紀(jì) 利陳 煒

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

·綜 述·

淺談中西醫(yī)肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的治療進(jìn)展

紀(jì) 利1陳 煒2△

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種高致殘率及高病死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，本文通過查閱近5年的中西醫(yī)對于COPD肺康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)及其在臨床應(yīng)用中的所取得的收益，旨在為制定個(gè)體化綜合性康復(fù)方案提供依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾病 肺康復(fù)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆、多呈進(jìn)行性發(fā)展的一種可以治療和預(yù)防的疾病。COPD患者每年約發(fā)0.5～3.5次急性加重，世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，COPD將位居全球死亡原因的第3位、世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，已嚴(yán)重危害人類的生命健康。因此，COPD早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)以及科學(xué)治療是臨床上一項(xiàng)重大而又艱巨的任務(wù)［1］。長期以來，國內(nèi)對COPD治療多采用抗感染、止咳化痰、解痙平喘及改善肺功能，預(yù)防呼吸衰竭、心臟衰竭等綜合治療，而長期大量使用激素、抗生素給患者帶來了不少副作用。所以肺康復(fù)用于COPD穩(wěn)定期治療被越來越多的國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，因其可以改善患者的生活質(zhì)量、減輕患者家庭負(fù)擔(dān)、減少住院次數(shù)。

1 肺康復(fù)的相關(guān)概念

2006年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會共同發(fā)表的關(guān)于肺康復(fù)的聲明定義如下［2］：肺康復(fù)是針對日常生活能力下降并伴有癥狀的慢性呼吸疾病患者，結(jié)合個(gè)體化的治療方案，參照循證醫(yī)學(xué)，對患者進(jìn)行多學(xué)科的、全面的干預(yù)。肺推廣康復(fù)的目標(biāo)是使患者減輕癥狀，達(dá)到最好的機(jī)能狀況，增加參與，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減少健康照顧的費(fèi)用。

2 西醫(yī)康復(fù)鍛煉

綜合肺康復(fù)包括：心理行為干預(yù)、運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、氧療及無創(chuàng)通氣、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式鍛煉，其中運(yùn)動鍛煉是核心措施［3］。

2.1 運(yùn)動鍛煉 1）運(yùn)動處方：COPD患者的主要表現(xiàn)是呼吸困難、活動受限以及運(yùn)動耐力的下降，患者由于長期患病，心理上存在的焦慮和抑郁，此外由于呼吸困難癥狀導(dǎo)致患者畏懼活動，因此個(gè)體化的運(yùn)動耐力處方非常有必要。完整的運(yùn)動處方包括：運(yùn)動形式、運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動頻次。其中，運(yùn)動形式（耐力運(yùn)動和間斷運(yùn)動）、運(yùn)動頻次（每周3～5次）和運(yùn)動時(shí)間（每次20～60 min）基本可以固定化，只有運(yùn)動強(qiáng)度是個(gè)體化的［4］，運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動鍛煉的關(guān)鍵因素。姜文君等［5］將COPD患者隨機(jī)分成低強(qiáng)度（50%峰值功率）有氧鍛煉組、高強(qiáng)度（70%峰值功率）有氧鍛煉組和對照組，經(jīng)過為期8周的鍛煉，結(jié)果顯示高強(qiáng)度鍛煉能夠增加患者的峰值攝氧量及峰值氣量從而改善通氣功能及運(yùn)動耐力，而低強(qiáng)度鍛煉組改善不明顯。由此可見，高強(qiáng)度鍛煉似乎能給COPD患者帶來更顯著的康復(fù)效果，但強(qiáng)度過高會給患者造成身體上的不適，同時(shí)患者依從性差，且不易完成。目前已有研究證實(shí)，采用中-高強(qiáng)度的訓(xùn)練才能達(dá)到康復(fù)效果。但由于COPD患者多伴有心肺功能不全，因此為了避免增加心臟負(fù)擔(dān)，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的病情評估制定合理的運(yùn)動訓(xùn)練方案。參考Brog評分，通常取2~3分，并根據(jù)患者的呼吸困難癥狀以隨時(shí)調(diào)整［6］。2）運(yùn)動頻率及時(shí)間：肺康復(fù)的效果是與運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)間成正比的，因此推薦COPD患者進(jìn)行長期的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，但關(guān)于運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)至少持續(xù)多長時(shí)間方能起效的觀點(diǎn)不一。美國胸科醫(yī)學(xué)會建議運(yùn)動鍛煉應(yīng)每周2～5次，鍛煉計(jì)劃至少應(yīng)持續(xù)2～3個(gè)月，每次至少20～30 min［7］。3）運(yùn)動方式：運(yùn)動方式包括下肢運(yùn)動訓(xùn)練和上肢運(yùn)動訓(xùn)練，上肢運(yùn)動訓(xùn)練包括有支撐的上肢康復(fù)鍛煉、無支撐的上肢康復(fù)鍛煉。下肢運(yùn)動訓(xùn)練包括：快步行走、跑步、上下樓梯、平板運(yùn)動、游泳、功率自行車及各種體操等［7］。其中下肢運(yùn)動訓(xùn)練是運(yùn)動訓(xùn)練的主要組成部分，推薦級別為1 A，有關(guān)研究證明下肢運(yùn)動訓(xùn)練對靜態(tài)肺功能的影響：經(jīng)過8周的下肢運(yùn)動訓(xùn)練，訓(xùn)練組患者的FVC及其占預(yù)計(jì)值百分比（%FVC）有增加［8］。下肢運(yùn)動訓(xùn)練對運(yùn)動耐力的影響：訓(xùn)練組的6min步行試驗(yàn)、最大運(yùn)動負(fù)荷（WRmax）峰值攝氧量（VO2Peak）平均增加［9］。Holland等研究表明上肢有氧鍛煉能提高患者上肢活動能力，但無法對其癥狀和生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生額外作用［10］。崔石磊等研究表明上肢聯(lián)合下肢運(yùn)動更能有效的改善患者的通氣水平和有氧代謝能力，同時(shí)改善患者的運(yùn)動耐力，尤其是重度COPD患者的康復(fù)治療，可以改善患者的生活質(zhì)量，減輕呼吸困難［11］。有學(xué)者將上肢聯(lián)合下肢有氧鍛煉進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行上肢有氧鍛煉效果不如下肢有氧鍛煉，但上、下肢聯(lián)合進(jìn)行鍛煉的效果要明顯優(yōu)于單一的下肢或上肢有氧鍛煉，更有助于改善患者的通氣需求和通氣能力。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 循證醫(yī)學(xué)指南指出呼吸肌訓(xùn)練可以減輕患者的呼吸困難癥狀，改善其日常生活能力，提高呼吸肌功能。呼吸肌訓(xùn)練推薦級別為1B，呼吸肌鍛煉方法包括：1）縮唇呼吸：患者取端坐位，吸氣時(shí)閉口，氣體由鼻孔吸入后，稍屏氣片刻，再縮唇呼氣，呼氣時(shí)舌尖放在牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，口唇縮成吹口哨樣，經(jīng)口緩慢呼氣4～6 s，以吹動前面30 cm處的白紙為宜。吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2，每天鍛煉3～4次，每次10～30 min。2）腹式呼吸：患者可取臥位、坐位、立位，一只手伸展平放在腹部，另一只手放在胸部，用鼻緩慢吸氣，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手向上抬起，呼氣時(shí)，腹肌收縮幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而向上升，增加呼氣潮氣量，鍛煉10～20 min/次，6～8次/d［12］。陳麗瑩將36例男性中輕度慢COPD患者隨機(jī)分成呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合吸氧的實(shí)驗(yàn)組和呼吸肌訓(xùn)練的對照組，進(jìn)行為期45 d的治療，結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合吸氧治療可改善COPD患者肺功能相關(guān)指標(biāo)，優(yōu)于單純呼吸肌訓(xùn)練［13］。

2.3 氧療與無創(chuàng)通氣 COPD患者氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，隨著病情發(fā)展，可引發(fā)諸多并發(fā)癥，其中呼吸衰竭是常見并發(fā)癥之一，無創(chuàng)通氣是治療COPD急性加重期的有效方法，在改善機(jī)體缺氧與二氧化碳潴留方面效果較明顯［14］。高秀玲等研究發(fā)現(xiàn)家庭無創(chuàng)正壓通氣對改善重度COPD患者的血?dú)庵笜?biāo)、呼吸量表評分、6 min步行試驗(yàn)及呼吸評分均有所改善［15］。李長春等通過將120例患者隨機(jī)分為治療者和觀察組，觀察組予常規(guī)藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用積極的家庭氧療，和每天夜間使用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)治療8～12 h，經(jīng)呼吸機(jī)給氧2～3 L/min，兩組治療8周后結(jié)果顯示治療組FEV1較前明顯增加，VT、FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。

2.4 心理行為干預(yù) COPD患者因長期患病、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量的下降，其焦慮抑郁的發(fā)生率明顯高于正常人，可高達(dá)40%左右。因此結(jié)合COPD患者心理特點(diǎn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立其生活信心，消除其焦慮抑郁心理，在臨床工作中應(yīng)受到重視［17］。唐玲研究發(fā)現(xiàn)COPD患者的SDS及SAS評分均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示COPD患者存在一定的心理問題，需要關(guān)注［18］。

3 中醫(yī)肺康復(fù)

中醫(yī)肺康復(fù)包括：針刺療法、推拿按摩、吐納訓(xùn)練、太極拳康復(fù)、COPD穩(wěn)定期中藥治療、穴位貼敷6個(gè)方面組成，以提高患者的活動能力，緩解咳喘癥狀及改善肺功能［19］。

3.1 針刺療法 針刺療法以調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟為主，針刺氣海、豐隆、太淵、三陰交、定喘、肺腧、腎腧、膻中，待得氣后留針30 min，行禪先推闌門、建里、上脘、巨中脘、闕穴、關(guān)元穴，點(diǎn)按中府、云門穴，拿揉胸大肌、掌根按壓胸大肌，拇指平推胸大肌、平推前胸。

3.2 推拿按摩 隨著患者的呼吸依次點(diǎn)按肺俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞，吸氣時(shí)用力較輕，呼氣時(shí)用力較重，點(diǎn)按穴位時(shí)以患者有酸脹感為宜，按揉力度以患者能夠承受為度；雙掌交替由下至上輕扣患者背部，以促進(jìn)痰液排出［20］。

3.3 吐納訓(xùn)練 吐納訓(xùn)練通過“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個(gè)不同字的發(fā)音口形吐氣，以造成胸腹部的壓力達(dá)到鍛煉呼吸肌的目的。王振偉通過將63例COPD患者隨機(jī)分為對照組和中醫(yī)康復(fù)組各32例，對照組予以診療指南要求常規(guī)治療3個(gè)月，康復(fù)組通過整套 “六字訣”并強(qiáng)化“六字訣”中“呬字訣”與“摩腹”動作，每次鍛煉時(shí)間30 min、每日2次，且訓(xùn)練過程中要求達(dá)到靶心率，通過觀察中醫(yī)證候及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示康復(fù)組更有優(yōu)勢［21］。趙東凱等將80例COPD患者分成觀察組與對照組，分別行中醫(yī)肺康復(fù)療法與常規(guī)療法，結(jié)果顯示觀察組6 min步行試驗(yàn)及肺功能改善均優(yōu)于對照組，中醫(yī)康復(fù)療法效果顯著［22］。

3.4 太極拳康復(fù) 太極拳運(yùn)動以意識引導(dǎo)呼吸，配合動作及全身狀態(tài)調(diào)整呼吸形式，悠、勻、細(xì)、緩，不徐不急。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者經(jīng)常進(jìn)行太極拳鍛煉，就可能在一定程度上增加肺組織的彈性和胸廓的活動力度，增強(qiáng)肺通氣和換氣功能，提高機(jī)體對氧的攝入和利用，緩解肺動脈高壓狀態(tài)，從而阻止或延緩疾病的進(jìn)展［23］。王月霞將24例農(nóng)村地區(qū)中重度COPD患者隨機(jī)分為太極拳組和對照組，每組12例［24］。結(jié)果顯示8周的太極拳康復(fù)訓(xùn)練顯著地改善了患者的生存質(zhì)量、運(yùn)動能力和呼吸困難，減小的BODE指數(shù)預(yù)示著可能降低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 COPD穩(wěn)定期中藥治療 COPD屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“咳嗽”“痰飲”范疇，肺腎兩虛是其主要病機(jī)，本著“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，COPD穩(wěn)定期患者多采用補(bǔ)肺益腎兼祛痰活血法［25］。李嫻等通過研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺益腎方對COPD患者肺功能改善明顯，在改善臨床癥狀及阻斷病情惡化方面有特效［26］。

3.6 穴位貼敷 穴位貼敷屬于中醫(yī)外治法的范疇，其依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，選取藥物貼于穴位處，使得藥物在一定部位吸收，外加腧穴的刺激，其穩(wěn)定期COPD治療理論來源于經(jīng)絡(luò)學(xué)說及“天人相應(yīng)”的理論［27］?；鸭训劝l(fā)現(xiàn)冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可改善COPD緩解期患者肺功能及生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)［28］。

4 展 望

臨床研究證實(shí)，對COPD患者實(shí)施康復(fù)鍛煉可獲得療效，選擇何種鍛煉方式非常重要，COPD患者多存在呼吸困難、運(yùn)動耐力下降等現(xiàn)狀，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異制定適宜的運(yùn)動處方，從而有效改善日常生活能力，對于肺功能尚未受損，而骨骼肌障礙的患者，運(yùn)動鍛煉是非常重要的手段。傳統(tǒng)運(yùn)動鍛煉簡單易行，便于操作，目前對中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)鍛煉的研究尚少，樣本含量偏低，尚未被廣泛的應(yīng)用于社區(qū)及基層偏遠(yuǎn)地區(qū)，受益人群有限，因此對于中西醫(yī)結(jié)合的肺康復(fù)研究前景良好，值得進(jìn)一步研究。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2014，6（2）：67-71.

［2］ 孟申.從肺康復(fù)指南的更新看肺康復(fù)的研究進(jìn)展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（3）：216-219.

［3］ 陳瑞，陳功，毛曉群，等.踏車訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病吸氣功能的影響及與運(yùn)動能力改善的關(guān)系［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（8）：621-626.

［4］ 王浩彥.心肺運(yùn)動試驗(yàn)指導(dǎo)肺康復(fù)運(yùn)動處方的設(shè)計(jì)［J］.心肺血管病雜志，2016，35（2）：141-142.

［5］ 姜文君，鮑軍，王磊，等.不同強(qiáng)度有氧訓(xùn)練對輕中度慢性阻塞性肺疾病的作用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（2）：120-124.

［6］ 陳文元，賴昕，謝韶東.耐力訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動耐力及生存質(zhì)量的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（2）：152-157.

［7］ 蔣偉平，朱蕙莉，崔石磊.不同運(yùn)動康復(fù)方法對老年慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（6）：935-938.

［8］ 張凈，賀正，劉穎.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者下肢運(yùn)動訓(xùn)練處方的研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（12）：3273-3277.

［9］ 王龍兵，吳衛(wèi)兵，劉曉丹，等.不同運(yùn)動鍛煉方法對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)運(yùn)動雜志，2014，33（4）：364-368.

［10］崔石磊，蔣偉平，朱蕙莉.上肢聯(lián)合下肢運(yùn)動訓(xùn)練對老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者運(yùn)動心肺功能的影響 ［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（2）：107-111.

［11］李群，陳鋒，包小霞.肺康復(fù)訓(xùn)練對不同嚴(yán)重程度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的影響［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（2）：130-135.

［12］董玉川.慢性阻塞性肺疾病緩解期呼吸肌功能訓(xùn)練臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（1）：48-49.

［13］陳麗瑩.呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合吸氧療法對中輕度COPD患者的療效觀察［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（19）：3708-3713.

［14］李逵.慢性阻塞性肺病緩解期患者家庭氧療與無創(chuàng)通氣的治療效果探討［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（5）：692-693.

［15］高秀玲，孔君.家庭無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，30（13）：27.

［16］李長春，胡世呂，陳秀容.家庭氧療對慢性阻塞性肺疾病的影響研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（12）：22-23.

［17］鮑小曙.健脾益肺方對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2014，21（1）：83-84.

［18］唐玲.慢性阻塞性肺疾病患者心理健康狀況及其影響因素的分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（12）：1605-1606.

［19］徐毓華.肺康復(fù)治療對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床療效的影響［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（6）：504-506.

［20］張麗秀，王檀，仕麗，等.中醫(yī)肺康復(fù)法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效［J］.中華老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1610-1611.

［21］周露，吳銀根，方泓.中醫(yī)肺康復(fù)治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（12）：96-100.

［22］趙東凱，王檀.中醫(yī)肺康復(fù)療法對慢性阻塞性肺疾病影響的臨床觀察［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）：144-145.

［23］田凌云，李麗，張瑩，等.太極拳對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)影響的Meta分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2015，35（5）：1286-1289.

［24］王月霞，莫家賜，成東海，等.太極拳對慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量和BODE指數(shù)的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（8）：745-747.

［25］范良，孔壯.中醫(yī)綜合療法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺康復(fù)療效研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（10）：1425-1426.

［26］李嫻，郭偉，李玲.補(bǔ)肺益腎方對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論實(shí)踐，2013，27（8）：991-992.

［27］危蕾，楊佩蘭.錢葉長穴位貼敷聯(lián)合穴位注射治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（11）：2188-2192.

［28］花佳佳，張洪斌.冬病夏治穴位貼敷法配合呼吸訓(xùn)練對COPD緩解期患者肺功能的影響 ［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（2）：116-117.

R563.9

A

1004-745X（2017）03-0470-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.030

2016-06-29）

△通信作者（電子郵箱：ahwqc@sina.com）