馮 瓊

（北京聯(lián)合大學生物化學工程學院，北京 100023）

勇于直面結核病對人類健康的挑戰(zhàn)
——社會共同努力、消除結核危害

馮 瓊

（北京聯(lián)合大學生物化學工程學院，北京 100023）

結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一，至今仍在全球流行。近年來有明顯上升趨勢，對人類健康與生命均構成嚴重威脅。本文從結核病的發(fā)展簡史；結核病疫情的回升；世界防治結核病日；勇于直面嚴峻挑戰(zhàn)和積極預防規(guī)范治療等五個方面論述了社會共同努力積極消除結核的危害。

結核??；健康；預防；治療

今年國家衛(wèi)計委確定世界防治結核病日活動主題是：“社會共同努力，消除結核危害”。肺結核是法定乙類傳染病，目前結核病已成為人類主要致死病之一[1]。由于我國公眾對結核病的防治意識不強、社會流動人口頻繁、一部分結核病患者沒有被發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，還有少數(shù)患者由于種種原因沒有完成全面治療，造成疾病無法痊愈，增加了發(fā)展成為難治的耐藥結核病的風險，使治療療程延長，花費比普通結核增加數(shù)十至百倍，同時還有可能遷延不愈，帶來合并癥，多臟器衰竭等更嚴重的后果[2]。針對結核病的來襲，有必要對結核病重新再認識。

1 結核病的歷史沿革

作為最古老的傳染病之一的結核病，其傳染了人類數(shù)千年，迄今仍在世界許多國家廣泛流行，對人類身體健康造成巨大的損害，甚至于對人類的生命構成嚴重的威脅。其發(fā)展歷史為三個階段：白色瘟疫期（1882年以前）：還沒有發(fā)現(xiàn)結核菌，當時缺乏對結核病的科學認識，結核病廣泛流行，病死率極高；發(fā)現(xiàn)整理期（1882年～1945年）：即郭霍氏發(fā)現(xiàn)了結核桿菌，明確了傳染源和傳播途徑，在肺結核的診斷、治療、預防（消毒、隔離）及衛(wèi)生宣教等方面有了明顯的改善和進步，但抗結核藥物還沒有廣泛使用；化學療法期（1945年以來）：由于許多化學藥物的相繼發(fā)現(xiàn)和合成，化學藥物療法得到顯著地普及和運用，防治結核病控制措施得到不斷地完善，其發(fā)病率得到明顯減少，其流行范圍得到顯著地控制。人類在與結核病斗爭的漫長歷史進程中，有四個里程碑：第一個里程碑：德國科學家郭霍（1882年）在肺結核患者的痰中發(fā)現(xiàn)了結核菌，確立了結核病的病原體；第二：德國科學家倫琴（1895年）發(fā)現(xiàn)X線，為以后臨床醫(yī)學（包括結核?。┑挠跋駥W診斷打下了基礎。醫(yī)學家提出了結核菌的飛沫傳染說，將減毒牛結核菌活菌苗接種于嬰兒身上，此所謂的“卡介苗”。至今卡介苗接種仍是一種預防結核病的主要手段；第三：日本科學家住吉彌太郎（1925年）從痰中分離培養(yǎng)結核菌成功?？茖W家發(fā)現(xiàn)鏈霉素，這是第一個治療結核病有效的藥物。合成對氨基水楊酸鈉，氨苯硫脲，紫霉素，異煙肼，吡嗪酰胺等。異煙肼的合成并有效應用開創(chuàng)了治愈結核病的新時代。其化學藥物治療年代的重要標志是長程療法（異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉）控制和治療結核??；第四：法國（1956年）合成抗結核藥物乙硫異煙胺和丙硫異煙胺?？茖W家發(fā)現(xiàn)抗結核藥卡那霉素。發(fā)現(xiàn)肺結核患者住院和不住院化療效果及對家庭接觸者的感染比較并無差異，從而開始了肺結核患者的不住院化學治療時代。20世紀60年代科學家發(fā)明抗結核藥物乙胺丁醇，卷曲霉素，利福平。

從20世紀異煙肼等有效抗結核藥物相繼發(fā)明，雖然臨床結核病患者的治療效果及預后有很大改善，但很多國家、特別是發(fā)展中國家的結核病疫情未見明顯改善。經過大量的觀察研究，發(fā)現(xiàn)只靠私家開業(yè)醫(yī)師，結核病療養(yǎng)院或醫(yī)院治療臨床患者以及靠資源很薄弱的民間團體如防癆協(xié)會門診治療患者等形式來防治結核病，對疫情的影響極為有限。因為結核病是一種在社會中廣泛流行的傳染病，要想獲得有效的控制，必須由政府來承擔責任。于是20世紀70年代后期，WHO結核病專家委員會提出：把結核病防控工作納入國家大衛(wèi)生規(guī)劃之中，依靠政府衛(wèi)生機構和國家資源來有效防控結核病的傳播和治療。形成“國家控制結核病規(guī)劃”，這樣全球控制結核病工作進入了一個新紀元，極大地促進和推動了各會員國的結核病控制工作，這被稱為全球控制結核病發(fā)展史中的第四個里程碑[3-5]。

2 結核病疫情的回升

異煙肼（1952年）是治療肺結核最有效的武器。當時《時代周刊》歡呼：“在人類和肺結核病斗爭的漫長歷史中還從來沒有對一種藥物如此興奮過！”此時此刻還是有一些頭腦比較清醒而客觀的科學家大聲呼吁到：“現(xiàn)在還為時太早預言關閉結核病醫(yī)院”。的確通過大量結核病患者使用異煙肼治療后，結核病患者迅速減少，特別是一些歐美發(fā)達國家的結核病院逐漸萎縮甚至最終關閉。經過臨床觀察發(fā)現(xiàn)異煙肼具有殺菌力強，選擇性高，不良反應少。因為異煙肼，鏈霉素，利福平在治療結核病方面具有奇特的療效，所以結核病不再是不治之癥了；抗生素、卡介苗和化學藥物組合是人類與結核病做斗爭中最為重要的里程碑式，為此，歐美許多醫(yī)學家一度盲目樂觀地認為人類在不久的將來即可消滅結核病。

但事與愿違，近年來結核病不僅沒有被消滅，而且更加頑固性結核病又再一次向人類發(fā)起了新一輪猛烈的攻擊，人類的健康和生命再一次受到挑戰(zhàn)。在世界各地結核病死灰復燃，目前成年人的首要死因就是結核病，據統(tǒng)計每年其死亡人數(shù)遠遠超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和。WHO報道1995年是全世界結核病死亡人數(shù)最多的1年，高達300余萬人死于結核結核病。WHO在2003年數(shù)字顯示：世界各地每天有5000余人死于結核病，而每年患病人數(shù)800余萬。究其原因是該結核菌對多種藥物具有抗藥性，而且最為擔心的是目前所有抗結核菌藥物極具出現(xiàn)失效的危險。一般使用抗癆病藥物治療常規(guī)：必須連續(xù)服用6～8個月，很多患者服用后藥物癥狀得到緩解，就停止治療未能完成整個常規(guī)治療療程，導致結核病菌具有抗藥性。WHO的數(shù)據顯示，結核病疫情急劇攀升和難治性結核病顯著上升的主要因素：其一是結核菌對許多抗癆病藥物具有耐藥性。研究表明約有4%的肺結核病患者對多種抗結核藥物具有明顯的耐藥性。甚至在某些國家，近五成以上的結核病患者對一種藥物以上有抵抗性。其二是艾滋病的蔓延使肺結核患者快速增加。艾滋病患者絕大多數(shù)都死于肺結核，艾滋病患者其肺結核感染率是正常人群的30余倍。目前抗癆病化學藥物治療是預防和控制結核病的最有力武器，絕大部分新發(fā)病患者通過正規(guī)、系統(tǒng)、合理的藥物治療可以獲得痊愈，同時也能預防抗癆病藥物耐藥性的發(fā)生。如果臨床上用藥不當或治療管理不善，如沒有進行正規(guī)、系統(tǒng)、合理服藥等措施，均可能導致治療結核病失敗，進而產生抗結核病藥物的耐藥病例，更為嚴重的是這些對多種藥物耐藥的結核菌感染其他人群，從結核病患者感染到正常健康人群，從一個國家（地區(qū)）傳播到另外一個國家（地區(qū)）。導致抗癆病化學治療藥物往往難以對受耐藥結核菌感染而發(fā)病的患者發(fā)揮作用。

總而言之，導致結核病疫情急劇回升的主要原因有[6-8]：①多藥耐藥病例顯著增加：由于經過不正規(guī)治療，其結核菌對多種抗結核藥物發(fā)生耐藥性，不但常規(guī)抗結核藥物治療無效，而且感染患病患者病死率極高，其將導致無可救藥的嚴重結核病流行。②難民和移民增加：由于多種原因全球地區(qū)沖突難民和移民急劇增加，他們大多數(shù)來自結核病流行嚴重地區(qū)，發(fā)病率很高并且加重了當?shù)氐念B固性結核病的流行。③人類免疫缺陷病毒感染及流行：人類免疫缺陷病毒（HIV）感染降低了人體對結核菌的免疫力，HIV合并結核菌感染的人最容易迅速罹患結核病。④政府主管部門盲目樂觀：由于發(fā)達國家結核病防控工作到位有力，結核病發(fā)病率極低，從而盲目樂觀地認為結核病消除大有希望，故放松有效預防控制措施，削減相關研究和治療機構、減少防控人員，取消防治結核病的科研和治療經費，而且對于發(fā)展中國家的防治結核病工作指導缺少有力支持，對防治結核病的科研和治療經費缺少顯著的投入。

3 世界防治結核病日

由結核桿菌引起的結核病屬于慢性傳染病，最為常見是肺結核病。由于肺結核是空氣傳染，世界全球化后各國之間流動人口的顯著增加，感染結核病的概率顯著增加，另外，結核病沒有得到正規(guī)合理等系統(tǒng)性治療和預防，造成結核病再一次在全球范圍內廣泛流行。第46屆世界衛(wèi)生大會（1993年）在倫敦召開，首次采取不尋常的舉措迫切希望能通過“全球結核病緊急狀態(tài)宣言”喚起全球對控制結核病疫情的高度關注。宣言明確要求世界各國采取緊急有效措施，積極控制結核病發(fā)展的嚴峻事態(tài)，勇于直面結核病對人類健康和生命的挑戰(zhàn)。WHO（1995年）決定：為了紀念科霍發(fā)現(xiàn)結核病病原菌，以提醒公眾加深對結核病的認識。將每年3月24日定為世界防治結核病日。該活動其主要目的是通過社會上一切能調動的資源，加強的結核病控制工作，使頑固性、難治性結核病能得到及時的診斷和有效的治療。我們目標是在全球范圍內廣泛地承諾和擴展現(xiàn)代結核病控制策略。今年我國家衛(wèi)生計生委確定活動主題是：“社會共同努力，消除結核危害”。衛(wèi)生計生委要求各政府主管部門及各級行政醫(yī)療衛(wèi)生機構要確實履行公共衛(wèi)生職責，動員社會各界一切力量早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，讓結核病患者都能夠及時得到有效的診斷、治療和最終治愈。從而達到有效控制結核病流行疫情、治愈和消除結核病的最終目的。

4 勇于面對嚴峻挑戰(zhàn)

結核病是危害人類健康歷史久遠的慢性傳染病，19世紀，結核病在歐美大肆流行，社會各個階層人群均可發(fā)病，發(fā)病率高的人群主要集中在生活水平低下，營養(yǎng)條件差的地區(qū)和人群。目前結核病是造成死亡的主要原因，有些專家稱為“巨大的白色鼠疫”。20世紀末，WHO統(tǒng)計全球各國結核病例人數(shù)增加了13%。其死亡的人數(shù)大大超過艾滋病和瘧疾人數(shù)的總和。2015年全球結核病患者遠遠超過700余萬人，其中300余萬人死于結核病。從WHO的統(tǒng)計表明：1997年全世界感染了結核病菌的人數(shù)有17.22億人，其中每年有900萬新結核病患者，三分之一人數(shù)死于結核病。迄今為止，許多發(fā)展中國家結核病人數(shù)直線上升，據估計20年后結核病患者將增加10億。結核病已成為傳染病中的第一殺手。

20世紀末WHO就提出嚴重警告：全球范圍處于結核病緊急狀態(tài)，強烈要求各國政府采取緊急措施防控結核病的爆發(fā)，當時沒有引起全球各國政府和醫(yī)療行政機構的應有重視。世界全球化其人口流動速度和數(shù)量，比以往前任何時代都快速和巨大，患結核病的風危險也比以往任何時期都大的多。由于預防宣傳結核病的相關知識嚴重缺失，廣大民眾對結核病的應有了解明顯缺乏，不能早期預防，早期診斷和早期治療，從而延誤及時的治療；還有許多患者沒有按正規(guī)治療，當病情有所好轉就停止治療，不按療程堅持服藥。專家再次警告：治療普通結核病患者費用只是治療產生抗藥性結核病患者費用的十分之一。肺結核病是青壯年的主要致死疾病之一，其中95%的肺結核病例及98%的死者均發(fā)生在發(fā)展中貧窮的國家。肺結核病蔓延的主要原因是貧窮、人口眾多、營養(yǎng)不良以及防治措施不力等。發(fā)現(xiàn)異煙肼60多年過去了，在還沒有研制出新的特效藥以前，異煙肼仍然是治療結核病最有效的一線主藥。這是能夠最快挽救結核病患者的生命的首要選擇。肺結核近年來在全球各地死灰復燃，一個重要的原因是多種藥物抗藥性明顯增加，而且存在使用抗結核菌藥物失效的危險。全世界結核病患者近5千萬人，頑固性“癆病”又向人類發(fā)起了新一輪的挑戰(zhàn)。

5 積極預防規(guī)范治療

肺結核重在預防，控制結核病流行的基本原則是：強力控制傳染源，切斷傳播途徑，主動增強免疫力，有效降低易感率，預防重點是集體生活場所。防控結核病感染的具體措施有：①早發(fā)現(xiàn)、早治療，治愈結核病患者（傳染源），減少病菌傳播的機會。②養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，不隨地亂吐痰，不對著人打噴嚏或大聲說話。③應保持室內通風換氣，加強鍛煉身體、保持身體健康，增強人體免疫力。④嬰幼兒按時接種卡介苗。⑤對已感染者并有較高發(fā)病可能的人，必須在醫(yī)師指導下進行藥物預防和治療。積極對具有傳染性的肺結核患者（涂陽肺結核）的密切接觸者進行篩查，以幫助更早地發(fā)現(xiàn)人群中的肺結核患者。對于此特殊人群，如明確已經感染了結核菌的人群，也要通過短期抗癆藥物進行預防性治療（即使沒有癥狀）。治療上，分為賴藥性與非賴藥性，治療結核病最常用的藥物有：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素五種一線藥物。對于由于各種原因，出現(xiàn)對一線藥物的治療耐藥性患者，則必須更換為二線藥物，包括卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星 、左氧氟沙星等。對于耐藥患者抗癆治療其療程不少于24個月，廣泛耐藥患者其療程長達36個月。對于非依賴性初次患病患者，一線藥物常規(guī)治療的療程為6個月，如果復發(fā)的患者其療程延長為8個月。對新感染的結核病患者，80%以上患者都有療效。

抗結核治療必須正規(guī)、系統(tǒng)和合理用藥是治療結核病的原則，在治療肺結核中用藥必須遵循的原則有：①遵醫(yī)囑治療，不能自行停藥。②按時復查。結核病患者治療期間的復查對治療效果的判定以及是否需要調整治療方案具有很重要的意義。在抗癆治療中，患者要把自己的心態(tài)調整好至關重要，正確理解家人、鄰里、同事因害被傳染而疏遠了你。要主動配合醫(yī)師治療，一般治療1個月后傳染性就會消失。在治療期間，根據自己的體力，可做些力所能及的的活動。生活飲食上應盡量多攝入富含維生素及纖維素的新鮮蔬菜、水果等，可幫助患者增強抵抗力，及時補充消耗，保持腸道通暢。盡管我國結核病的防治工作取得了階段性成果，但還面臨著諸多的問題與挑戰(zhàn)，防治形勢依然嚴峻。我國結核病疫情形勢依然嚴峻，地區(qū)分布不均衡，結核病防治工作繁重，工作質量出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象，耐多藥結核病發(fā)現(xiàn)率低，納入治療水平低，治療效果不理想，結核病患者疾病負擔重，醫(yī)療保障不足，防治難點有待突破。今年國家衛(wèi)生計生委確定世界防治結核病日主題是“社會共同努力，消除結核危害”這樣一個宣傳主題，旨在希望全社會共同努力，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構認真履行相關職責；同時做好預防宣傳及動員社會各界力量，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而達到控制結核病疫情，最終消除結核病對公眾的危害。

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