洪澤山 趙鳴芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

·醫(yī)籍研析·

試論結(jié)胸證、痞證與心下聯(lián)系

洪澤山 趙鳴芳△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

腹診是中醫(yī)四診之一，在《傷寒雜病論》中涉及的條文多達(dá)300余處，僅次于脈診，內(nèi)容頗為完備，于經(jīng)方研究中有著重要地位。心下是腹診的常見病位，而結(jié)胸證和痞證又是在心下出現(xiàn)最多的兩個證候。本文試圖結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探析兩個證候的癥狀及聯(lián)系，并深入研究腹診的原理，希冀能夠?yàn)榱?jīng)辨證論治提供新的角度。

結(jié)胸證 痞證 心下 腹診

古時因戰(zhàn)亂頻繁和生產(chǎn)力低下，身體素質(zhì)及醫(yī)療衛(wèi)生水平普遍不高，急性感染初期不能有效地截?cái)嗖〕?，往往由淺入深地傳變，遠(yuǎn)比現(xiàn)代的感染病理狀態(tài)嚴(yán)重。《傷寒論》作為外感熱病的經(jīng)典著作，翔實(shí)記載了當(dāng)時急性感染后的各階段臨床癥狀，給出了盡可能的應(yīng)對診療。誠然，如今這些危急重癥的處理，已部分由診療水平更為進(jìn)步的西醫(yī)取代，預(yù)后也較過去改善，但這種經(jīng)典著作不僅有著其歷史地位，而且開創(chuàng)性地將腹診融合于六經(jīng)辨證論治的體系，細(xì)膩明晰歸納了不同證候之間的聯(lián)系，奠定了中醫(yī)診斷理論的發(fā)展，對臨床實(shí)踐有著重要指導(dǎo)價值?！侗嫣柌∶}證并治下》這卷大部分在論述結(jié)胸證、痞證，而這兩個證型皆以腹診為主要診斷手段，同時又都以心下這個病位為共同點(diǎn)，因此將梳理分析相關(guān)重要條文，以心下為切入口探析各證型。

1 結(jié)胸證與心下探析

結(jié)胸證作為《傷寒論》中危急重癥之一，《辨太陽病脈證并治下》涉及結(jié)胸證的條文有14條，其中有7處出現(xiàn)“心下”。結(jié)胸證的第1個典型癥狀，如135條“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者”［1］。第137條“不大便五六日，舌上燥而渇，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者”。疼痛強(qiáng)烈到拒絕按壓，按壓后疼痛更為明顯，且有明顯的抵抗感和發(fā)硬感［2］，這能和急性腹膜炎的三聯(lián)征（腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛）印證，或是病灶局限于腹部一隅，或是器官穿破引發(fā)彌漫性病變，甚至導(dǎo)致腸梗阻、休克、毒血癥的一系列危重癥狀［3］。結(jié)胸證的第2個典型癥狀如第131條“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”。第136條“熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也”。條文很明確地將結(jié)胸證和痞證、大柴胡湯證聯(lián)系對比，由“病發(fā)于陰”可知痞證沒有感染發(fā)熱；由“病發(fā)于陽”“無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也”，表明結(jié)胸證有感染發(fā)熱，且還有胸腔積液；而“熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者”可說明大柴胡湯證僅僅是內(nèi)部的器官感染發(fā)熱，并沒有積液滲出。當(dāng)胸腔積液壓迫橫膈膜［4］，刺激膈神經(jīng)乃至出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)直，相對緩和于急性腦膜炎導(dǎo)致的剛痙，是以“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”。

上述癥狀表明結(jié)胸證的病位范圍廣，以心下和膈肌為主，上連胸肋下及少腹，肝、膽、脾、胃、胰這些器官大多緊連隔肌，腹膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)，又易于把這些器官的感染傳導(dǎo)至膈下間隙，發(fā)展為隔下感染，進(jìn)而滲透膈肌出現(xiàn)胸腔積液、胸膜反應(yīng)等［5］。結(jié)胸證之胸不應(yīng)囿于解剖學(xué)之胸，古人雖對疾病的命名相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)認(rèn)識肯定是模糊混亂的，但客觀系統(tǒng)地記錄了患者自覺感受和體征，中醫(yī)不因歷史客觀條件受到限制，反而另辟蹊徑地從功能的角度劃分各解剖部位，再與六經(jīng)辨證論治有機(jī)結(jié)合成一套有特色的理論系統(tǒng)。

2 痞證與心下探析

痞證在《辨太陽病脈證并治下》這卷中涉及的方劑多達(dá)11首，說明痞證是傷寒論研究中不可或缺的重要組成部分。其中有17處條文，基本上以“心下痞”出現(xiàn)，但在《傷寒論》和《金匱要略》還有“心中痞”“胸中痞鞕”“脅下素有痞”“肋下痞硬”“少腹腫痞”?，F(xiàn)為更加準(zhǔn)確把握“痞”在條文中的主要含義，將參考同處東漢的《說文解字》，“痞，從廣，否聲，痛也”［6］。否作為一卦象，即乾上坤下，陰陽相背而不相交。從字義上可推測，“痞”是指上下閉塞不通。中醫(yī)認(rèn)為膈肌分隔上焦和中焦，界分清陽濁陰，隔肌之上為胸，心肺居之，隔肌之下為腹，胃腑及肝膽居之［7］。同時，正如第151條“按之自濡，但氣痞耳”、第158條“但以胃中虛，客氣上逆”、《金匱要略》第九篇“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸”。一向周密嚴(yán)謹(jǐn)，語言精煉的條文，反復(fù)在對“痞”的描述中和氣聯(lián)系起來，這說明張仲景認(rèn)識到上焦、膈肌、中焦在氣機(jī)上是互為影響的整體?？梢赃M(jìn)一步地推斷，“心下痞”“心中痞”更可能是特指膈肌上下臟腑出現(xiàn)氣滯的證候，“脅下素有痞”“肋下痞硬”“少腹腫痞”則是一種癥狀描述而非證候。且“痞”和“滿”的含義比較接近，后世常將“痞滿”聯(lián)用為一個證候，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將“痞滿”敘述為“由于中焦氣機(jī)壅塞，升降失常所引起的以胸腹痞悶脹滿為主癥的病證，一般觸之無形，按之柔軟，壓之不痛，按部位分有胸痞、心下痞等”［8］。從概念上的演變可佐證，“痞”在當(dāng)時很可能開始被歸納為一個證候。探析痞證概念上的微妙區(qū)別，能把握其在條文中的用意。這種結(jié)論是否完全貼合《傷寒論》的本意，還有待于今后更多的探討。

第149條“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。條文在此處則又將結(jié)胸證和痞證聯(lián)系，結(jié)胸證的疼痛程度無疑是很嚴(yán)重的，痞證僅是按壓有抵抗感或自覺有堵塞窒悶感，并沒有壓痛［9］，但從病機(jī)分析又應(yīng)是氣滯不通則痛，似乎有矛盾，如果從痞證患者常有隱隱作痛的臨床現(xiàn)象出發(fā)，則可以兼有輕癥壓痛的，只是和結(jié)胸證的劇烈疼痛程度對比就不明顯了。

何以結(jié)胸證、痞證都常見于心下？胸腹部體表以劍突，肋弓為標(biāo)志。心不僅是指心臟，且如《說文解字》所言，“在身之中”，腹診上則是劍突以下，兩肋弓最低點(diǎn)連線以上，所形成的的三角形區(qū)域（相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法之上腹部）。從氣血津液的角度，胸腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源”［10］，而膈肌附近臟腑出現(xiàn)病態(tài)，易在心下表現(xiàn)。從經(jīng)絡(luò)分布的角度，除足太陽膀胱經(jīng)外，有11經(jīng)脈穿過膈肌，經(jīng)過心下，各臟腑通過經(jīng)絡(luò)與心下有著緊密聯(lián)系。從現(xiàn)代生理學(xué)的角度，心下的腹壁，處于Ⅵ~Ⅶ脊髓胸節(jié)的支配區(qū)域內(nèi)，且肝、膽、脾、胃、胰和隔肌與Ⅵ~Ⅶ脊髓胸節(jié)有密切關(guān)系［11］。這些組織如果出現(xiàn)病理變化，有害信號將通過內(nèi)臟一體壁反射和迷走神經(jīng)反射，誘發(fā)腹腔動脈分支的缺血性變化，進(jìn)而在心下部位的皮膚、皮下組織、肌肉等出現(xiàn)緊張，感覺異常，皮內(nèi)浮腫和肌肉痙攣等現(xiàn)象，形成腹診的各種體征。

3 小 結(jié)

這兩個證候都是因急性感染初期誤治后，向機(jī)體內(nèi)部發(fā)展的復(fù)雜病理過程，痞證和結(jié)胸證都揭示了膈肌上下的密切聯(lián)系，且以膈肌上下作為一個病理單元，痞證的病機(jī)為氣滯，處于功能性受損的輕微階段；結(jié)胸證的主要病機(jī)則為水熱互結(jié)，處于病理產(chǎn)物滲出到胸腹腔的重癥感染階段。張仲景安排結(jié)胸證和痞證的條文于一卷中，從腹診的角度，將病位同位于心下的兩個證候聯(lián)系對比，使證候的特點(diǎn)一目了然。脈診經(jīng)后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充運(yùn)用，成為了最具中醫(yī)特色的診法，而腹診因封建禮教的影響，后世甚少使用，但腹診相較脈診更客觀化和規(guī)范化。因此，有必要在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，更深層次地挖掘《傷寒雜病論》中有關(guān)腹診的內(nèi)容，豐富中醫(yī)診斷技術(shù)，科學(xué)地發(fā)展中醫(yī)特色辨證論治體系。

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1004-745X（2017）03-0454-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.025

2016-11-20）

△通信作者（電子郵箱：zhaomf1963@163.com）