張淑彬，熊瑋儀，鄭睿敏，吳久玲，楊 麗，黃 星，王淑霞

(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京100081)

妊娠期壓力測量方法研究進展

張淑彬，熊瑋儀，鄭睿敏，吳久玲，楊 麗，黃 星，王淑霞

(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京100081)

隨著對妊娠期壓力認識的深化，妊娠期壓力的測量方法也在不斷改進。該文將從不同妊娠周期壓力測量工具的選擇、主觀和客觀兩種壓力測量方式、正性和負性兩類壓力測量維度以及妊娠期壓力測量方法在研究中的應(yīng)用幾方面對妊娠期壓力測量方法的研究進展作一綜述。

妊娠期壓力；測量方法；自編式問卷；研究進展

已有研究表明妊娠期母親壓力與多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)，不僅對自身身心健康狀況產(chǎn)生影響，還會危及其子代的生長發(fā)育狀況[1-3]。然而，由于妊娠期壓力(prenatal stress，PS)概念的多樣化及測量工具的多種類，研究結(jié)果可能出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。我國關(guān)于PS與不良妊娠結(jié)局的研究也因缺乏很好的測量工具而進展緩慢。所以，現(xiàn)對目前國內(nèi)外PS測量方法的研究進展情況作一綜述。

1妊娠期壓力的概念

目前國內(nèi)外對PS的概念尚未統(tǒng)一，關(guān)于PS的測定方法也各異。Lobel(1994年)認為，壓力是一種多維的概念，是外界環(huán)境刺激(既包括急性生活事件，又包括慢性日常生活瑣事)作用于個體，個體進行主觀感知評價，并產(chǎn)生心理反應(yīng)(如焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生)及生理反應(yīng)(體內(nèi)激素水平的變化)的過程。他認為PS是指在妊娠期間孕婦的各種需求和身心反應(yīng)不相適應(yīng)的一種失衡狀態(tài)，并通過母體的內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等對母體本身及子代造成不同程度的影響。此時，PS的測量包括對壓力源(如妊娠焦慮問卷修訂版[4]、妊娠壓力量表及其修訂版[5])、壓力感知狀況和壓力反應(yīng)(如焦慮、抑郁情緒和臨床生理學(xué)指標等)三方面的測量。

2不同妊娠周期選用不同的壓力測量工具

隨著妊娠周數(shù)的增加，孕婦的身體外形及生理內(nèi)分泌系統(tǒng)均會發(fā)生一系列的改變，進而導(dǎo)致孕婦在不同的妊娠周期會有不同的壓力感知狀況。研究者逐漸意識到應(yīng)在不同的妊娠周期選用不同的壓力測量工具，才能更好反應(yīng)孕婦當(dāng)時的真實壓力水平，所以針對不同妊娠周期的PS測量工具也被大量開發(fā)。

2.1適用于某一妊娠時期的測量工具

妊娠期生活事件問卷由賈曉敏(2014年)等人編制，主要用于孕婦妊娠期負性生活事件的測量，共包含20個項目，由4個維度構(gòu)成，分別為家庭經(jīng)濟狀況、工作問題、人際關(guān)系和家庭生活和諧度。編制此問卷時選取的樣本人群是懷孕早期的婦女，在孕中晚期的孕婦人群中的信效度還未檢驗。

妊娠早期婦女心理壓力源量表由余鷹燕等(2010年)采用方便抽樣，選取534名寧波市早孕婦女，進行此量表的初步編制，共有41個條目，包括懷孕癥狀、子代健康、父母角色認同、家庭關(guān)系、社會關(guān)系、工作6個方面。此量表也僅用于孕早期人群。

2.2適用于不同妊娠周期的測量工具

Affonso(1989年)等對美國221名妊娠早期、妊娠晚期和產(chǎn)后的孕產(chǎn)婦(沒有妊娠中期)進行了常見壓力源的初步探索調(diào)查，從頻率和強度兩方面對壓力源進行了統(tǒng)計。研究顯示，在妊娠及產(chǎn)后各期間內(nèi)，婦女感知到的壓力源是不同的。妊娠早期、妊娠晚期和產(chǎn)后最常見的壓力源分別來自身體癥狀、疲勞和惡心、擔(dān)心養(yǎng)育嬰兒。而且隨著妊娠周期的發(fā)展，和壓力源有關(guān)的不良情緒體驗的程度也是變化的。妊娠早期最擔(dān)心的是生產(chǎn)和分娩，妊娠晚期最擔(dān)心的是胎兒的健康狀況。

修訂版的妊娠壓力問卷(revised prenatal distress question￣naire items, PDQ)由Yali 和 Lobel(2002年)編制，用來測量懷孕期間孕婦對醫(yī)療保健、身體癥狀、撫養(yǎng)孩子、體形改變和嬰兒健康等問題的擔(dān)心程度。問卷包含每個隨訪期間都測量的9個條目，以及分別在第二(21～30周)和第三隨訪期間(30周之后)各自增加的幾個特殊條目(如妊娠晚期擔(dān)心新生兒的撫養(yǎng)情況等)。此問卷涉及了整個妊娠周期由于孕婦身心狀態(tài)的變化而導(dǎo)致的不同壓力感知狀況。

妊娠壓力量表(pregnancy stress rating scale，PSRS)及其修訂版[5]由我國臺灣陳彰惠教授編制，主要用于評價孕婦的壓力來源及其影響程度，該量表由30項與妊娠相關(guān)的壓力性事件組成。共有3個維度，分別為“為認同父母角色而引發(fā)的壓力感”(15項)；“為確保母子健康和安全而引發(fā)的壓力感”(8項)；“因身體外形和身體活動的改變而引發(fā)的壓力感”(4項)。此量表在編制過程中選取妊娠第三周期(即妊娠晚期)的孕婦樣本人群，但在陳彰惠教授之后探討孕婦孕期壓力的研究中(1989年)，表明該量表可用于妊娠各期，有良好的信效度。我國李丹(2013年)對該量表的信效度評價結(jié)果顯示良好。妊娠壓力量表修訂版是陳彰惠教授根據(jù)我國臺灣的社會變化，特別是在移民量增多的背景下對原有量表進行修訂，包含36項與妊娠相關(guān)的壓力條目，共有5個維度：擔(dān)心母子健康、撫養(yǎng)嬰兒、母親角色認同、尋求社會支持和身體結(jié)構(gòu)及功能改變而引發(fā)的壓力感[5]。目前尚未引進大陸。

3妊娠期壓力測量方法

PS測量既有主觀測量方法，又有客觀測量方法。PS不僅可以引起孕婦情緒上的焦慮、抑郁等反應(yīng)，還會導(dǎo)致相應(yīng)的生理反應(yīng)，如下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)的激活。目前，PS的測量方法主要有自我報告式的主觀測量方法和基于臨床生理學(xué)指標的客觀測量方法(如唾液皮質(zhì)醇的含量、腦電圖和肌電圖等)。

3.1主觀測量方法

3.1.1選用各種妊娠期壓力測量工具

PS測量工具包括對壓力源的測量(如賈曉敏編制的妊娠期生活事件問卷)、對壓力感知狀況的測量(如1983年Cohen編制的知覺壓力量表)和焦慮、擔(dān)憂等情緒的測量(如1983年陳彰惠教授編制的妊娠壓力量表、妊娠焦慮問卷修訂版等)。這種壓力測量方法是通過在調(diào)查問卷中加入一份或多份測量量表，由孕婦根據(jù)自身實際感知到的壓力狀態(tài)選出相應(yīng)的選項，最后研究者根據(jù)計分規(guī)則計算得出孕婦所處的壓力水平[4]。Shishehgar等[6]在伊朗進行的一項對孕婦妊娠期間壓力水平狀況的調(diào)查中，就是采用妊娠壓力問卷測量工具進行妊娠期壓力水平的測量。

3.1.2采用自編式問卷方法測量妊娠期壓力

一些學(xué)者采用自編式問卷的方法，通過設(shè)置一道或多道與妊娠壓力相關(guān)的題目，要求孕婦只需根據(jù)主觀意志對問卷中的題目進行作答。如英國Mparmpakas等[7]在探討妊娠期孕婦壓力、生活方式以及營養(yǎng)狀況與出生結(jié)局關(guān)系的研究中，對PS進行測量的方式是在調(diào)查問卷中設(shè)置兩道問題，(您此次懷孕是否為意外懷孕？您認為PS對您造成的影響有多大？)并要求孕婦根據(jù)實際感知情況，按照從1～4分的不同影響程度進行選擇。此種壓力測量方法只是簡單詢問孕婦有無壓力，且感知到的壓力水平有多大，無從得知孕婦的壓力來源情況，主觀性較強。

3.2客觀測量方法

近些年來，有學(xué)者認為臨床生理學(xué)指標的測量，是較為客觀的一種PS測量方法。例如，Borders等[8]在研究慢性PS對孕婦的妊娠結(jié)局影響中，通過抽取小于23周孕婦的血樣，測量其C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、EB病毒(EB virus，EBV)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin-releasing hormone，CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)等生理指標的水平，并結(jié)合自我報告式的問卷調(diào)查，主客觀相結(jié)合的方式測定孕婦的妊娠期壓力水平。

4妊娠期壓力測量內(nèi)容

PS測量以負性壓力為主，正性壓力較少涉及。懷孕雖然是一件需要孕婦做出巨大生理改變以適應(yīng)需要的過程，但同時也是孕婦獲得自身滿足感和充實感的最好的時刻。以往研究較多關(guān)注消極、負面情緒的測量，很少關(guān)注良性壓力的影響。例如，PS量表、妊娠焦慮問卷修訂版等，測量條目均只涉及孕婦在擔(dān)心、焦慮等負面情緒的測量。目前為止，Cohen于1983年編制的知覺壓力量表(cohen’s perceived stress scale，PSS)和高延于2010年編制的孕婦生活事件量表(life events scale for pregnant women，LESPW)是較少存在的涉及正面和負面兩方面壓力源的PS測量工具。PSS包含14個條目，正性負性條目各占一半。正性條目反向計分，最后得分越高代表感知到的壓力越大。LESPW共53個項目，包括正性和負性兩類應(yīng)激，用于甄別壓力較大的孕婦人群。

5妊娠期壓力測量方法在研究中的應(yīng)用形式

研究者在選取妊娠期壓力測量方法時，通常會根據(jù)不同的研究目的、不同時期的孕婦人群等條件選取相應(yīng)的壓力測量工具或調(diào)查問卷。目前研究者經(jīng)常選用單一測量工具或多種壓力測量工具組合的形式進行妊娠期壓力水平的測量。

5.1選用單一壓力測量工具

絕大多數(shù)研究在進行壓力水平測定時僅采用一種壓力測量工具。例如Tandu-Umba等[9]在非洲的一項關(guān)于PS與妊娠結(jié)局的病例對照研究中，僅采用知覺壓力量表進行壓力水平的評定，將孕婦分為有壓力組和無壓力組，繼而在此兩組中比較不同妊娠結(jié)局的情況。美國Phelan等[10]在探討初次妊娠孕婦的心理社會壓力與嬰幼兒身體健康結(jié)局關(guān)系的隊列研究中，只是采用社會心理困擾量表-修訂版(psychosocial hassles scale，PHS)進行孕婦壓力水平的測定，將孕婦人群分為低度、中度和重度壓力三組人群，進而研究各組與嬰幼兒身體結(jié)局的關(guān)系。美國一項探討PS與新生兒早產(chǎn)的關(guān)系研究中，采用妊娠特有壓力問卷對妊娠期女性壓力進行測定[11]。

5.2選用多種壓力測量工具組合的測量方法

由于PS種類多樣(有工作方面的壓力、日常生活困擾、知覺壓力、懷孕特有的焦慮、壓力性重大生活事件等)，有的學(xué)者在研究中采用多種壓力測量工具相結(jié)合地方法來評估孕婦所感知到的壓力情況。例如，我國臺灣陳彰惠教授等[12]在探討音樂療法對孕期婦女心理壓力的影響作用時，采用中文版知覺壓力量表和PS量表相結(jié)合的方法進行孕婦壓力水平的測定，并具體觀察音樂療法對孕婦什么來源的壓力會有影響。崔淑娟(2015年)的一項關(guān)于妊娠期心理壓力與自然流產(chǎn)的關(guān)系研究中，采用中文版知覺壓力量表和壓力源量表相結(jié)合的方法進行壓力水平的測定。荷蘭一項探討2 968名孕婦PS對其5～7歲孩子的血壓狀況是否有影響的隊列研究中，通過測量孕婦在懷孕16周的抑郁癥狀、狀態(tài)焦慮、妊娠相關(guān)焦慮、日常照料困擾和工作壓力等幾方面的壓力情況進行妊娠期壓力水平的測定，結(jié)果顯示在控制混雜因素后，單一種類壓力水平與5～7歲兒童舒張壓、收縮壓水平無直接關(guān)聯(lián)；但是多種壓力的累計得分與5～7歲兒童血壓升高有關(guān)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[13]。

6小結(jié)

綜上所述，由于妊娠各期孕婦生理和心理狀態(tài)不同，感知的壓力來源不同，妊娠期壓力的測量要根據(jù)不同妊娠時期具體的壓力來源進行；盡管臨床生理學(xué)指標能較為客觀、準確地反應(yīng)壓力水平，但傳統(tǒng)的主觀性壓力測量方法簡單易操作，是較多研究中的首選方法，在未來的研究中還需研究者根據(jù)研究內(nèi)容與目的進行權(quán)衡；正性壓力也是壓力的一部分，之后的壓力測量中要考慮加入正性維度的壓力條目。

由于妊娠期壓力種類繁多，各種類型的壓力量表比較分散，所以綜合考慮各類壓力源并將其進行兼并、整合，作為一種全面的、針對孕婦人群的、有特定壓力來源的PS測量工具有待開發(fā)。

[1]Dunkel Schetter C, Tanner L.Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, research, and practice[J].Curr Opin Psychiatry,2012,25(2):141-148.

[2]Bussières E L,Tarabulsy G M,Pearson J,etal.Maternal prenatal stress and infant birth weight and gestational age:a meta-analysis of prospective studies[J].Dev Revi,2015,36:179-199.

[3]Witt W P,Litzelman K,Cheng E R,etal.Measuring stress before and during pregnancy: a review of population-based studies of obstetric outcomes[J].Matern Child Health J,2014,18(1):52-63.

[4]Huizink A C,Delforterie M J,Scheinin N M,etal.Adaption of pregnancy anxiety questionnaire-revised for all pregnant women regardless of parity: PRAQ-R2[J].Arch Womens Ment Health,2016,19(1):125-132.

[5]Chen C H.Revision and validation of a scale to assess pregnancy stress[J].J Nurs Res,2015,23(1):25-32.

[6]Shishehgar S,Dolatian M,Majd H A,etal.Socioeconomic status and stress rate during pregnancy in Iran[J].Glob J Health Sci,2014,6(4):254-260.

[7]Mparmpakas D,Goumenou A,Zachariades E,etal.Immune system function,stress,exercise and nutrition profile can affect pregnancy outcome: lessons from a Mediterranean cohort[J].Exp Ther Med,2013,5(2):411-418.

[8]Borders A E,Wolfe K,Qadir S,etal.Racial/ethnic differences in self-reported and biologic measures of chronic stress in pregnancy[J].J Perinatol,2015,35(8):580-584.

[9]Tandu-Umba B,Dedetemo D K,Mananga G L.Maternal stress and pregnancy outcomes[J].Open J Obstet Gynecol,2014,4(7):361-370.

[10]Phelan A L,DiBenedetto M R,Paul I M,etal.Psychosocial stress during first pregnancy predicts infant health outcomes in the first postnatal year[J].Matern Child Health J,2015,19(12):2587-2597.

[11]Coussons-Read M E,Lobel M,Carey J C,etal.The occurrence of preterm delivery is linked to pregnancy-specific distress and elevated inflammatory markers across gestation[J].Brain Behav Immun,2012,26(4):650-659.

[12]Chang H C,Yu C H,Chen S Y,etal.The effects of music listening on psychosocial stress and maternal-fetal attachment during pregnancy[J].Complement Ther Med,2015,23(4):509-515.

[13]van Dijk A E,van Eijsden M,Stronks K,etal.The association between prenatal psychosocial stress and blood pressure in the child at age 5-7 years[J].PLoS One,2012,7(8):e43548.

[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Progress in study on the measurements of prenatal maternal stress

ZHANG Shu-bin, XIONG Wei-yi, ZHENG Rui-min, WU Jiu-ling, YANG Li, HUANG Xing, WANG Shu-xia

(NationalCenterforWomenandChildren’sHealth,ChinaCDC,Beijing100081,China)

The measurement of prenatal maternal stress is developing as well as the development of the theory and definition of stress. This article reviewed the choice of stress instrument in various periods of pregnancy, subjective and objective methods of measuring stress, measurement dimension of eustress and distress, and the application of prenatal maternal stress instrument.

prenatal maternal stress; measurement method; self-made questionnaire; progress in study

2016-10-08

張淑彬(1989-)，女，在讀研究生，主要從事孕產(chǎn)婦心理保健的研究。

吳久玲，研究員。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.041

R714.1

A

1673-5293(2017)02-0220-03