席多宏 李青松 何立舂

（甘肅金塔縣人民醫(yī)院外科，甘肅 金塔 735000）

保留乳房的乳腺癌根治術(shù)治療早期乳腺癌45例

席多宏 李青松 何立舂

（甘肅金塔縣人民醫(yī)院外科，甘肅 金塔 735000）

目的 探討保留乳房乳腺癌根治術(shù)的適應證、手術(shù)和術(shù)后治療。方法 回顧性分析2008年5月至2015年12月，對45例早期乳腺癌患者行保留乳房改良式乳腺癌根治術(shù)的臨床資料。術(shù)后常規(guī)行輔助放療及化療。結(jié)果 42例乳房外形達到優(yōu)秀或良好，平均36個月的隨訪，2例術(shù)后出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后37個月死亡，病死率2.2%。結(jié)論 采用保留乳房的乳腺癌根治術(shù)綜合治療早期乳腺癌近期療效滿意。術(shù)后乳房外形正常，患者生存質(zhì)量高。但術(shù)后應定期隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療乳腺癌復發(fā)。

乳腺癌：保留乳房；改良根治術(shù)

乳腺癌的治療經(jīng)歷了從根治術(shù)到保留乳房手術(shù)的巨大改變，體現(xiàn)了從最大耐受治療到最小有效治療的轉(zhuǎn)變。保乳手術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌手術(shù)治療的一種重要方式[1]。歐美國家中保乳手術(shù)比例較大，而在中國保乳患者所占比例較少。手術(shù)保留乳房的治療方法能夠達到與根治性手術(shù)相似的療效。我院自2008年起開展這項工作，通過嚴格掌握適應證，規(guī)范手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療，使早期乳腺癌的保乳治療在生存率、局部控制及生活質(zhì)量各方面均取得良好的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象：2008年5月至2015年12月，本院對45例早期乳腺癌患者實施保乳治療。本組病例中位年齡為39歲（27～66歲）；36例患者年齡35～49歲，占80%，27～35歲者有9例，占20%。有3例（6.7%）臨床體檢未發(fā)現(xiàn)腫塊，鉬靶片提示惡性病變，經(jīng)活檢證實為導管內(nèi)癌 （DCIS），術(shù)后病理診斷有8例為DCIS，占17.7%；其余37例（82%）均為I～Ⅱ期乳腺癌，腫瘤平均直徑2.4 cm，T1有17例（53.1%），T2有15例（46.8%），腫瘤位于乳房外側(cè)及外上有26例（40.7%），位于其他部位者19例（59.3%）。

1.2 手術(shù)方式：采用腫塊廣切，即將腫瘤連同周圍2 cm正常乳腺組織、表面覆蓋的皮膚及下方的脂肪、腺體、胸肌筋膜整塊切除，并于腔周邊取4～6個切緣點進行術(shù)中冰凍檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存則繼續(xù)擴大，直到切緣陰性切除[2]。同時行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。當腫瘤位于乳房外上象限時，則將原發(fā)灶與同側(cè)腋窩淋巴行整塊切除；腫瘤位于其他部位者，則另作切口行腋窩清掃。17例（37.7%）無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20例（44%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個，8例（17%）轉(zhuǎn)移2～7個，36例行同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃。

1.3 冰凍病理檢查：對手術(shù)標本各個切緣在術(shù)中進行標記，術(shù)后對各切緣再進行石蠟切片檢查，了解有無腫瘤累及。

1.4 術(shù)后放射治療：術(shù)后4～6周在切口完全愈合、傷口內(nèi)無積液的情況下，對患側(cè)乳房行輔助放療；以相對的切線野，運用直線加速器行全乳照射，劑量為50 Gy/4周完成；本組病例行象限切除術(shù)后全部接受輔助放療。

1.5 術(shù)后全身輔助治療：33例術(shù)后均接受6個療程的輔助化療，方案為ADM、紫衫醇，4例未完成6個療程；6例腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)＞5個的患者，給予ADM、紫衫醇6個療程。化療結(jié)束后，絕經(jīng)后、雌激素受體陽性患者口服TAM。8例DCIS患者未行輔助化療，予口服TAM。

2 結(jié) 果

2.1 標本切緣情況：本組病例術(shù)后病理報告中，各切緣均未見腫瘤累及。28例患者腋淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，中位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為3個（1～7）。

2.2 本組病例隨訪結(jié)果：本組病例經(jīng)36個月的中位隨訪期（3～54個月），出現(xiàn)2例遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位是胸膜，表現(xiàn)為胸腔積液，手術(shù)與轉(zhuǎn)移間期為26個月，腋窩淋巴結(jié)7/17見癌轉(zhuǎn)移。另1例手術(shù)后39個月發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口痕跡下緣乳腺內(nèi)占位，臨床診斷懷疑局部復發(fā)。

3 討 論

隨著對乳腺癌生物學行為的深入認識以及生活水平提高，患者對改善生活質(zhì)量的迫切要求，保留乳房治療早期乳腺癌已為大家所接受。近些年，人們對乳腺癌的普查意義的認識及檢查手段的不斷改進，乳腺癌早期診斷率有明顯提高，對年輕患者的檢出率在臨床上逐漸增多，改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量成為該病治療中的重要問題，而不論改良根治術(shù)或傳統(tǒng)根治術(shù)均對患者造成不同程度的生理和心理上的殘缺感，為了消除乳房切除給患者帶來的不良影響，臨床采用保留乳房術(shù)式仍可取得不亞于傳統(tǒng)根治術(shù)的遠期療效，而且從外觀、功能和對患者心理影響均較根治術(shù)為佳。此術(shù)式必須在良好放療、病理診斷技術(shù)設備的前提下開展，保乳術(shù)后是否行放射治療對預防復發(fā)非常重要[3-4]。故保留乳房加腋淋巴結(jié)清掃加術(shù)后放射、化療是一個對乳腺癌治療比較理想的方法，目前已有多項臨床隨機對照試驗證明保乳手術(shù)與改良根治術(shù)療效相同。保乳手術(shù)主要是對早期乳腺癌采取的手術(shù)方式而言，所以保乳手術(shù)開展初期在腫瘤大小上有嚴格的限制，一般限定在3 cm以內(nèi)，以保證手術(shù)后手術(shù)側(cè)的乳房有較好的美容效果。隨著該項技術(shù)的深入開展，人們發(fā)現(xiàn)腫瘤與乳房大小的比例是影響美容效果的重要因素，若比值小，手術(shù)后不影響乳房外形，且能獲得良好的乳房形體效果，盡管腫瘤＞3 cm，仍可行保乳手術(shù)。近年來，隨著新輔助化療在晚期乳腺癌的應用，使得許多的晚期較大腫瘤患者在腫瘤獲得滿意的降期后，進行保留乳房手術(shù)。手術(shù)切口的設計一般應以保持較好乳房外形為原則，同時考慮手術(shù)的操作方便。我們?nèi)坎捎昧薔SABPB建議的兩切口法：即腋窩清掃與切除腫瘤各做單獨的切口，對切除腫瘤的切口以乳頭所在平面為基礎(chǔ)，當腫瘤位于該平面以上時做弧形切口，位于該平面或以下時做放射狀切口，結(jié)果表明術(shù)后乳房外形保持良好，同時有利于術(shù)后放療。

[1] 石松魁,郎義芳,傅西林,等.0-II期乳腺癌外科保守治療的療效觀察[J].中國腫瘤臨床,2002,29(1):46-48.

[2] 張保寧,張濤,胡偉國,等.乳腺癌保乳治療的臨床研究體會.腫瘤學雜志,2002,8(6):311.

[3] 朱立元,龍光輝,于志強等.保留乳房的改良式乳腺癌根治術(shù)21例報告[J].中國普通外科雜志,2003,12(5):332.

[4] 王斌梁,曾昭沖,陳君雪.乳腺癌患者保乳治療的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志,2006,11(11):846-848.

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1671-8194（2017）18-0151-01