥：嘔吐清水涎液，不思飲食，畏寒，胃脘部怕涼，身倦神疲，頭暈心慌，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱，治宜溫胃化飲、降逆止嘔。方藥干姜人參半夏湯加減：干姜15～30 g，黨參15～30 g，清半夏15～30 g。本證在久病、術(shù)后、化療后及體質(zhì)虛弱患者中多見。

對(duì)于胃陽(yáng)虛所致嘔吐，先人早有論述。如張仲景云：“干嘔吐涎沫，上焦有寒也。[3]”《素問·至真要大論》曰：“久病而吐者，胃氣虛不納谷也?！薄稖夭l辨》亦云：“胃陽(yáng)不傷不吐。”治療上張景岳提出：“胃本屬土，非火不生，非暖不化……虛嘔之治，但當(dāng)以溫胃補(bǔ)脾為主。[4]”干姜人參半夏丸本為妊娠中虛、內(nèi)有寒飲而設(shè)?！督饏T要略》“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之?！狈街懈山獪匚干⒑?，大劑量半夏可化飲止嘔、降逆以平胃反；黨參益氣補(bǔ)中，人參與干姜配伍，最適宜于陽(yáng)氣虛弱之人[5]。胃陽(yáng)虧虛、寒氣內(nèi)生、寒主收引，故常伴有胃脘部隱痛；陽(yáng)氣虧虛、運(yùn)血無力、血行遲緩則生瘀血；脾與胃相表里，胃陽(yáng)虛常伴有脾陽(yáng)虛、脾運(yùn)不及而常伴飲食積滯。筆者在臨床上，兼胃痛者常加桂枝以溫陽(yáng)通絡(luò)散寒，白芍、甘草合芍藥甘草湯之意緩急止痛；兼血瘀者加紅花以活血但量亦小，以恐耗血；兼食積者加雞內(nèi)金、炒麥芽、山楂等消食化積。

案1：患者趙某，男，64歲，2012月10月15日初診?；颊哂?012年1月因胃脘部不適行胃鏡提示“胃癌”，隨后在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行“食管、胃癌部分切除術(shù)”，術(shù)后情況良好，家屬代訴“剛出院在家時(shí)能吃能喝”。2012年7月突然出現(xiàn)進(jìn)食量明顯減少，進(jìn)食后惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療2月余(具體用藥不詳)，癥狀無改善并呈進(jìn)行性加重。就診時(shí)神志清，精神極差，輪椅推入病房，形體極度消瘦，蒙頭蓋被默默不欲言語，納呆，4 d幾乎未進(jìn)食，進(jìn)食水即吐(胃內(nèi)容物及涎液)，左側(cè)胸部時(shí)有疼痛，乏力，雙足浮腫，睡眠差，大便4 d未行，小便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈大。入院后給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素針等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，嘔吐時(shí)給予胃復(fù)安針肌注無效。中醫(yī)辨證屬胃陽(yáng)虛證，給予干姜人參半夏湯合旋覆代赭湯加減：太子參20 g,干姜10 g,半夏30 g,旋覆花10 g, 生赭石30 g,杷葉30 g,炒萊菔子15 g, 桂枝10 g,甘草6 g,生姜10 g, 大棗10 g，1付水煎服。由于患者入水即吐，故囑咐患者家屬用吸管少量頻飲。10月16日患者嘔吐癥狀稍有減輕，效不更方，守原方生姜加至30 g，繼服2付。 10月18日患者嘔吐明顯減輕，精神較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有惡心，進(jìn)食量仍較少，大便未行，守上方加肉蓯蓉30 g溫陽(yáng)通便，4付水煎400 ml早晚分服；10月22日患者納食明顯增加，大便雖下但仍干燥，腹稍脹，小便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中草藥治療守前方加枳實(shí)10 g、厚樸10 g以行氣通腑，6付患者精神大好，惡心嘔吐緩解，飲食量基本恢復(fù)正常，大便正常，繼服10付以鞏固療效。1年后患者因飲食不慎嘔吐癥狀再發(fā)，給予干姜人參半夏湯原方服用3付，嘔吐緩解。

按：患者久病術(shù)后氣血本虧，若飲食不節(jié)則脾運(yùn)不及，納而不化，濕濁內(nèi)生，上逆于胃，胃失和降，而發(fā)惡心嘔吐，久而失治更傷胃氣，中寒內(nèi)生，上而為飲?；颊邍I吐清水涎液，且蒙頭蓋被，默不作聲，均提示內(nèi)有寒飲。因患者嘔吐較甚，故給予干姜人參半夏湯合旋覆代赭湯以溫胃化飲、降逆止嘔。旋覆代赭湯出自《傷寒論》：“傷寒發(fā)汗, 若吐若下, 解后, 心下痞硬, 噫氣不除者?！敝饕糜跉馓搾短瞪夏嬲?，方中旋覆花行水下氣，代赭石質(zhì)重降逆，杷葉和胃止嘔，桂枝溫陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆，生姜乃“嘔家圣藥”，方中用劑量較大，目的在于辛散溫通、和中降逆。半夏經(jīng)炮制后對(duì)去水嗎啡、 洋地黃、 硫酸銅引起的嘔吐都有一定的鎮(zhèn)吐作用，半夏與旋覆花配伍可增強(qiáng)和胃止嘔之效[6]?！侗静萁?jīng)解》：人參“同半夏、生姜,治食入即吐”[7]?；颊唢嬍车脧?fù)，正氣乃固，但腑氣仍不得通，此時(shí)方可加枳實(shí)、厚樸以行氣通腑。

2.2 胃陰虧虛

主癥：嘔吐頻頻但量不多，饑而不欲食，口干欲飲，煩躁心慌，睡眠差，大便干，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈細(xì)弱，治宜養(yǎng)陰和胃、降逆止嘔。方用益胃湯加減：北沙參20 g, 麥冬10 g, 生地20 g。本證多見于久病體虛、陰陽(yáng)不足，或外感熱病纏綿不愈，發(fā)汗瀉下太過，傷津耗液，或肝郁日久化熱傷陰。此階段患者往往病勢(shì)較重，胃陰虛可及脾、肝、腎、肺等臟器病變[8]。

陽(yáng)明胃土為“水谷氣血之?！保矟?rùn)而惡燥，胃陰不足，臟腑失于濡潤(rùn)則氣降不利，上逆而為嘔為吐。若胃陰得復(fù)、臟腑得養(yǎng)、清陽(yáng)得升、濁陰自降則嘔吐自止，故治宜甘涼化陰之劑。國(guó)醫(yī)大師何任指出：“所謂化陰即生寒也，寒生則陰足。[9]”但脾與胃相表里，胃陰虛必牽及脾虛，而脾喜燥而惡濕，故用藥慎用太過滋膩之品，而宜甘涼濡潤(rùn)。在臨證中，陰虛、氣行不利多易伴肺、肝郁滯；陰虛氣滯、血行澀滯不暢而易致血瘀；“陰虛者，陽(yáng)湊之”，陰虛日久，陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)擾而易伴躁擾不寧。治療上，對(duì)兼有肺、肝郁滯，治宜加佛手、郁金、柴胡、桔梗、蘇梗等以行氣，在養(yǎng)胃陰的基礎(chǔ)上酌加理氣而不溫燥的藥物，對(duì)于脾胃陰虛癥的治療收效顯著[10]。兼血瘀者加用丹參以行氣活血，兼食積者加山楂、麥芽、神曲等健胃消食，兼熱盛者宜加竹茹、知母等清熱養(yǎng)陰。

案2：李某，女，56歲，2015年5月10日初診：患者平素體質(zhì)虛弱，進(jìn)食量少，1周前摔傷后導(dǎo)致骨盆骨折，平臥不能動(dòng)，隨之出現(xiàn)腹脹、水谷不入、進(jìn)食即吐、吐如噴射狀。時(shí)有胡言亂語，睡眠差，大便干結(jié)如羊糞，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)。初診考慮患者雖為體虛病人，但目前以邪氣內(nèi)聚為標(biāo)，給予大柴胡湯加減以行氣止痛：柴胡10 g, 黃芩10 g, 半夏15 g,大黃15 g, 枳實(shí)15 g, 白芍20 g, 厚樸15 g, 香附10 g, 黃連10 g, 檳榔10 g, 杏仁10 g，5付每日1付，水煎口服200 ml/次，每日2次，兼灌腸300 ml/次，每日1次。灌腸后可排出羊糞樣大便。2015年5月13日患者腹脹稍減輕，但進(jìn)食后仍吐，間斷胡言亂語，饑而不能食，口干，進(jìn)水偏多亦吐，睡眠差，排便困難，舌質(zhì)紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。行胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)辨證屬胃陰不足、虛火內(nèi)擾，方用益胃湯合玉女煎加減：北沙參20 g, 麥冬10 g, 生地20 g, 太子參10 g, 知母10 g, 清半夏10 g, 懷牛膝20 g,石膏30 g, 石斛10 g, 火麻仁30 g, 竹葉10 g, 甘草6 g，5付每日1付，水煎400 ml早晚分服。2015年5月19日：患者嘔吐明顯減輕，進(jìn)食量稍有增加，大便通但仍偏干，悶悶不樂，時(shí)欲哭，睡眠差，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。守13日方去知母、石膏、牛膝，加柏子仁20 g、制鱉甲20 g、佛手10 g，6付水煎服。2015年5月25日，患者飲食量明顯增加，但進(jìn)食后胃脘部時(shí)有痞滿不適，腹脹，守上方加炒萊菔子10 g，7付水煎服，以鞏固療效。1周后隨訪患者飲食、情志恢復(fù)正常。

按：患者為老年女性，平素脾胃虛弱，突然摔傷，受到驚嚇，氣機(jī)紊亂，清陽(yáng)不升，濁陰不降，陰陽(yáng)反作，氣逆不從，故食入即吐。吐瀉太過，傷津耗液，胃陰不足，津液不足，下不能滋潤(rùn)腸道，則大便秘結(jié)；陰不制陽(yáng)，浮陽(yáng)外越，神不守舍，故胡言亂語，治宜滋陰益胃、兼以清熱。玉女煎出自《景岳全書》，可滋陰降火，但過用寒涼則宜傷陽(yáng)而助濕，故中病即止。陰虛日久，氣行不暢，故患者悶悶不樂，加用佛手可疏肝行氣。《本草再新》論佛手“治氣舒肝，和胃化痰，破積，治噎膈反胃”。

2.3 痰熱內(nèi)阻

主癥：嘔吐食物或痰涎，吐勢(shì)劇烈，胃脘痞塞不適，惡心，納呆，口干口苦不欲飲，頭暈煩躁，睡眠差，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦，治宜清熱化痰、降逆止嘔。方用溫膽湯加減：膽南星10 g, 茯苓30 g, 枳實(shí)10 g, 竹茹10 g, 陳皮15 g, 清半夏10 g, 甘草6 g, 生姜、大棗為引。此證型實(shí)證為多，尤其抑郁焦慮患者中多見。

古人云：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，嘔酸善饑”。國(guó)醫(yī)大師李振華亦指出：“治脾胃必須緊密聯(lián)系肝”，肝與膽相表里，從屬少陽(yáng)經(jīng)，五行屬木，肝主疏泄，膽為清凈之腑主生發(fā)。若長(zhǎng)期情志不暢，肝失疏泄，膽不得生發(fā)，木郁土壅，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久而蘊(yùn)濕化痰，積而為熱，痰熱內(nèi)阻中焦，胃失和降，發(fā)為嘔吐。痰熱上擾頭目，頭暈?zāi)垦！?nèi)擾心神，可見心慌煩躁，治當(dāng)清膽和胃、降逆止嘔。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治“心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四腫浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹甘而微寒，清熱化痰止嘔；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；茯苓健脾滲濕；枳實(shí)降氣通滯；生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜可和胃止嘔。姜永斌指出：“生姜具有祛痰下氣之功，溫膽湯每多用姜、少棗之配, 更能益脾胃、行津液而奏除痰降濁之功。[11]”全方配伍共奏清膽和胃、降逆止嘔之功。胃脘脹滿明顯、大便黏膩加蒼術(shù)、杏仁、厚樸；納呆加蔻仁，脅痛加元胡、川楝子。賀娟等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，溫膽湯具有抗抑郁功效[12]?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)亦證明，溫膽湯通過抗抑郁、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)胃腸平滑肌而起到對(duì)抗嘔吐的作用[13]。徐穎扉通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，溫膽湯對(duì)化療所致的惡心嘔吐等消化道反應(yīng)有較好療效[14]。

案3：患者單某，男，56歲，2016年5月10日初診：患者平素脾氣暴躁，10 d前外出受涼后感冒，自服抗感冒藥物(具體不詳)癥狀緩解，但覺頭蒙不適，3 d前因口干進(jìn)食雪糕后出現(xiàn)納呆，胃脘脹滿，進(jìn)食后嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予嗎丁啉、胃復(fù)安等治療，癥狀無改善，就診時(shí)動(dòng)則嘔吐(胃內(nèi)容物質(zhì)稠而黏)，頭暈?zāi)棵洠挥犙?，煩躁，胃脘痞滿，惡心納差，無食欲，口干口苦不欲飲，腹脹，睡眠差，夢(mèng)多，大便干，3 d未行，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦。既往有慢性胃炎、頸椎病病史。中醫(yī)辨證屬痰熱內(nèi)阻，給予溫膽湯加減：膽南星10 g, 茯苓30 g, 枳實(shí)10 g, 竹茹10 g, 陳皮15 g, 清半夏10 g, 佩蘭10 g,厚樸10 g, 旋覆花10 g, 代赭石30 g, 甘草6 g, 生姜30 g, 大棗10 g，3劑水煎服，每日1次。2016年5月13日二診：嘔吐減輕，但仍胃脘痞滿，不思飲食，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦。守上方生姜減為10 g，加生薏苡仁30 g、白蔻仁10 g，4劑水煎服，每日1次。2016年5月17日三診：患者飲食基本恢復(fù)正常，但頭目昏沉，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦。守上方加藿香10 g、干姜6 g、黃連6 g，5劑，癥狀緩解。

按：患者平素肝氣郁滯，膽汁疏泄失常，感受寒濕之邪困阻脾胃，脾胃運(yùn)化不及，膽氣犯胃久則痰熱內(nèi)生，胃失和降，發(fā)為嘔吐。由于患者吐勢(shì)劇烈，加用旋覆花、代赭石以加強(qiáng)和胃降逆之效?！坝未俗C非重用赭石不能奏效也，蓋赭石對(duì)于此證既能引胃氣下行，更能引胃氣直達(dá)腸中以通大便[15]”；白蔻仁芳香化濕且可行氣寬中；生薏苡仁健脾滲濕，通過健脾而達(dá)到和胃之功；藿香可芳香化濕解表，痰濕之邪非溫不化，故加少量干姜以溫化痰濕，但又恐助陽(yáng)生熱，故加等量黃連以制之。

4 體會(huì)

嘔吐是通過胃、食管、口腔、膈肌、腹肌等部位的協(xié)同作用，使胃內(nèi)容物經(jīng)胃、食管由口腔排出體外的一種病理生理反射過程表現(xiàn)[16]，其對(duì)人體的主要危害為代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏、胃食管黏膜損害等。西醫(yī)治療主要是對(duì)癥用藥，如H1受體阻滯劑、抗膽堿類藥物、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥吩噻嗪類藥物等。而近年來有不少學(xué)者探討采用傳統(tǒng)中醫(yī)的方法來治療嘔吐，如穴位貼敷、穴位注射、針刺治療、耳穴壓籽、艾灸、穴位埋線等均取得了一定療效[17]。么楊等通過穴位敷貼聯(lián)合甲氧氯普胺治療化療所致惡心嘔吐，效果明顯且優(yōu)于常規(guī)西藥治療組[18]，這些治療方法對(duì)輕中度嘔吐一般能迅速控制，但對(duì)于重癥嘔吐效果欠佳。運(yùn)用中草藥采用辨證論治的方法治療重癥嘔吐有一定的優(yōu)勢(shì)，但在臨證中應(yīng)結(jié)合脾胃的功能特點(diǎn)及各臟腑的相互關(guān)系謹(jǐn)慎選方用藥，謹(jǐn)守先賢張景岳旨意：“嘔吐一證，最當(dāng)分辨虛實(shí)。實(shí)者有邪去其邪則愈；虛者無邪全由胃氣之虛也，補(bǔ)其虛則嘔吐止?！?/p>

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Analysis of Treatment of Severe Vomiting in Chinese Medicine

GUO Jin-hua
(Departmentofliverandgallbladder,theThirdAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China)

Objective: Vomiting is clinical common gastrointestinal symptoms, although conventional western medicine can relieve a symptom, but the recurrent and severe vomiting effect is poor. The author aims at the application of traditional Chinese medicine, to explore the effective method for the treatment of severe vomiting, and improve the quality of life of patients. Methods: In the basic theory of TCM and the clinical experience of ancient ages, under the guidance of clinical practice, the use of traditional Chinese medicine syndrome differentration method of Bagang, the trial medication for the treatment of severe vomiting. Conclusion: TCM treatment of severe vomiting not only can relieve the patient′s symptoms of vomiting, and reduce symptoms, improve the quality of life of patients, saving medical resources, satisfactory clinical effect.

Syndrome differentiation; Severe vomiting; Clinical experience

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

郭金華(1981-)，女，河南襄縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治肝膽脾胃系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

R256.31

A

1006-3250(2017)04-0570-04

2016-10-19