張強(qiáng)胡彬彭亮巫宗德徐強(qiáng)

1四川省骨科醫(yī)院（成都 610041）2成都體育學(xué)院研究生部

踝部三角韌帶損傷的診療進(jìn)展

張強(qiáng)1胡彬2彭亮1巫宗德1徐強(qiáng)1

1四川省骨科醫(yī)院（成都 610041）2成都體育學(xué)院研究生部

三角韌帶作為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要的穩(wěn)定裝置，能限制踝關(guān)節(jié)過度外翻外旋，踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷常常發(fā)生漏診、誤診。本文主要綜述三角韌帶在解剖學(xué)特點(diǎn)，分析三角韌帶損傷機(jī)制、三角韌帶損傷的影像學(xué)特征，闡述三角韌帶修復(fù)與否的各家爭論，列舉三角韌帶的手術(shù)治療方式，旨在提高對三角韌帶損傷的認(rèn)識，供臨床參考。

踝；三角韌帶；損傷；診斷；治療；手術(shù)；錨釘；重建

1 解剖

三角韌帶又稱為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，其強(qiáng)度是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶強(qiáng)度的2倍[1]，是由淺深二層的3～6條韌帶共同構(gòu)成的強(qiáng)勁三角形纖維束，即淺層的脛舟韌帶（tibionavicular ligament）、脛彈簧韌帶（tibiospring liga?ment）、脛跟韌帶（tibiocalcaneal ligament）和脛距后韌帶（tibiotalar ligameng）淺層，深層的脛距前韌帶和脛距后韌帶深層，淺層韌帶的平均長度大于深層韌帶的平均長度。三角韌帶纖維層與層之間、束與束之間緊密相鄰以及存在眾多的變異，使得三角韌帶的解剖存在較多爭議。在美國人種中發(fā)現(xiàn)了4條三角韌帶，包括脛舟韌帶（12/12）、脛彈簧韌帶（12/12）、脛跟韌帶（9/12）和脛距后韌帶淺層（9/12）[2]。國內(nèi)學(xué)者[3]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，20例標(biāo)本并不存在文獻(xiàn)中所提及的脛舟韌帶，9例標(biāo)本僅出現(xiàn)前方的脛彈簧韌帶或后方的脛距后韌帶淺層中的一種。目前比較一致的認(rèn)識是：脛距后韌帶深層（deep posterior tibiotalar ligament，dPTTL）是三角韌帶中最厚的韌帶，是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶中強(qiáng)度最大的組成部分[4]。張程[5]研究發(fā)現(xiàn)：dPTTL于踝關(guān)節(jié)處于最大背伸位（20°～30°）時纖維被拉緊，而切除dPTTL后，踝關(guān)節(jié)最大背伸增加5°～10°，這說明dPTTL不僅限制距骨的傾斜和側(cè)向移位，而且還是限制踝關(guān)節(jié)背伸的重要結(jié)構(gòu)之一，所以說三角韌帶是維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)[6]。

2 損傷機(jī)制

不同于踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶，單獨(dú)的三角韌帶損傷并不多見，常會合并外踝骨折或（和）下脛腓聯(lián)合的損傷。三角韌帶損傷常見于踝關(guān)節(jié)的旋前-外展型（PA）、旋前-外旋型（PER）及旋后-外旋型（SER）損傷。旋前外展型損傷：足處于旋前位，距骨受外展力牽拉內(nèi)踝，致三角韌帶的撕裂，或致內(nèi)踝撕脫性骨折；旋前外旋型損傷：足處于旋前位，距骨受外旋應(yīng)力并在踝穴中沖擊踝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)踝及三角韌帶損傷；旋后外旋型損傷：足處于旋后位，距骨受外旋應(yīng)力，并以踝穴內(nèi)側(cè)為軸向外沖擊外踝并向后移位，暴力繼續(xù)可致內(nèi)踝撕脫性骨折或牽拉致三角韌帶斷裂。在上述受傷情況中，三角韌帶在旋前外展型及旋前外旋型Ⅰ度就可能有損傷，在其Ⅱ度以上必然有損傷[7]。在旋后外旋型中，三角韌帶雖是最后累及的，但在X線上發(fā)現(xiàn)外踝在脛腓下聯(lián)合附近的螺旋骨折時，就應(yīng)考慮三角韌帶的損傷，以免漏診、誤診。由于三角韌帶非常堅(jiān)韌，單純的三角韌帶全層斷裂較為少見，而部分?jǐn)嗔演^為多見，并常常伴有外踝骨折或下脛腓聯(lián)合分離[8]。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

在實(shí)際臨床上診斷踝關(guān)節(jié)損傷主要依據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)及應(yīng)力位X線片，一般認(rèn)為在重力應(yīng)力位下X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙大于2 mm為應(yīng)力片陽性，即可診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷；如內(nèi)側(cè)間隙大于4 mm則可以診斷三角韌帶損傷[9]，但是即使內(nèi)側(cè)間隙大于4 mm，仍然存在10%的患者，其三角韌帶是完整的，還有10%患者的三角韌帶是部分損傷[10]，因此在X線片上判斷三角韌帶損傷不能提供直接的依據(jù)。CT尤其是CT三維重建對骨折移位情況有很好的顯示，但對三角韌帶等軟組織顯影不良，不能提供足夠的信息。

MRI檢查現(xiàn)已越來越多地被用于軟組織損傷的診斷，對軟組織具有較高的分辨率，能清楚地顯示踝部任何韌帶的急性損傷，明確韌帶撕裂的部位和范圍，有助于判斷韌帶究竟是松弛、撕裂、斷裂或撕脫。根據(jù)MRI圖像將損傷情況可分為韌帶的輕微損傷、不完全性損傷及完全性撕裂三類。識別外踝骨折是否合并三角韌帶的損傷及損傷程度，MRI是有用的工具[11]。對于脛舟韌帶、脛彈簧韌帶及脛跟韌帶和脛距后韌帶，MRI能準(zhǔn)確診斷其損傷的部位、程度，與手術(shù)探查也有較高的吻合度，是評估三角韌帶撕裂的較精準(zhǔn)手段，其常規(guī)應(yīng)用將有助于避免不必要的手術(shù)探查，并且對于術(shù)前手術(shù)指征判定、手術(shù)方案的制定及術(shù)后隨訪等有重要的指導(dǎo)意義。但對于脛距前韌帶，目前常規(guī)MRI的診斷價值仍較低[12]。Jeong[13]在其研究中指出，在MRI觀察下，三角韌帶最常見撕裂的三個部位是：淺層三角韌帶（superficial deltoid）和深層的脛距前（deep anterior tib?iotalar）韌帶的近端附著點(diǎn)（分別為94%和91.7%）以及深層的脛距后韌帶遠(yuǎn)端附著點(diǎn)（82.6%）。

超聲檢查是診斷關(guān)節(jié)韌帶損傷的一種可靠方法，正常韌帶在圖像上表現(xiàn)為中低回聲條索，部分撕裂可見韌帶腫脹、增厚以及局灶性的低回聲甚或無回聲；韌帶完全撕裂出現(xiàn)斷端增粗并回縮，動態(tài)的超聲檢查提示韌帶張力消失，關(guān)節(jié)松弛。Henari等[14]研究表明，使用超聲診斷三角韌帶斷裂在旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中的準(zhǔn)確度和特異度達(dá)到100%。

4 手術(shù)與否

踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷，對骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定是毫無疑問的，但是否需要對三角韌帶進(jìn)行修復(fù)，目前在學(xué)術(shù)界還存在一定的爭議。三角韌帶能限制距骨外旋及外移，同時三角韌帶是踝關(guān)節(jié)周圍韌帶中最堅(jiān)強(qiáng)的組織，其位置在足內(nèi)外旋轉(zhuǎn)時最鄰近足的旋轉(zhuǎn)中心，有加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的作用，防止踝關(guān)節(jié)跖屈時距骨的過度傾斜和外旋。但也有學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由內(nèi)側(cè)系統(tǒng)（內(nèi)踝、三角韌帶、距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面）、外側(cè)系統(tǒng)（外踝、腓側(cè)副韌帶、距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面）及脛腓聯(lián)合系統(tǒng)（前后下脛腓韌帶、骨間膜、骨間韌帶）共同維持的。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究表明，在內(nèi)、外踝系統(tǒng)及下脛腓聯(lián)合系統(tǒng)三者中，確保至少兩個系統(tǒng)的穩(wěn)定，就可以使整個踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，因此，只需要固定外踝骨折并穩(wěn)固下脛腓聯(lián)合，在內(nèi)踝無骨折的情況下可不必處理三角韌帶，僅通過保守治療形成瘢痕愈合即可修復(fù)，除非三角韌帶嵌入踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙時才考慮切開探查[16]。況且三角韌帶深層位置較深且較短，暴露及縫合都存在困難。故而有學(xué)者[17]對21例伴有深層三角韌帶斷裂的成人不穩(wěn)定SE-Ⅳ踝關(guān)節(jié)骨折的患者，僅給予切開復(fù)位內(nèi)固定和后踝閉合復(fù)位，未對三角韌帶進(jìn)行探查和修復(fù)，采用美國矯形足踝協(xié)會踝與后足評分（AO-FAS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能和療效評估，對患者進(jìn)行術(shù)后平均22個月的隨訪后得出優(yōu)良率為100%，因此認(rèn)為只要外側(cè)結(jié)構(gòu)得到解剖修復(fù)并愈合，不穩(wěn)定性SE-Ⅳ踝部骨折三角韌帶損傷可不需探查或修補(bǔ)。然而，也有學(xué)者[18]采取多中心、大樣本的研究方法，對1533例踝關(guān)節(jié)骨折患者中的131例在骨折復(fù)位內(nèi)固定的同時行三角韌帶修復(fù)手術(shù)，通過合理的臨床評估并根據(jù)三角韌帶斷裂的部位選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)縫合方法，取得了較好的臨床療效，但是該研究并未設(shè)立三角韌帶斷裂不修復(fù)的對照組。一項(xiàng)關(guān)于修復(fù)與不修復(fù)三角韌帶對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷術(shù)后效果的Meta分析結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷修復(fù)組較不修復(fù)組術(shù)后 Mazur評分優(yōu)等數(shù)明顯增多，且前者較后者有較少的并發(fā)癥[19]。

雖然通過非手術(shù)治療，三角韌帶也能愈合，但瘢痕組織的連接大大降低了韌帶的彈性和抗張力的強(qiáng)度[20]，而且韌帶在松弛狀態(tài)下愈合，踝關(guān)節(jié)周圍肌群則失去韌帶緊張時所產(chǎn)生的神經(jīng)反射刺激而影響收縮，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[21]。雖然目前缺乏大樣本、多中心和長時間隨訪的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)修復(fù)與不修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶損傷的差異性，但近年來學(xué)界對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷時對三角韌帶修復(fù)的重視度越來越高。

5 手術(shù)方式

5.1 經(jīng)骨道縫線或鋼絲修補(bǔ)術(shù)

采用克氏針在內(nèi)踝后丘或（和）距骨三角韌帶止點(diǎn)鉆2～3個2 mm的骨孔，用2根鋼絲或不吸收縫線穿過韌帶和骨孔將斷裂的韌帶進(jìn)行縫合。對淺層的損傷，由于暴露明顯，可以直接進(jìn)行縫合。對深層的韌帶，從內(nèi)踝尖部和距骨內(nèi)側(cè)面撕脫者，分別從內(nèi)踝和距骨內(nèi)側(cè)鉆骨隧道，用縫線或鋼絲縫合韌帶后，經(jīng)骨孔穿出后打結(jié)固定。對深層韌帶在距骨附著點(diǎn)斷裂的，將縫線的一端對斷裂的韌帶做褥式縫合，另一端從距骨骨孔處穿出；對深層韌帶在內(nèi)踝止點(diǎn)處斷裂的，縫線的一端行韌帶褥式縫合后，另一端從內(nèi)踝骨孔處穿出；體部斷裂者，一組線將韌帶斷裂遠(yuǎn)端縫合后穿過內(nèi)踝骨孔，另一組線將韌帶斷裂近端縫合后穿過距骨骨孔，待外踝骨折固定后拉緊打結(jié)固定。采用此方法修復(fù)三角韌帶的損傷具有一定的療效，稍有不足之處在于操作復(fù)雜，打結(jié)固定時縫線或鋼絲易斷裂。李凡等[22]采用此方式修復(fù)18例踝關(guān)節(jié)骨折伴隨的三角韌帶損傷，其中三角韌帶從內(nèi)踝尖撕裂3例、體部斷裂5例、距骨面撕裂10例，并與隨機(jī)5例采取保守治療的踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的患者進(jìn)行對照，結(jié)果顯示前者療效明顯優(yōu)于后者，根據(jù)Mazur評分系統(tǒng)，療效評定：優(yōu)良16例，可2例。該方法近年已少有報道。

5.2 帶線錨釘縫合術(shù)

三角韌帶損傷一般沿踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面作 6～10 cm長縱弧形的手術(shù)切口，以探查損傷的韌帶。三角韌帶淺層損傷以前中組多見，常累積脛舟韌帶與脛彈簧韌帶，可直接將斷端縫合修補(bǔ)或在起點(diǎn)錨釘固定縫合，淺層較深層暴露明顯，修復(fù)較容易。Hintermann等[23]將三角韌帶淺層損傷分為3型：Ⅰ型從內(nèi)踝起點(diǎn)處撕脫，處理時將脛舟韌帶及脛彈簧韌帶之間縱向切開，在內(nèi)踝尖上方6 mm處打入一枚錨釘，緊縮縫合脛舟韌帶和脛彈簧韌帶；Ⅱ型體部斷裂，急性損傷時可以直接縫合；若為陳舊性斷裂、瘢痕化，則將斷裂韌帶分為深淺兩瓣，淺瓣附著于內(nèi)踝，深瓣附著于遠(yuǎn)端足舟骨；在兩處附著處各打入一枚錨釘，使用內(nèi)踝遠(yuǎn)端錨釘緊縮縫合深瓣，使用足舟骨錨釘緊縮縫合淺瓣；Ⅲ型從足舟骨止點(diǎn)處撕裂，可使用一枚錨釘打入足舟骨進(jìn)行修補(bǔ)[24]。在修補(bǔ)過程中若有部分卷入關(guān)節(jié)間隙，需將嵌入軟組織分離出來，并理順三角韌帶，再進(jìn)行修補(bǔ)。三角韌帶深層分為脛距前韌帶和dPTTL，因此深層三角韌帶損傷的修復(fù)，主要是針對強(qiáng)韌的dPTTL。三角韌帶深層損傷同樣可以分為內(nèi)踝附著點(diǎn)撕脫、距骨附著點(diǎn)撕脫和體部斷裂三種情況。體部斷裂者一般都可直接進(jìn)行縫合；從內(nèi)踝止點(diǎn)處撕脫者，于內(nèi)踝韌帶附著點(diǎn)處置入錨釘；從距骨止點(diǎn)撕脫者，在距骨韌帶附著點(diǎn)擰入錨釘。用錨釘所帶絲線編織韌帶斷端，先不打結(jié)固定，待外踝及下脛腓分離復(fù)位固定后，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位收緊打結(jié)編織縫線以重建韌帶附著點(diǎn)，再用不可吸收的微橋線褥式縫合修復(fù)三角韌帶淺層和關(guān)節(jié)囊。

近年來，Su等[25]采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的同時，應(yīng)用錨釘修復(fù)三角韌帶損傷35例患者，進(jìn)行了9～26個月的隨訪，結(jié)果：患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生；改良Baird-Jack?son評分系統(tǒng)評分，優(yōu)11例、良19例、可4例、差1例，優(yōu)良率85.7%；術(shù)后6個月應(yīng)力位X線片測量結(jié)果顯示患側(cè)內(nèi)踝間隙與健側(cè)比較無顯著性差異。洪潮等[26]對31例伴三角韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)脫位采用錨釘縫合螺釘內(nèi)固定，結(jié)合中西醫(yī)康復(fù)治療，術(shù)后隨訪12～36個月，結(jié)果：踝關(guān)節(jié)脫位錨釘縫合內(nèi)固定后復(fù)位好，均達(dá)骨性愈合，無再脫位；按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評定，優(yōu)28例，良3例。田勇等[27]、代加楠等[28]在其各自的研究中也得到了類似的結(jié)論。有學(xué)者報道[29]針對踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷，實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)三角韌帶治療后12個月出現(xiàn)部分踝關(guān)節(jié)功能受限。也有學(xué)者提出錨釘修復(fù)dPTTL尚存在一些問題，dPTTL止點(diǎn)附著處寬大，屬于面固定，而錨釘修復(fù)為點(diǎn)固定，解剖結(jié)構(gòu)可能存在差距[27]。還有學(xué)者[30]采用錨釘置入距骨止點(diǎn)后，再在內(nèi)踝上置入螺釘1枚，錨釘尾線繞行固定螺釘后，4條線分別沿三角韌帶分束的方向，加強(qiáng)縫合三角韌帶。錨釘縫合法同樣也應(yīng)用于慢性三角韌帶損傷治療，并取得良好效果[31]。關(guān)于經(jīng)骨道縫線或鋼絲縫合法與帶線錨釘縫合法修復(fù)三角韌帶斷裂效果的比較，目前臨床報道較少，張濤[32]回顧性對照研究各29例采用上述手術(shù)方法的療效，結(jié)果顯示兩組治療效果相當(dāng)。

5.3 三角韌帶重建術(shù)

三角韌帶損傷的治療，國內(nèi)更多的是采用帶線錨釘縫合術(shù)，而對三角韌帶重建的報道相對較少。三角韌帶的重建是防止和改善距骨外翻傾斜以及維持內(nèi)踝穩(wěn)定的一種有用的技術(shù)，一般適用于陳舊性的三角韌帶損傷，也可以用于嚴(yán)重的急性三角損傷。Boyer等[33]報道三角韌帶損傷合并嚴(yán)重的內(nèi)踝磨削損傷，三角韌帶僅有一小段殘余聯(lián)系舟骨、距骨或跟骨，采用縫合修補(bǔ)幾乎不可能，游離的跖肌腱或轉(zhuǎn)移的腓骨長肌腱是最常用于三角韌帶重建的自體移植肌腱。他采用游離的跖肌腱，然后于內(nèi)踝上方距離踝關(guān)節(jié)平面1 cm處作肌腱脛骨支的固定點(diǎn)，在固定點(diǎn)處，由內(nèi)向外平行于踝關(guān)節(jié)面插入導(dǎo)針，作一直徑6 mm、深25 mm的骨孔，用6.25 mm的軟組織擠壓釘將移植肌腱一頭固定于骨孔中。然后做肌腱距骨支固定點(diǎn)，從三角韌帶深層止點(diǎn)旁向外側(cè)的距骨穹和距骨頸結(jié)合部，作一個直徑5 mm的導(dǎo)針開孔，然后用5 mm的軟組織擠壓釘將移植肌腱另一頭的一分叉支固定于內(nèi)側(cè)骨孔中。用一直徑5 mm的導(dǎo)針從載距突中部進(jìn)針向外側(cè)跟骨的腓骨結(jié)節(jié)上1 cm出針，作一距骨骨孔，以相同的方法固定另一分叉肌腱的跟骨支。術(shù)后30個月，患者功能恢復(fù)良好。Lui[34]采用腓骨長肌肌腱重建三角韌帶。Jung等[35]報道了采用4.75 mm Bio-Tenodesis螺釘、3.5 mm 四股縫合錨，通過同種異體半腱肌移植肌腱經(jīng)內(nèi)踝上由前向后隧道，重建三角韌帶。

Steven等[36]從生物力學(xué)方面進(jìn)行測試，結(jié)果顯示，重建的三角韌帶能夠有效防止距骨外旋外翻和維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并且認(rèn)為三角韌帶重建術(shù)不僅保證了重建韌帶的原有解剖方向，也保證了其剛度。關(guān)于三角韌帶深淺層的重建，淺層韌帶暴露明顯，易于重建，而dPTTL損傷，由于解剖的復(fù)雜性與暴露的困難，重建難度較大。深淺層三角韌帶都有維護(hù)內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用，然而目前尚無有力的證據(jù)證明，單純重建淺層韌帶，而不處理深層韌帶，能彌補(bǔ)整個內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的缺失[37]。

6 小結(jié)

總之，踝關(guān)節(jié)損傷尤其是外踝骨折多合并三角韌帶損傷，是否要對三角韌帶進(jìn)行修復(fù)，學(xué)界雖有討論，但目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為三角韌帶具有防止距骨外翻傾斜以及維持內(nèi)踝穩(wěn)定的作用，三角韌帶損傷會造成內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少，而增加外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓力，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。三角韌帶的淺層較易修補(bǔ)或重建，三角韌帶中dPTTL最為強(qiáng)韌，但其解剖暴露相對復(fù)雜。關(guān)于三角韌帶的手術(shù)治療方式，單純采用經(jīng)骨道縫線或鋼絲的傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，臨床上目前已較為少用。而帶線錨釘縫合術(shù)因其相對于前者具有固定牢、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間少等優(yōu)勢被廣泛運(yùn)用。三角韌帶重建在國外開展的較多，近年來也用于扁平足合并三角韌帶功能不全的治療。Beals等[38]認(rèn)為，三角韌帶的手術(shù)修復(fù)比手術(shù)重建更有意義。早期損傷的修復(fù)尤為重要。

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2016.06.28

第1作者：張強(qiáng)，Email：zxzqg@126.com；

巫宗德，Email：anklefoot@163.com