溫冬華

（廣西梧州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 梧州 543000）

臨床藥師在神經(jīng)外科感染病例中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

溫冬華

（廣西梧州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 梧州 543000）

目的 探討臨床藥師參與神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染病例救治中的作用。方法 臨床藥師通過參與神經(jīng)外科兩例重癥感染病例的救治工作，對(duì)抗感染藥物的選擇以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面提出具體意見，為患者制定個(gè)體化給藥方案，并對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后感染病例的特點(diǎn)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 藥學(xué)監(jiān)護(hù)取得了明顯效果，提高了藥物治療水平。結(jié)論 臨床藥師參與臨床治療工作，向患者提供藥學(xué)服務(wù)、開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有利于提高藥物治療效果，促進(jìn)合理用藥。

顱內(nèi)感染；合理用藥；藥學(xué)服務(wù)

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見可致殘致死的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊叱０橛幸庾R(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦水腫、繼發(fā)癲癇等癥狀。近年來，隨著病原菌的耐藥率逐年上升，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的降低使顱內(nèi)感染的治療難度加大，患者預(yù)后差[1]。因此，神經(jīng)外科開顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的預(yù)防和治療，是神經(jīng)外科開顱術(shù)后整體綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文結(jié)合作者在神經(jīng)外科參與神經(jīng)外科術(shù)后重癥感染病例的救治過程，總結(jié)臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會(huì)。

1 病例1

1.1 治療經(jīng)過：患者男性，60歲，有小三陽病史，被重物擊中頭部致頜面部裂傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合后出現(xiàn)鼻腔有淡血色液體流出，考慮存在腦脊液鼻漏，予腰穿腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，術(shù)后鼻漏逐漸停止，但一星期后患者坐起時(shí)再次出現(xiàn)淡黃色腦脊液從鼻腔流出，遂轉(zhuǎn)本院治療。入院行頭顱CT、血常規(guī)、血生化、腦脊液常規(guī)及生化等實(shí)驗(yàn)室檢查后擬行開顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，并應(yīng)用頭孢美唑1.0 g Bid預(yù)防感染。入院第8天全麻下行開顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)發(fā)熱及煩躁、亂語等精神癥狀，體溫最高達(dá)39.1 ℃，血常規(guī)檢查：WBC 14.0×109/L，N% 81%；血生化檢查：ALT 150 U/L，AST 72 U/L，CRP 17.0 mg/L；擬復(fù)查CT、腦脊液檢查及培養(yǎng)，并加用左氧氟沙星0.2 g Bid靜滴。次日上午，患者仍發(fā)熱，體溫38.8 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 15.4×109/L，N% 89%，CRP 29.4 mg/L，均較前升高，腦脊液常規(guī)：WBC 500×106/L；腦脊液生化：Cl- 107.0 mmol/L，Pro 645.9 mg/L；考慮有顱內(nèi)感染可能。臨床藥師在分析病情后，考慮開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的致病菌以耐藥葡萄球菌多見，頭孢美唑不易透過血腦屏障，可改用萬古霉素0.5 g Q12h靜滴，和原有的左氧氟沙星二聯(lián)抗感染治療。因左氧氟沙星為濃度依賴型抗菌藥物，故建議將用法改為0.4 g Qd給藥，醫(yī)師均采納。72 h后，患者體溫降至36.9 ℃，神清，無煩躁、亂語，復(fù)查血常規(guī)WBC 7.1×109/L，N% 69%；血生化ALT 25 U/L，AST 18 U/L；腦脊液WBC 78×106/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長(zhǎng)，證明抗感染治療合理有效。術(shù)后第12天，患者神清、無發(fā)熱、煩躁、多語，對(duì)答尚可，復(fù)查血常規(guī)WBC 3.3×109/L。臨床藥師分析萬古霉素和左氧氟沙星均可引起WBC減少，現(xiàn)患者WBC下降明顯，建議在感染基本控制后，停用以上兩藥，改用氨芐西林舒巴坦3 g Q8h靜滴鞏固抗感染療效，并復(fù)查腦脊液，了解感染是否完全控制。至術(shù)后第19天，患者神清，無發(fā)熱，對(duì)答切題，坐起未見腦脊液漏，復(fù)查血常規(guī)、腦脊液常規(guī)均正常，予停用抗菌藥物治療。

1.2 用藥分析

1.2.1 患者為被重物擊中頭部、雙額葉腦挫裂傷、頜面骨多發(fā)性骨折致腦脊液鼻漏，原則上以行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)為主，但同時(shí)選用有效抗菌藥物預(yù)防感染也很重要。

1.2.2 該病例一開始選用頭孢美唑預(yù)防感染，頭孢美唑?yàn)轭^霉素類抗生素，對(duì)金葡菌等G+菌和厭氧菌作用較強(qiáng)，對(duì)某些G-桿菌亦有作用，從患者傷及頭面頜竇部位與手術(shù)切口考慮，致病菌可能為頭皮表面的金葡菌等G+菌和厭氧菌及某些G-桿菌，與頭孢美唑的抗菌譜一致，且頭孢美唑的血藥濃度可廣泛分布于頜骨及上頜竇黏膜，預(yù)防切口感染選擇頭孢美唑是適宜的，但該藥不能透過血腦屏障，對(duì)顱內(nèi)細(xì)菌感染難以達(dá)到有效殺菌濃度[2]，這是導(dǎo)致感染未能控制的重要因素。

1.2.3 術(shù)后患者病情有所變化仍用頭孢美唑值得商榷。臨床醫(yī)師的考慮以預(yù)防頜面外傷的細(xì)菌感染為主，在患者發(fā)生顱內(nèi)感染前沒有依據(jù)說明其無效。但臨床藥師從藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)方面考慮，患者為腦脊液鼻漏，需預(yù)防細(xì)菌由漏液通道逆行所致的顱內(nèi)感染，而頭孢美唑不能透過血腦屏障，不宜作為預(yù)防感染的首選；且該藥的不良反應(yīng)可致ALT、AST升高[2]，而患者有小三陽病史，應(yīng)用該藥后患者ALT 150 U/L、AST 72 U/L，提示存在肝功能損害。因此，該病例選用頭孢美唑預(yù)防感染尚有不妥之處。

1.2.4 臨床藥師的兩次適時(shí)建議更改用藥方案取得了較好的治療效果。一是在沒有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)的情況下，首先與臨床醫(yī)師取得“患者是顱內(nèi)感染且以金葡菌感染為主”的共識(shí)，果斷停用頭孢美唑，改用萬古霉素聯(lián)用左氧氟沙星，增加顱內(nèi)有效殺菌濃度和擴(kuò)大抗菌譜，使感染得到控制。二是抗感染降階梯治療的成功：當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者WBC下降至3.3×109/L時(shí)，考慮萬古霉素和左氧氟沙星均可引起WBC下降[3-4]，在感染得到有效控制的情況下，可予停藥以免引起血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，改用氨芐西林舒巴坦降階梯序貫治療，亦成功有效。

2 病例2

2.1 治療經(jīng)過：患者男性，57歲，2006年11月24日急診車送入院，查體：T 38.4 ℃、R 20次/分、P 116次/分、Bp 200/130 mm Hg，神志模糊。GCS評(píng)分：8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，Φ3.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗，兩肺呼吸音粗、無啰音，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT：小腦出血破入腦室，幕上腔積水。血常規(guī)：WBC 14.1×109/L，N% 92%。既往有高血壓史。入院診斷：①小腦出血破入腦室；②急性腦積水；③高血壓病3級(jí)，極高危組。

入院后急行雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，并抗感染、止血、脫水降顱內(nèi)壓、降血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。用藥：氨甲環(huán)酸、果糖注射液、甘露醇、經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林舒巴坦2.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴Bid、依達(dá)拉奉加入5%葡萄糖注射液靜滴、硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片 Qd、比索洛爾片5 mg Qd、泮托拉唑鈉40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴 Qd。

術(shù)后第3天（27/11），患者T 38.8 ℃，血常規(guī)WBC 19.4×109/L，尿潛血++，加用尼莫地平10 mg靜脈泵入Bid加強(qiáng)降壓效果。29/11患者突發(fā)高熱，昏睡狀，有痰鳴音。Bp 160/98 mm Hg。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：排除肺炎，單尿常規(guī)紅細(xì)胞+++、潛血+，血WBC仍偏高，CFS常規(guī)：血性混濁，有核細(xì)胞數(shù)40×106/L、CFS生化：Pro 663.7 mg/L。腦脊液涂片未找到細(xì)菌，培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)。醫(yī)囑：左氧氟沙星0.5 g靜滴Bid，加強(qiáng)抗感染，并予氨溴索霧化吸入（30/11改為靜滴），同時(shí)應(yīng)用納洛酮4 mg靜滴Bid。

1/12患者仍發(fā)熱，伴咳嗽痰多，嗜睡狀。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,調(diào)整抗感染方案：停用哌拉西林舒巴坦，改為氨芐西林舒巴坦3 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴q6h，聯(lián)用阿米卡星0.4 g+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴 q12h，＞1 h滴完，并繼續(xù)左氧氟沙星治療。至2/12患者仍持續(xù)高熱，伴咳嗽，血象偏高。CFS涂片、培養(yǎng)均為陰性。胸CT結(jié)果未見明顯異常。由于患者病情較重，感染灶、病原菌未明，感染控制不理想。3/12藥師建議改用萬古霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴q12h，＞1 h滴完；聯(lián)用美羅培南2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴q8h，同時(shí)口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑。5/12患者體溫逐漸下降，咳嗽減少。血WBC有所下降，但尿液培養(yǎng)出白色念珠菌，予氟康唑片0.2 g口服q12h，囑監(jiān)測(cè)肝、腎功能。9/12患者病情穩(wěn)定，體溫、血常規(guī)正常，感染控制有效，藥師建議停用萬古霉素、美羅培南，改為頭孢曲松2 g q12h降階梯治療。11/12患者各項(xiàng)體征基本恢復(fù)正常，除降壓藥外，停用其他藥物轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

2.2 用藥分析

2.2.1 該患者行雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，為預(yù)防感染，選用哌拉西林舒巴坦似有不妥，因該藥雖為廣譜抗菌藥，但主要用于銅綠假單胞菌和各種敏感的G-桿菌，而對(duì)葡萄球菌作用不及第一代頭孢菌素，且哌拉西林不易透過血腦屏障。同時(shí)，醫(yī)囑所用劑量偏小，難以達(dá)到防治感染的效用[5]。

2.2.2 抗感染治療至第5天，加用左氧氟沙星后，患者病情曾一度好轉(zhuǎn)，但至第6天患者體溫升至40 ℃，兩肺呼吸音粗，咳嗽多痰，不排除顱內(nèi)與肺部混合感染，這可能與選用的抗菌藥其抗菌譜未能覆蓋病原菌有關(guān)。藥師會(huì)診后調(diào)整治療方案，在未有病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，選用氨芐西林舒巴坦加阿米卡星及原用的左氧氟沙星三聯(lián)抗感染，停用哌拉西林舒巴坦?？紤]的是氨芐西林對(duì)多種鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌、李斯特桿菌、梭狀芽孢桿菌、放線菌屬、腦膜炎奈瑟菌等有較好的抗菌活性，與酶抑制劑舒巴坦組合更能增強(qiáng)其抗菌作用，且氨芐西林吸收好在體內(nèi)分布良好，在炎癥的腦脊液、胸腹液、關(guān)節(jié)腔和氣管分泌液中均能達(dá)到有效的治療濃度，對(duì)近年在神經(jīng)外科病區(qū)流行的金葡菌感染，氨芐西林舒巴坦也有較好的治療效果[1]。

阿米卡星對(duì)各種G+、G-菌、銅綠假單胞菌及若干分支桿菌屬，均有較強(qiáng)的抗菌活性，與氨芐西林舒巴坦聯(lián)用可擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗感染作用，但其有耳、腎毒性、應(yīng)注意控制劑量和療程，監(jiān)測(cè)腎功能及聽力。

2.2.3 經(jīng)以上方案治療3 d后，患者病情未見明顯改善，腦脊液涂片及培養(yǎng)均為陰性，胸CT結(jié)果未見異常。由于感染灶及病原菌未明，感染控制不理想。藥師分析，可能為多發(fā)性混合感染，尤其是院內(nèi)感染以耐藥G-桿菌和耐藥金葡菌屬為多見[6]。遂改用萬古霉素加美羅培南取代前三聯(lián)用藥，至用藥后第3天，患者T 37.5 ℃，血WBC 9.2×109/L，癥狀好轉(zhuǎn)，說明感染控制有效。至用藥第7天后，患者體溫、血常規(guī)正常，病情基本穩(wěn)定，遂停用萬古霉素、美羅培南，予頭孢曲松降階梯治療是合理的[7]。

美羅培南為碳青霉烯類廣譜抗菌藥，除對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、一些洋蔥伯克霍爾德菌及非典型病原菌不敏感外，對(duì)其余的G+球菌及G-桿菌、厭氧菌均敏感。還適用于耐藥G-桿菌或青霉素中介的肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。萬古霉素對(duì)各種G+球菌及部分厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性，與美羅培南聯(lián)用幾乎能覆蓋所有病原菌，對(duì)控制重型感染有效[8]。但兩藥均對(duì)腎臟有一定毒性，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，療程不超過10～14 d，感染控制后應(yīng)及時(shí)停藥[9]。

2.2.4 由于應(yīng)用廣譜抗菌藥時(shí)間較長(zhǎng)，為防止腸道菌群失調(diào)，避免二重感染的發(fā)生，適量服用雙歧三聯(lián)活菌制劑是有益的，以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。

2.2.5 患者出現(xiàn)尿培養(yǎng)結(jié)果示白色念珠菌，可能因體內(nèi)菌群失調(diào)引起二重感染所致，經(jīng)及時(shí)應(yīng)用氟康唑治療后感染控制。該藥對(duì)念珠菌屬、隱球菌屬、粗球孢子菌等所致感染有良好的療效，是防治念珠菌感染的首選藥物[10]。但該注意該藥有肝毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能變化。

2.2.6 在感染基本控制后，應(yīng)及時(shí)停用原用抗菌藥，防止廣譜抗菌藥物用藥時(shí)間過長(zhǎng)而致耐藥菌株的增加和不良反應(yīng)的發(fā)生。為不至因停用抗菌藥而產(chǎn)生病情反復(fù)，目前多主張降階梯治療[11]，選用頭孢曲松是因其對(duì)G-桿菌特別是腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌等有強(qiáng)大活性；對(duì)流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌有較強(qiáng)的抗菌作用；對(duì)需氧G+菌如溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌亦有良好的作用；且t1/2長(zhǎng)，還可以透過炎性腦膜，在腦脊液內(nèi)達(dá)到有效治療濃度，可作為降解梯治療的首選抗菌藥物[12]。

2.2.7 依達(dá)拉奉是目前臨床證明唯一有效的自由基清除劑及抗氧化藥。其能抑制黃嘌呤氧化酶和次嘌呤氧化酶的活性，刺激前列腺素的生成，減少炎性介質(zhì)白三烯的產(chǎn)生，降低羥自由基的濃度?？梢恢蹦X水腫和遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡，有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用。廣泛用于腦梗死的治療[13]。但醫(yī)囑將依達(dá)拉奉注射液加入5%葡萄糖注射液中滴注是不妥的。因該藥在5%葡萄糖注射液偏酸性環(huán)境中可形成微粒沉淀，應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液作稀釋溶媒為妥[13]。該藥還有一定的肝、腎毒性，可致轉(zhuǎn)氨酶升高等嚴(yán)重肝損傷和急性腎衰竭，尤其對(duì)于年齡大于75歲，有慢性腎功能不全或腎囊腫的患者，在應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)密切關(guān)注肝、腎功能的變化[14-15]。

3 小 結(jié)

臨床藥師在參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的2例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的典型案例中，查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，適時(shí)地提出抗感染的治療方案，為規(guī)范抗感染治療，提高用藥安全性發(fā)揮了重要作用。在藥學(xué)服務(wù)過程中，全面掌握本專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)和具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)是作為一個(gè)合格臨床藥師的基礎(chǔ)。通過參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師也在臨床實(shí)踐中獲得經(jīng)驗(yàn)、積累資料。除此之外，還應(yīng)掌握與醫(yī)患之間的溝通技巧，針對(duì)藥物治療方案提出有效的建議，促進(jìn)臨床合理用藥。同時(shí)，臨床藥師需不斷加強(qiáng)自己的知識(shí)積累和更新，建立臨床思維，提升自己的業(yè)務(wù)水平。

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R969.3；R651

B

1671-8194（2017）18-0198-03