孫桂連，郭 凱，楊兵賓

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

過敏性鼻炎也稱為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，是患者接觸變應(yīng)原后由特異性或非特異性免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病,臨床以流清涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏為主要癥狀。本病是全球性疾病，發(fā)病率達(dá)10%～25%，且呈上升趨勢，兒童發(fā)病率較成人略高。我國幅員遼闊，各地氣侯、環(huán)境及生活習(xí)俗等不盡相同，兒童過敏性鼻炎發(fā)病率在5%～34%[1]，是影響兒童日常生活的難治性疾病之一。西醫(yī)藥物治療主要是以激素、抗組胺藥、減充血劑以及白三烯受體拮抗劑等抗炎、抗過敏緩解癥狀。這些藥物治療的優(yōu)點(diǎn)是近期療效明顯，缺點(diǎn)是作用靶點(diǎn)單一，只能改善癥狀，并不能改變過敏體質(zhì)，療程難料、停藥反復(fù)、遠(yuǎn)期療效不確定。

中醫(yī)雖無“變應(yīng)性鼻炎”之病名，但《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》的“鼽者，鼻出清涕也；嚏者，鼻中因癢而氣嚏作于聲也”，所論及的癥狀與變應(yīng)性鼻炎的癥狀基本相似，因此，變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。其病機(jī)有寒熱之別。主寒者如《諸病源候論》：“夫津液涕唾，得熱則干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其藏有冷。冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收。”《證治要訣》：“清涕者,腦冷肺寒所致”。主熱者如《素問玄機(jī)原病式》：“或言鼽為肺寒者誤也，彼但見鼽涕鼻塞，遇寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理致密，熱氣怫郁，而病愈甚也?！?明·張景岳《景岳全書·卷二十七·鼻鼽》：“鼻涕多者，多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出?！?/p>

近些年對過敏性鼻炎的研究更加深入。韓新民認(rèn)為[2]風(fēng)邪是鼻鼽的主要病因，治療時重在祛除風(fēng)邪、宣暢肺氣。白建民等認(rèn)為[3]鼻鼽主要由于人體氣虛、衛(wèi)外防御無力，外邪乘襲，鼻竅失和，功能不健而起。干祖望認(rèn)為[4]本病的病因是元陽不固。綜合各家學(xué)說，鼻鼽的發(fā)病乃內(nèi)有不足、外有所感而致。

1 病因病機(jī)

筆者認(rèn)為，鼻鼽發(fā)病常驟然而起，以鼻癢為主要表現(xiàn)，多反復(fù)發(fā)作亦可驟然而止，這些特征符合風(fēng)邪走竄不定、善行數(shù)變的特點(diǎn)。風(fēng)為陽邪，鼻為肺之竅，居于頭面，為風(fēng)邪易犯之處；風(fēng)為百病之長，常夾寒熱或異邪而至。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎常虛，心肝常有火；鼻鼽初起為小兒突然接觸異物異味，或氣候驟變感受風(fēng)寒之邪，肺竅不利所致。小兒亦為純陽之體，生機(jī)蓬勃，生長發(fā)育迅速；風(fēng)寒異邪束肺，肺竅不利易郁而化熱；郁熱日久，邪入營絡(luò)，而成血熱之勢。肺失宣肅，水津不布而成濕，濕邪蘊(yùn)郁而為痰。因此，小兒鼻鼽的發(fā)生是內(nèi)外諸邪合而為病，外有風(fēng)寒內(nèi)有郁熱，兼現(xiàn)痰濁血熱，可謂寒熱表里錯雜，而非在表或在里，或虛或?qū)?。癥常見鼻癢、噴嚏，遇寒或遇熱驟然加重，鼻塞、流清水樣鼻涕，鼻黏膜及下鼻甲蒼白水腫，咽紅不適，時有鼻衄，喉中有痰，張口呼吸，打鼾，夜臥不寧。治宜疏風(fēng)通竅、宣肺散寒、祛濕化痰、清熱涼血，筆者常用新五拗湯加減治療。

2 方組源流

五拗湯是由三拗湯演化而來。三拗湯源于《金匱要略》，因炮制加工方法同常規(guī)相拗，被《太平惠民和劑局方》收錄為名，方由麻黃、杏仁、甘草組成。麻黃宣肺解表，不去根節(jié)為發(fā)中有收；杏仁宣肺降氣、止咳化痰，以不去皮尖為散中有澀，使不過于宣；甘草不炙，取其清熱解毒，協(xié)同麻、杏利氣祛痰，三藥合用宣降結(jié)合，宣肺散寒，止咳平喘。

明·王肯堂 《證治準(zhǔn)繩·幼科》在三拗湯中加荊芥(不去梗)、桔梗(蜜水拌炒)名五拗湯，功效宣肺發(fā)表，止咳化痰，主治外感風(fēng)濕或形寒飲冷，痰多咳逆連聲。方中荊芥[5]味辛微苦，性微溫，入肺、肝經(jīng)，有祛風(fēng)解表、透疹止血之功，祛濕之力稍遜，故筆者以羌活代之，命名為新五拗湯;羌活[6]味辛苦，性平，歸脾經(jīng)入足太陽膀胱經(jīng)、腎經(jīng)，散寒祛濕止痛;桔梗[6]味苦、辛、性平，歸肺經(jīng)，宣肺利咽，祛痰排膿。三拗湯合羌活、桔梗加強(qiáng)散寒勝濕排痰通竅之力，但本方依然一派溫表宣散，功效單薄，對鼻鼽復(fù)雜病因機(jī)制兼顧不夠。筆者常加入黃芩[6]、連翹[6]、川芎三藥補(bǔ)其不足；黃芩、連翹性味苦寒，黃芩入心、肺、膽、大腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒止血之功效；連翹入心、小腸經(jīng)，清心解熱，善解胸膈膜里之熱，消腫散結(jié)，尤適于咽喉腫痛者。二藥苦寒清解，又可兼制諸辛溫藥之溫燥，同時其苦寒之性得溫藥調(diào)和亦大大收斂，小兒稚陰稚陽三體免受其傷。黃芩燥濕、可助羌活之使力。川芎味辛，性溫，歸肝、膽經(jīng)，功用行氣開郁、祛風(fēng)燥濕，活血止痛、尤善治頭面疾病，是血中氣藥，氣中血藥，與黃芩相伍于行走間清熱涼血通竅。上8味藥組成加減新五拗湯，寒熱溫涼并用，表里氣營兼顧，功效疏風(fēng)通竅，宣肺散寒，清熱涼血勝濕，作為過敏性鼻炎的基礎(chǔ)治療方，無論病程長短都有較好療效。

3 典型病案

患兒張某某，男，14歲，體質(zhì)量51 kg，2016年7月8日初診：噴嚏，鼻塞，鼻堵4年余，加重伴咳嗽2周?；純?年前因秋季天氣變涼時出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為感冒，服感冒藥后咳嗽減輕，余癥持續(xù)不減，后經(jīng)多家醫(yī)院診斷為過敏性鼻炎，給予氯雷他定口服，海鹽水沖洗鼻腔，布地奈德噴鼻劑噴鼻有所緩解。惟鼻堵明顯，眠時張口呼吸打鼾，曾服玉屏風(fēng)散等中藥亦無起色，常鼻堵難眠。2周前因貪涼吹空調(diào)，鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕加重，咳嗽有痰，早晚明顯，鼻堵不通，整夜鼾聲雷動，咽痛口干，遂于山東到京求治。癥見鼻黏膜及下鼻甲蒼白、水腫，前鼻腔幾近完全堵塞，咽部及咽后壁充血，扁桃腺Ⅰ°大，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈浮，食納可，二便調(diào)，夜臥難安。

該患兒西醫(yī)診斷過敏性鼻炎，中醫(yī)診斷鼻鼽，證屬風(fēng)寒閉竅、濕阻痰蘊(yùn)、肺郁血熱，治宜疏風(fēng)散寒、祛濕化痰、清肺涼血。以加減新五拗湯為基礎(chǔ)組方：炙麻黃8 g，炒苦杏仁9 g，生甘草6 g，桔梗9 g，羌活10 g，黃芩10 g，連翹10 g，川芎8 g玄參10 g，黛蛤散10 g，紫草10 g，白芷10 g，野菊花10 g。14劑水煎服，每日1劑，配方顆粒開水沖服每日2次。

2016年7月22日二診：患兒已不咳，噴嚏由每次7～8個減為2～3個。清水樣鼻涕明顯減少，側(cè)臥已無鼾聲，仰臥仍有，鼻堵減輕。咽部充血減輕，扁桃體稍大，鼻黏膜及下鼻甲水腫減輕，雙側(cè)鼻腔已開通一線縫隙，脈浮、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。效不更方，繼服14劑。

2016年8月5日三診：患兒諸癥緩解無不適。鼻黏膜蒼白，下鼻甲稍腫大，咽不紅，扁桃腺不大。彼時正值立秋將至，是患兒每年病情加重之時，上方去黛蛤散，加防風(fēng)、白芍各10 g調(diào)和營衛(wèi)，囑其服7 d，立秋過后無不適即停藥。

患兒服藥1周無鼻鼽癥狀即停藥，近3個月時告知因氣候驟變受涼出現(xiàn)鼻塞、噴嚏癥狀，故囑其用初診方7劑，藥盡癥消。再6個月后復(fù)診無不適，鼻黏膜輕微蒼白，無水腫，鼻腔較通暢，咽不紅，扁桃腺不大?；純哼^敏性鼻炎癥狀完全緩解，體征明顯減輕。

4 結(jié)語

過敏性鼻炎既有先天秉賦不足，也與后天生活、氣候環(huán)境等諸多因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療應(yīng)祛邪扶正同治。但小兒臟器清靈，生機(jī)蓬勃，筆者認(rèn)為治則首先以祛邪為第一要義，邪去正自安，扶正需謹(jǐn)慎，不必拘泥于正氣不足而施補(bǔ)益之品小兒常有嬌不受補(bǔ)之性，本方中無任何補(bǔ)益藥，邪去正得以自復(fù)，過敏性鼻炎復(fù)發(fā)減少。其次，祛邪不局限于一法，可多法組合，全面調(diào)理，整體治療。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 天津)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(ⅰ):1.

[2] 潘晨.韓新民教授治療小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21(4)：554.

[3] 白建民,時偉峰.自擬芪桂愈鼽湯治療鼻鼽70例[J].國醫(yī)論壇,2007,22(3):38.

[4] 嚴(yán)道南，黃儉儀.干祖望對變應(yīng)性鼻炎的臨證思辨方法——干祖望驗(yàn)案賞析之一[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40(10)：1-3.

[5] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[6] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.