俞 進(jìn)

（瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院ICU，湖南 瀏陽 410300）

急性重癥胰腺炎重癥監(jiān)護(hù)期的護(hù)理管理

俞 進(jìn)

（瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院ICU，湖南 瀏陽 410300）

目的探討重癥急性胰腺炎重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量。方法回顧性分析20 例重癥急性胰腺炎患者在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床資料與護(hù)理管理。結(jié)果18例患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理都好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至普通病房。結(jié)論重癥急性胰腺炎是一種病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜、并發(fā)癥多的疾病，在治療過程中予以病情觀察、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)特色護(hù)理等多方面護(hù)理，減輕患者痛苦，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，提高重癥急性胰腺炎的治療成功率。

重癥急性胰腺炎；護(hù)理

急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，對胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病，是一種常見的外科急腹癥。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥之一，其起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)10%～25%[1]。2015年1月至2015年12月我重癥醫(yī)學(xué)科共收治了20例重癥胰腺炎，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組男15例，女5例，年齡25～72歲，平均年齡50歲，在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)住治時(shí)間5～10 d，18例由外科轉(zhuǎn)入，2例由內(nèi)科轉(zhuǎn)入，均有腹痛，發(fā)熱，惡心嘔吐等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶明顯升高，白細(xì)胞升高，增強(qiáng)CT檢查顯示胰腺炎，治療方法均采取非手術(shù)治療，予以重癥監(jiān)護(hù)，輸氧，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)充血容量，解痙止痛，抑制胰腺分泌、預(yù)防感染、補(bǔ)液防治休克、營養(yǎng)支持、中藥治療、積極處理并發(fā)癥等。其中有3例給予呼吸機(jī)治療，有10例使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），有5例行腹腔穿刺引流，其中好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)普通病房18例，1例因病情嚴(yán)重家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，1例家屬放棄治療出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

2.1.1 重癥急性胰腺炎患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，在重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)期間我們均予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測，密切觀察意識(shí)，生命體征，皮膚黏膜色澤，膀胱壓，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，每小時(shí)尿量，水電解質(zhì)失衡狀態(tài)，血糖值，腹部體征，肛門排氣排便情況。

2.1.2 入住監(jiān)護(hù)室重癥急性胰腺炎患者均予以留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓4～6 h一次，若過高或過低及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做出相應(yīng)處理后1 h內(nèi)復(fù)查，有助于醫(yī)師判斷患者有效循環(huán)容量狀態(tài)，進(jìn)行有效的早期液體復(fù)蘇。有時(shí)因患者腹內(nèi)壓力等增高，亦可致使中心靜脈壓的增高，如需補(bǔ)充液體。輸液過程中，注意液體成分的比例調(diào)配，控制液體輸注總量，使輸入正平衡。因急性重癥胰腺炎早期容易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，使用微量泵控制輸液速度，勻速輸注，合理安排輸液順序，并注意觀察尿量心律脈搏的變化[2]，隨著急性期的度過，及時(shí)調(diào)整輸液量。

2.1.3 重癥急性胰腺炎患者均伴有腹部脹痛，部分伴有腹水等，嚴(yán)密觀察患者腹部脹痛情況，監(jiān)測膀胱壓及腹圍。通過膀胱壓進(jìn)行腹腔內(nèi)壓力的測定，是目前臨床上最常用的方法。測定膀胱壓最早是由Kron等在1984年提出并推廣應(yīng)用的。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)建議的膀胱壓監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)方法為：完全平臥位、腹肌無收縮情況下，以腋中線水平為零點(diǎn)，膀胱內(nèi)注入最多25 mL生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)、并以mm Hg表示。具體方法是經(jīng)尿道膀胱插管，排空膀胱后充入生理鹽水進(jìn)行測量。我科目前使用經(jīng)尿道膀胱插管后，以導(dǎo)管連接于床旁傳感器進(jìn)行膀胱壓測量。腹腔內(nèi)高壓是指4～6 h內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓其最小值＞12 mm Hg和（或）6 h內(nèi)2次測量腹腔灌注壓＜60 mm Hg。腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)12～15 mm Hg，Ⅱ級(jí)16～20 mm Hg，Ⅲ級(jí)21～25 mm Hg，Ⅳ級(jí)＞25 mm Hg。重癥急性胰腺炎因腹內(nèi)壓增高可致嚴(yán)重的腹腔間室綜合征，病死率極高，要加強(qiáng)早期各臟器功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官功能衰竭。

2.2 疼痛護(hù)理

2.2.1 重癥急性胰腺炎患者均有明顯的腹痛腹脹不適，密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間，在監(jiān)護(hù)室期間，患者均絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。

2.2.2 安慰患者，讓患者了解腹痛的原因，教會(huì)患者放松技巧，使用音樂療法、與其交談等分散其注意力。協(xié)助患者變換舒適體位，按摩背部，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，膝蓋彎曲，靠近胸部，減輕疼痛。

2.2.3 適度使用鎮(zhèn)痛藥物，我科常使用使用5%葡萄糖50 mL加氫嗎非酮4 mg加咪噠唑倫20 mg使用微量泵持續(xù)靜脈泵入，評(píng)估其鎮(zhèn)靜及疼痛程度，合理調(diào)節(jié)泵入速度，常喚醒及詢問其疼痛情況，使其能忍受疼痛又避免鎮(zhèn)靜過深，感覺舒適放松，休息良好。

2.3 中醫(yī)特色護(hù)理

2.3.1 重癥急性胰腺炎患者腹部脹痛，易于出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，科內(nèi)均予以芒硝外敷神闕穴，因棉布滲透性和舒適性均較好，每次取芒硝500 g，用薄棉布包好，用膠布外敷于神闕穴，每日更換，以散結(jié)止痛，瀉熱通便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。外敷期間，向患者解釋芒硝外敷的作用，取得配合，密切觀察患者腹部脹痛及大便情況。因芒硝溶解易導(dǎo)致衣服及床單位有藥液滲透污染潮濕，及時(shí)更換，使患者感到舒適。

2.3.2 患者大便未排者，使用我院自制藥品通府合劑行中藥保留灌腸，行氣通府，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，灌腸時(shí)向患者解釋其意義，取得配合，測量使藥物溫度在38～40 ℃，并保留1 h以上，觀察并記錄灌腸后大便質(zhì)、色、量。

2.3.3 住我科重癥急性胰腺炎患者，均予以胃復(fù)安行雙側(cè)足三里穴位注射，并輔以合谷、內(nèi)關(guān)穴位按摩，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降逆止嘔，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。取穴時(shí)準(zhǔn)確定位，向患者解釋得穴的癥狀，密切配合。

2.4 引流管的護(hù)理

2.4.1 重癥急性胰腺炎患者均予以留置鼻空腸管，保留95 cm以上，確保到達(dá)空腸，行胃腸減壓而減輕腹內(nèi)壓，減少嘔吐，預(yù)防反流誤吸，要將胃腸減壓管妥善固定，保持引流管的通暢，防止折疊、扭曲、阻塞、滑脫，使用負(fù)壓引流球，使之在負(fù)壓的狀態(tài)達(dá)到減壓的目的。班班交接記錄，許多患者因鼻空腸管留置有不適感覺，易自行拔管，常與患者解釋，取得理解配合。因空腸管孔徑較小，易堵塞，向胃管內(nèi)注入藥物時(shí)必須使用紗布過濾藥渣，防治鼻空腸管的堵塞，注藥后需夾管0.5～1 h，每3 h用溫水20 mL沖洗管道，確保其通暢。嚴(yán)密觀察記錄胃液的顏色、性狀及量，如有咖啡色液體流出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.4.2 本組病例中有5例因腹腔高壓出現(xiàn)腹腔間室綜合征而行腹腔穿刺引流術(shù)，腹腔引流管穿刺點(diǎn)局部應(yīng)覆蓋無菌紗布、無菌透明貼膜，當(dāng)置管部位敷料潮濕、松弛或者有污染時(shí)及時(shí)更換，每天動(dòng)態(tài)觀察穿刺點(diǎn)有無局部感染癥狀（導(dǎo)管入口處紅腫、有無滲液等），如有異常及時(shí)匯報(bào)處理并記錄。妥善固定引流管注意保持引流管通暢，防反流、反折，防止意外脫出，將腹腔引流管固定于導(dǎo)尿管的另一側(cè)。詳細(xì)觀察引流液的顏色及準(zhǔn)確計(jì)量。置管深度班班交接，使用抗反流引流袋，每3 d更換引流袋1次。

2.5 血液凈化護(hù)理

2.5.1 血液凈化是指通過對流彌散的原理去除血液中的致病因子，清除體內(nèi)蓄積過多的水分，補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)[3]。本組病例中有10例使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），以糾正水、電解質(zhì)及酸堿的失衡，降血脂，消除炎性介質(zhì)，選擇模式緩慢連續(xù)性血液濾過（CVVH），根據(jù)患者體液平衡，小便量，水電解質(zhì)酸堿平衡情況，合理選擇置換液，脫水量，抗凝劑。

2.5.2 我們采用艾貝爾管置于股靜脈，妥善國定股靜脈置管，合理使用抗凝劑封管，使用肝素鈉1 mL（規(guī)格12500單位/支，2 mL）加生理鹽水0.3 mL，防其堵塞、滑脫，操作過程中嚴(yán)格無菌操作，避免血流感染，置管處每日予以氯己定消毒液每日消毒，管道予以無菌巾覆蓋。

2.5.3 CVVH過程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征，血糖，尿量情況，詢問患者感受，密切觀察濾器及管路凝血情況，定期檢測凝血功能、血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑和換置液。

2.6 心理護(hù)理：急性重癥胰腺炎進(jìn)展迅速，病程長，費(fèi)用高，留有多根管道，疼痛脹滿不適，再加上監(jiān)護(hù)病房的特殊環(huán)境，無家屬親人的陪伴，患者易產(chǎn)生煩躁恐懼悲觀等不良情緒，要多與患者溝通，用熱情的態(tài)度，溫和的語言，高度的責(zé)任心同情心，了解他們的感受及需要，穩(wěn)定其情緒，講解治療康復(fù)過程，介紹相關(guān)成功的病例，減輕其恐懼心理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理：切實(shí)做好重癥急性胰腺炎患者基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感到舒適，患者禁食，留有鼻空腸管，予以口腔護(hù)理日3次，使用洗必泰漱口液，保持患者口腔清潔，口氣清新，常用棉簽濕潤口唇，緩解口干，保持口腔濕潤?；颊咭蛱弁础l(fā)熱等易于出汗，及時(shí)床上擦浴、更換衣服及床單被套。患者使用導(dǎo)瀉劑，常有腹瀉，便后及時(shí)抹洗會(huì)陰肛周，保護(hù)肛周皮膚。

3 小 結(jié)

重癥急性胰腺炎是一種常見的外科疾病，其本質(zhì)是胰腺出血、壞死、繼發(fā)感染，由胰腺局部病變誘導(dǎo)多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與全身炎性反應(yīng)綜合征[4]，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，治療護(hù)理的技術(shù)多樣，對護(hù)理人員要求較高。護(hù)理人員要掌握疾病的相關(guān)特點(diǎn)，密切觀察病情變化，了解患者心理狀態(tài)，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行各種治療護(hù)理措施，做好疼痛護(hù)理、心里護(hù)理，管道護(hù)理、中醫(yī)特色治療護(hù)理等，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] Bai Y,Liu Y,Jia L,et al.Severe Acute Pancreatitis in China :etiology and mortality in 1976 paitients [J].Pancreas,2007,35(3):232-237.

[2] 王海霞,劉聰華.施他寧治療急性胰腺炎的宣教護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2001,14(6):554.

[3] 王志紅,周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008: 184.

[4] 龍洪航.急性胰腺炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,29(12): 115.

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