靳麗穎，田 平，岳麗娜，黃愛萍

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

【編者按】 習近平總書記在“全國衛(wèi)生和健康大會”中強調(diào)，分級診療制度建設(shè)是今后醫(yī)改中最重要的工作；“十三五”規(guī)劃也將其置于5項重點醫(yī)改任務之首。建立分級診療制度可以扭轉(zhuǎn)當前醫(yī)療資源配置不合理、不均衡的問題，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。在制度建立的過程中，及時對其發(fā)展進程、實施狀況及居民的知信行情況進行分析十分必要。本期的專題研究結(jié)合各地區(qū)分級診療政策和實施方案對我國的分級診療進程加以分析，并重點介紹了甘肅省、北京市、山東省的開展現(xiàn)況，可以為我國各地區(qū)因地制宜地調(diào)整分級診療實施措施、持續(xù)推進分級診療制度建設(shè)提供參考！

我國分級診療的發(fā)展進程分析

靳麗穎1，田 平2，岳麗娜2，黃愛萍3*

2009年3月《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，指出要切實緩解“看病難、看病貴”問題，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系。分級診療是我國新醫(yī)改工作中的重要舉措之一，根據(jù)新醫(yī)改的總體部署，各地均開始著手開展分級診療工作，目前已取得階段性成效。本文結(jié)合相關(guān)政策和參考文獻，闡述了我國分級診療的發(fā)展進程，認為目前我國推進分級診療工作仍存在醫(yī)保支付模式等缺乏協(xié)同合作、醫(yī)療經(jīng)濟利益模式較難打破、居民對分級診療認可度低等問題，并提出要改革醫(yī)保支付模式、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量、鼓勵建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、推廣家庭醫(yī)生服務模式的發(fā)展建議。

分級診療；社區(qū)衛(wèi)生服務

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療。1957年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務模式”，在該模式中，三級醫(yī)院主要承擔部分危重病和一般疑難復雜疾病的診療，二級醫(yī)院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見病的診療，基層醫(yī)療機構(gòu)主要承擔常見病診療、慢性病管理及康復治療等[1]。經(jīng)各國多年的推廣與實踐，該模式被證實可以“有效緩解享受醫(yī)療資源過于集中、引導大眾有序就醫(yī)”，其開展效果得到了充分肯定。2009年我國新醫(yī)改啟動后，分級診療作為重點工作被逐步推進，各地區(qū)均針對自身實際情況陸續(xù)發(fā)布了分級診療實施方案，現(xiàn)已取得初步成效。本文通過列舉我國各地區(qū)的分級診療政策和實施措施，總結(jié)分析政策落實滯后的原因并提出更加符合國情的改進建議，從而為我國各地區(qū)分級診療的持續(xù)推進提供參考。

1 我國分級診療的發(fā)展歷程

自新中國成立以來，我國在城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村分別建立了三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡布局。在城鎮(zhèn)以勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療實行“分級就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度”，在農(nóng)村以赤腳醫(yī)生為鄉(xiāng)村醫(yī)生的主力軍，總體上保證了“守門人”制度的有效性[2]。1978年我國進入“改革開放”時期，計劃經(jīng)濟時期形成的分級醫(yī)療衛(wèi)生服務模式被逐步打破。醫(yī)療發(fā)展被推向市場化，大醫(yī)院的規(guī)模效應優(yōu)勢對初級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生一定排擠，二者市場占有率的差距逐漸擴大。1997年發(fā)布的《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了“以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務，體現(xiàn)社會公平、逐步滿足人民群眾多樣化的需求”[3]。1998年我國相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，但這些醫(yī)療保障制度均未約束醫(yī)療市場化的發(fā)展方向，使得公眾選擇醫(yī)療服務更加自由化，分級診療的格局被徹底打破，進一步加劇了“看病難、看病貴”問題。

2009年3月《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)出臺，明確提出要切實緩解“看病難、看病貴”問題，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系[4]。分級診療開始在我國被逐步推廣，以此逐步引導居民轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機構(gòu)就診，形成“小病看社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院”的有序就醫(yī)意識。2014年3月李克強總理在國務院常務會議上部署了2014年醫(yī)改的5項重點工作，提到要繼續(xù)深入推進醫(yī)改，就是要合理把控公立大醫(yī)院規(guī)模，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，完善分級診療與雙向診療，為患者就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。根據(jù)新醫(yī)改的總體部署，各地方政府均開始著手制定針對本地實際情況的、系統(tǒng)的分級診療工作方案與實施細則，并積極開展試點工作。

1.1 浙江省 浙江省于2014年發(fā)布《浙江省分級診療服務規(guī)范(試行)》，指出了向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的標準、流程及具體工作要求，以建立“首診在社區(qū)(基層)、小病進社區(qū)(基層)”的試點就診模式，建立各級醫(yī)療機構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，控制縣外轉(zhuǎn)診比例[5]。浙江省上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診人次數(shù)從2012年的3.27萬增長至2015年的7.80萬，增長率為138.53%，轉(zhuǎn)診率從0.02%增長至0.03%；基層醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診人次數(shù)從2012年的12.67萬增長至2015年的28.93萬，增長率為128.33%，轉(zhuǎn)診率從0.06%增長至0.12%[6]。2016年浙江省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》(浙政辦發(fā)〔2016〕63號),提出的工作目標為：2016年分級診療工作在全省范圍內(nèi)全面實施；2017年分級診療政策體系逐步完善，預約轉(zhuǎn)診占城市公立醫(yī)院門診就診比率達到30%以上，基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占總診療人次比率達到65%，縣域內(nèi)就診率較2015年提升5個百分點，逐步形成科學合理的就醫(yī)秩序。

1.2 甘肅省 2014年甘肅省印發(fā)《關(guān)于印發(fā)甘肅省分級診療工作實施方案的通知》(甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕502號)，初步確定了分級診療病種及各病種的定額標準，明確了分級診療補償原則。借助遠程會診網(wǎng)絡，在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)了基層醫(yī)院與省級醫(yī)院的“直通”，促使醫(yī)療資源下沉到基層[7]。自2015年起全面推行分級診療制度，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導患者在本地就醫(yī)，最終形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新格局。到2020年，力爭實現(xiàn)90%的住院患者縣內(nèi)就醫(yī)目標。

1.3 青海省 自2013-10-01起，青海省在全省范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度，成為我國第一個全面推行分級診療的省份。2014年青海省印發(fā)《關(guān)于進一步完善分級診療制度的若干意見》(青政辦〔2014〕20號)，針對分級診療中存在的轉(zhuǎn)診手續(xù)繁雜、細化配套措施不完善、宣傳力度不夠等問題，進一步簡化了患者的轉(zhuǎn)診手續(xù)，規(guī)范了異地居住等參保群眾的轉(zhuǎn)診程序，健全完善了轉(zhuǎn)診率、檢查結(jié)果互認、分級診療就診范圍等相關(guān)政策，并指出要加快建立全科醫(yī)生和居民契約服務。為了切實落實雙向轉(zhuǎn)診，2015年青海省對高血壓、糖尿病、結(jié)核等9種疾病制定雙向轉(zhuǎn)診指征，在全省范圍內(nèi)進行試點[8]。2016年青海省進一步印發(fā)《青海省優(yōu)化完善分級診療制度工作安排》，要求在已有工作基礎(chǔ)上，進一步扎實推進醫(yī)聯(lián)體實質(zhì)性運行工作，建立系統(tǒng)完善的分級診療體系。

1.4 黑龍江省 2014年黑龍江省出臺《新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施分級診療制度工作細則(試行)》(黑衛(wèi)指導發(fā)〔2014〕125號)，要求全省全面實施分級診療制度，并推出“限治病種”政策[9]。重點加強“首診負責制”的執(zhí)行力度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，落實“時報時銷”。截至2015年，縣域內(nèi)就診率達到90%，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門急診總量占比穩(wěn)定在45%以上。2016年《黑龍江省衛(wèi)生計生委關(guān)于全面深入貫徹落實全省衛(wèi)生與健康大會精神的決定》肯定了分級診療的初步成效，并指出要以“強基層”為基礎(chǔ)，以開展家庭醫(yī)生簽約服務為著力點，進一步加快推進分級診療制度建設(shè)。

1.5 上海市 2005年底上海市推出首個跨越城鄉(xiāng)的醫(yī)聯(lián)體，開始探索分級診療工作。2011年上海市啟動家庭醫(yī)生制度，制定了1家社區(qū)、1家區(qū)級、1家市級醫(yī)療機構(gòu)的“1+1+1”診療模式，由家庭醫(yī)生對居民進行首診后，向上級醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)診，并對診療全程進行費用監(jiān)管。上級醫(yī)院通過向家庭醫(yī)生預留專家號源、優(yōu)先開放檢查及床位資源等手段為分級診療提供支撐。2016年為貫徹《國務院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)，上海市結(jié)合自身城市特點，重點進行全市醫(yī)療資源布局、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，為分級診療夯實基礎(chǔ)。啟動“5+3+1”郊區(qū)三級醫(yī)院建設(shè)項目，實現(xiàn)全市每個郊區(qū)(縣)都有一所三級綜合醫(yī)院。同時，通過醫(yī)聯(lián)體、托管、城鄉(xiāng)對口支援等方式，實現(xiàn)市級醫(yī)院對所有區(qū)(縣)中心醫(yī)院支撐的全覆蓋、區(qū)級醫(yī)院對所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心支撐的全覆蓋[10]。

1.6 北京市 2013年北京市發(fā)布《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點指導意見》(京衛(wèi)醫(yī)字〔2013〕182號)，提出要積極探索醫(yī)聯(lián)體服務模式，以構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式[11]。通過建立醫(yī)聯(lián)體的形式，改善基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，逐步提高患者滿意度。同時分流了部分常見病、慢性病患者，初步形成基層首診。2017年3月北京市發(fā)布了《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》(京政發(fā)〔2017〕11號)，提出設(shè)立醫(yī)事服務費，將一、二、三級醫(yī)院的服務價格差距拉大，通過價格杠桿引導患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診；要以醫(yī)聯(lián)體為依托，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄與三級醫(yī)院同步，增加基層的藥品種類及數(shù)量，在基層開設(shè)長期處方，吸引患者主動就診。

2 我國推進分級診療的工作困境

2.1 醫(yī)保支付模式等缺乏協(xié)同合作 在落實分級診療相關(guān)政策的同時，人事、財政、醫(yī)保等相關(guān)政策未能同步推動，醫(yī)保支付模式成為了開展分級診療的阻礙之一[12]。在醫(yī)療費用方面，三級甲等醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例相差不大，在一定程度上加劇了大醫(yī)院患者過于集中的現(xiàn)象，未能對推動分級診療工作起到有效引導作用。部分省份在發(fā)布分級診療相關(guān)方案時，注重行政推動方式，未在醫(yī)保支付中有效拉開各級醫(yī)療機構(gòu)的費用差距；青海省、甘肅省、四川省則以醫(yī)保政策為主，開展分級診療體系建設(shè)，通過分級支付政策帶動和引導醫(yī)患行為的有序調(diào)整。

2.2 醫(yī)療經(jīng)濟效益模式較難打破 市場經(jīng)濟下，三級甲等醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方向趨向“超級醫(yī)院”，集普通診療與危急重癥于一體的全方位領(lǐng)先優(yōu)勢，使其占據(jù)了市場的較大份額。而分級診療工作的推動，影響了三級醫(yī)療機構(gòu)的部分市場份額，較為基礎(chǔ)的檢查項目、藥品等收益將轉(zhuǎn)移至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。如北京市、上海市等建立的醫(yī)聯(lián)體模式，尚未出臺醫(yī)聯(lián)體內(nèi)經(jīng)濟收益分配問題。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員均是獨立法人，如果下派專家較多會增加成本，如果分流患者增多則會減少醫(yī)院收入。目前醫(yī)療保障按服務付費，公立醫(yī)院服務項目減少，可能會影響醫(yī)院的積極性[13]。

2.3 居民對分級診療的認可度較低 自由就醫(yī)是基本醫(yī)療保險制度建立的成果之一，也是被廣大居民高度認可的制度，而分級診療制度與此“相悖而行”，較短時間內(nèi)很難打破原有模式[14]。同時，三級醫(yī)療機構(gòu)由于自身醫(yī)療資源充足、技術(shù)先進等優(yōu)勢，通過多種宣傳渠道打造自身品牌吸引患者就醫(yī)。由于前期醫(yī)療資源布局不均衡，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力仍然較為薄弱，人力、物力資源較為匱乏，不能滿足患者的全方位就醫(yī)需求。加之宣傳不到位，不利于居民有效配合分級診療制度的實施。

3 我國推進分級診療的發(fā)展建議

3.1 改革醫(yī)保支付模式 分級診療工作的延續(xù)是通過市場優(yōu)質(zhì)、均衡的醫(yī)療資源實現(xiàn)的，但是推廣分級診療初期應加強行政化手段。通過改革醫(yī)保支付模式，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)實行差異化的收費和醫(yī)保報銷標準，并逐漸拉大差距，對患者就醫(yī)行為進行引導[15]。增強居民不同程度疾病對應不同級別醫(yī)療機構(gòu)的意識，也使居民在基層醫(yī)療機構(gòu)中體會到就診的“便利、實惠”。

3.2 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量 推進分級診療制度，首先要增強基層醫(yī)療機構(gòu)的競爭力。其一，擴大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模，提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量；其二，合理提高基層醫(yī)務人員工資待遇，完善福利補貼制度，防止全科醫(yī)生流失；其三，適當增加可用藥品數(shù)量、實現(xiàn)實驗室檢查結(jié)果共享、適當改善硬件設(shè)施，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力[16]。

3.3 鼓勵建設(shè)醫(yī)聯(lián)體 醫(yī)聯(lián)體是由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組成的醫(yī)療聯(lián)合體，居民可選擇就近醫(yī)聯(lián)體簽約就醫(yī)，從而實現(xiàn)在社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診[17]。通過資源交換、利益捆綁等方式小規(guī)模地實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。城市公立醫(yī)院改革以醫(yī)聯(lián)體為平臺，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，引導患者到基層就醫(yī)。試點城市要落實對口支持和醫(yī)生下基層政策，提升基層服務能力，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度[18]。目前，北京市、上海市、浙江省、江蘇省等地均已開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作多年，通過體系內(nèi)互動，逐步試點解決醫(yī)療收益分配問題，打通雙向轉(zhuǎn)診路徑，使危重癥患者及時上轉(zhuǎn)到醫(yī)院，慢性病和康復型患者下沉到社區(qū)。

3.4 推廣家庭醫(yī)生服務模式 家庭醫(yī)生又稱全科醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的基層衛(wèi)生服務提供者。家庭醫(yī)生從診室深入家庭服務，初步掌握居民的健康情況，負責轉(zhuǎn)診等工作及定時定點個性化健康指導[19]。目前，青島市、上海市、北京市等多地均開展了不同形式的家庭醫(yī)生服務工作。通過使醫(yī)生由診室深入患者家庭提供服務，有效制定家庭干預治療及保健方案的模式，使居民更主動、更積極地接受基層醫(yī)療機構(gòu)的服務，為分級診療的推進夯實基礎(chǔ)。

作者貢獻：靳麗穎參與數(shù)據(jù)收集，負責撰寫論文；田平參與數(shù)據(jù)收集、論文修訂；岳麗娜參與數(shù)據(jù)收集；黃愛萍參與論文修訂，負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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TheDevelopmentProcessofHierarchicalMedicalSysteminChina

JINLi-ying1,TIANPing2,YUELi-na2,HUANGAi-ping3*

The Opinions of CPC Central Committee and the State Council on Deepening the Health Care System Reform were issued in March 2009 and pointed out that the difficulties of getting medical treatment and problems of high expense in medical care should be alleviated in order to establish a health care system with rational construction covering urban and rural areas.Hierarchical medical system is one of the most important measures in the reform of health care system.According to the overall deployment of the new medical reform,the hierarchical medical system has been carried out all over the country and the periodical success has been achieved.Based on the relevant policies and references,this paper expounds the development process of hierarchical medical system in China.Therefore,it shows that our country is currently faced with several difficulties in the process of health care system reform,such as the lack of collaborative payment methods,obstacles from the medical mode because of economic interests,residents′ low recognition degree of hierarchical medical system and so on.This paper proposes to reform payment methods of hierarchical medical system and to establish the combination of medical institutions in order to improve the quality of medical services in primary health care institutions and to promote the development of the family doctor service mode in China.

Hierarchical medical system;Community health services

北京市石景山區(qū)衛(wèi)生計生委“公立醫(yī)院改革項目”課題項目——完善醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式，建立規(guī)范化分級診療體系的研究

1.100043 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)醫(yī)務管理辦公室

2.100043 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)患者服務中心

3.100070 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

*通信作者：黃愛萍，副研究員；E-mail：huangaiping@bjcyh.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.007

靳麗穎，田平，岳麗娜，等.我國分級診療的發(fā)展進程分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(31)：3866-3869,3875.[www.chinagp.net]

JIN L Y,TIAN P,YUE L N,et al.The development process of hierarchical medical system in China[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3866-3869,3875.

1.ManagementOfficeofMedicalService,JingxiBranchofBeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100043,China

2.PatientServiceCentre,JingxiBranchofBeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100043,China

3.BeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100070,China

*Correspondingauthor:HUANGAi-ping,Associateresearcher;E-mail:huangaiping@bjcyh.com

2017-05-04；

2017-09-30)

(本文編輯：王鳳微)