韓柯柯，霍介格，錢 峻△，李福鳳，李 雪，梁文玉，王立娟

(1. 南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京 210023； 2. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,南京 210023； 3. 上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

舌下絡脈診法是中醫(yī)舌診的重要組成部分，舌下絡脈的解剖學基礎為舌系帶兩側(cè)的舌下神經(jīng)伴行靜脈及舌神經(jīng)伴行靜脈[1-2]。我們在臨床觀察到，惡性腫瘤患者舌下絡脈的長短、粗細和顏色均有改變，不僅可作為辨證論治的依據(jù)，而且可能輔助診斷、判斷預后。近30年來，諸多學者對惡性腫瘤舌下絡脈進行了多方位的探索，取得了相應的研究成果。

1 舌下絡脈與惡性腫瘤類別及臨床分期的相關性研究

1.1 舌下絡脈與惡性腫瘤類別的相關性

齊元富[3]認為，舌下絡脈的異常病理改變，不同腫瘤類別有不同的發(fā)生率。其中消化系惡性腫瘤與原發(fā)性支氣管肺癌舌下絡脈異常最為多見，乳腺癌、顱內(nèi)腫瘤、五官頜面部腫瘤等次之，婦科腫瘤再次之，而造血系統(tǒng)惡性腫瘤則相對少見。而在所有消化系惡性腫瘤中，又以原發(fā)性肝癌、胃癌、食道癌舌下絡脈異常最為顯著；原發(fā)性支氣管肺癌隨病情的加劇、病期的進展,舌下脈絡異常出現(xiàn)的機會也越來越多。侯浚[4]等在對4417例癌癥患者與2421例非癌癥組和3267例健康人組舌象的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),癌癥組舌下靜脈的正常、異常(+、++、+++)分別為 61.4%、21.4%、12.7%和 4.5%,非癌癥組為 58.2%、32.5%、8.3%、1.0%,健康人組為 86.4%、11.8%、1.7%和0.1%；舌脈異常構(gòu)成比從低到高依次為消化系統(tǒng)腫瘤(胃癌、肝癌、食管賁門癌和腸癌)、乳腺癌、肺癌、口腔癌及鼻咽癌。劉慶等[5]研究原發(fā)性肝癌和其他腫瘤患者的舌下絡脈的特征，包括絡脈形態(tài)、絡脈顏色和舌圖像的RGB值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的舌下絡脈脈形增粗且迂曲，顏色青紫或紫黑且隨病情演變而加重較其他腫瘤患者青紫舌比例顯著增高(P<0.05)。

1.2 舌下絡脈與惡性腫瘤臨床分期相關性

劉慶等[4]研究還發(fā)現(xiàn)， Ⅲ期和Ⅰ期、Ⅱ期肝癌患者的舌下絡脈相比，原發(fā)性肝癌Ⅲ期患者舌下絡脈的異常程度明顯增高(P<0.05)；顯示分期不同的原發(fā)性肝癌患者，其舌下絡脈的形態(tài)、絡脈顏色和絡脈異常程度均有所不同。周俊琴等[6]研究肺癌舌下絡脈的顏色變化和腫瘤分期之間的關系，發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者舌下絡脈顏色淺而明亮，以紅色、青色占多數(shù)，而隨病情進展舌下絡脈的顏色逐漸加重，中晚期患者舌下絡脈顏色深而暗淡，青紫色、紫黑色居多；Ⅲ期和Ⅳ期患者的顏色紫黑比為34.6%、38.1%。靳士英等[7]觀察腫瘤病人舌腹面和病人指甲的變化，指出腫瘤患者舌下絡脈均有不同程度的異常，且隨著病情的變化，患者舌下絡脈出現(xiàn)瘀血絲、瘀點瘀斑、瘀血顆粒和舌脈粗張的變化越明顯，病情重者可同時出現(xiàn)多項變化。馮月娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，112例肺癌患者，早期舌象變化不明顯，晚期舌象以胖大舌、齒痕舌、裂紋舌、紫暗舌、膩苔、光剝苔及舌下絡脈曲張居多。劉同奇等[9]將70例腫瘤患者與70例非腫瘤患者的舌象作比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者舌下脈絡瘀點陽性率為91.43%，非腫瘤患者為17.10%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。早期腫瘤患者舌下絡脈瘀點陽性率為71.43%，中期為89.29%，中晚期為95.00%，晚期為100%。

以上報道從不同角度證明，惡性腫瘤患者舌下絡脈的變化與臨床分期密切相關，觀察惡性腫瘤舌下絡脈的變化，有助于輔助臨床分期，為進一步治療提供依據(jù)。

2 惡性腫瘤舌下絡脈特征與理化檢查的相關性研究

2.1 舌下絡脈與惡性腫瘤實驗室檢查的相關性

方俊嵐[10]研究發(fā)現(xiàn)，舌下絡脈曲張者血液黏度及纖維蛋白原等指標均出現(xiàn)明顯增高，且隨著舌下絡脈曲張程度增加，血黏度等指標會出現(xiàn)明顯增高。柴雅倩[11]對舌下絡脈瘀血曲張進行研究，發(fā)現(xiàn)其舌下絡脈曲張，絡脈顏色、絡脈數(shù)量和患者病情、血液流變學等指標呈正相關。陳建民等[12]研究舌下絡脈與血液流變學異常的相關性，指出癌癥組舌下絡脈曲張與血液黏度、纖維蛋白原有關，同時舌下絡脈和癌癥轉(zhuǎn)移有關。孫艷等[13]檢測219例惡性腫瘤患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血漿凝血酶原時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瘀血舌象組(包含舌下絡脈異常)與非瘀血舌象組比較，TT含量顯著減低，F(xiàn)IB含量顯著性增高，認為存在瘀血舌象的患者凝血功能增強，抗凝及纖溶功能減低。鄧偉哲等[14]研究肝癌門脈高壓癥，借助動物實驗發(fā)現(xiàn)，其舌下絡脈異常和舌微血管的血管內(nèi)皮生長因子的蛋白表達呈正相關。黃海茵等[15]將肺癌患者與一般呼吸系統(tǒng)疾病患者的舌象進行對比，同時隨機檢測肺癌患者9項血清腫瘤標志物，發(fā)現(xiàn)舌下絡脈的曲張程度與腫瘤標志物升高的項目數(shù)之間呈正相關。

2.2 與影像學檢查的相關性研究

高靜東等[16]使用多普勒對肝癌患者異常舌下絡脈舌深動靜脈和肝門脈系血流動力學指標進行檢測，并從舌局部微循環(huán)、舌體局部血管及門脈系血管形態(tài)學和血流動力學角度探討肝癌異常舌下絡脈的形成機理，結(jié)果認為原發(fā)性肝癌與異常舌下絡脈具有相關性。陳劍等[17]運用口腔內(nèi)探頭對舌下絡脈進行二維彩色多普勒(CDFI)及脈沖多普勒(PW)超聲檢查，測量舌下神經(jīng)伴行靜脈內(nèi)徑和其最大血流速度(經(jīng)舌背)，發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓患者的舌下靜脈內(nèi)徑較正常對照組明顯增寬，靜脈內(nèi)最大血流速度減低，由此得出口腔內(nèi)彩色多普勒超聲可為肝硬化門脈高壓時舌下絡脈的觀測提供定量指標。

3 舌下絡脈診法對惡性腫瘤辨證論治及預后判斷的指導作用

3.1 舌下絡脈證法對惡性腫瘤辨證論治的指導作用

周俊琴[6]、黃東華[18]等研究肺癌患者舌下絡脈的顏色變化，發(fā)現(xiàn)早期絡脈變化不明顯，隨著病情進展，中晚期患者的舌下絡脈變化在絡脈長短與粗細、絡脈顏色以及瘀點瘀斑等方面均有異常。同時指出，舌下絡脈的改變有時先于舌質(zhì)、舌色的改變，因此在臨床發(fā)現(xiàn)舌下絡脈改變的同時，結(jié)合患者的癥狀、體征進行辨證論治，指導臨床用藥。臨床早期腫瘤患者舌下絡脈變化不明顯，患者沒有特別明顯的不適癥狀，治法用方著眼于平補平調(diào)，重在補脾益胃、補養(yǎng)心脾、健脾益腎、疏肝健脾；調(diào)護脾胃是根本，結(jié)合兼證輔以對癥治療。中晚期患者舌下絡脈有不同程度的異常，提示體內(nèi)存在氣滯血瘀等病機，因此在治療中根據(jù)體質(zhì)、病情采用相應的治法，活血化瘀、涼血化瘀、行氣活血等對癥治療改善癥狀。

3.2 舌下絡脈診法對惡性腫瘤預后判斷的指導作用

靳士英等[7]通過觀察腫瘤病人的舌下絡脈，指出隨著病情進展患者舌下絡脈的變化越明顯，主要表現(xiàn)在舌脈粗張、瘀血絲、瘀點瘀斑、瘀血顆粒諸多方面，重癥患者有多項變化同時出現(xiàn)。萬曉鳳[19]研究肺癌的臨床舌象發(fā)現(xiàn)，肺癌患者早期以正常舌象、舌下絡脈Ⅰ度以下為主,隨著病情的進展,中晚期胖舌、齒痕、青紫舌及舌下絡脈異常的比例逐漸增多, 晚期紫色比例最高可達 58.6%,膩苔或厚膩苔的比例達 58.9%。疾病早期僅有舌下絡脈輕度異常，晚期則伴隨舌質(zhì)、舌苔、舌色的改變。對于惡性腫瘤合并消化道失血的病人，秦志祥等[20]研究舌下絡脈變化與癌癥的關系，觀察86例各類癌癥患者舌質(zhì)的變化，結(jié)果28例晚期食管賁門癌和肝癌合并消化道出血的病人舌下靜脈長而淡，呈紫暗紅色而失光澤，其余58例各類癌癥病人中54例舌下靜脈青紫，主干充盈明顯，脈形粗長怒張，怒張呈囊狀或囊柱狀，伴瘀點或瘀斑。因此，通過對惡性腫瘤舌下絡脈的觀察，隨著舌下絡脈的不同變化，對于判斷惡性腫瘤的預后有指導意義。

4 結(jié)語與展望

觀察舌下絡脈的變化對于輔助診斷疾病、指導辨證論治均具有重要作用。我們在臨床也發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者舌下絡脈的變化早于舌質(zhì)、舌色的變化，對于惡性腫瘤早期預警有重要指導意義。近年來，許多學者致力于舌下絡脈與腫瘤相關性研究，證實舌下絡脈變化與腫瘤類別、腫瘤臨床分期、理化檢查指標有一定的相關性，并可指導臨床辨證和預后判斷，但依然存在諸多不足。

從文獻報道來看，多數(shù)學者對于舌下絡脈的采集和觀察依然停留在肉眼觀察水平，受主觀因素的影響，觀察結(jié)果可重復性差。舌下絡脈采集規(guī)范化尚未建立，分析方法亦未達成一致意見，對舌下絡脈的分析結(jié)果的可重復性造成一定的影響，不利于知識經(jīng)驗的學習、交流與推廣。此外，惡性腫瘤舌下絡脈的觀察樣本量較少，與現(xiàn)代理化檢查指標之間的相關性研究相對薄弱，使得惡性腫瘤患者舌下絡脈異常的內(nèi)在機制研究尚未深入。

因此在今后的工作中，應當著眼于舌下絡脈規(guī)范化采集與圖像識別的方法研究，以中醫(yī)理論為指導，建立統(tǒng)一的舌下絡脈信息采集標準，在臨床上搜集大量腫瘤患者舌下絡脈的信息資料，結(jié)合計算機技術(shù)，對惡性腫瘤舌下絡脈進行系統(tǒng)的圖像識別和大數(shù)據(jù)分析，為臨床觀察提供客觀的量化標準，從更廣、更深的角度探討惡性腫瘤舌下絡脈異常的內(nèi)在機制，以期建立惡性腫瘤舌下絡脈預警系統(tǒng)，為惡性腫瘤的早期診斷和早期治療提供更多的思路和依據(jù)。

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