劉呈祥 閆 偉 滕 晶 齊向華

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014）

《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生”［1］。 中醫(yī)理論認為氣是構成和維持人體生命活動的精微物質，內而五臟六腑，外而筋脈皮骨、四肢九竅，皆須氣的推動和充養(yǎng)，才能維持各自的生理功能。氣的升降出入運動稱為氣機。氣機調暢，人即安和，氣機失調，人即發(fā)病?！端貑枴の暹\行大論》說“氣相得則和，不相得則病”。人體內之氣血是脈象形成的物質基礎，因而脈象能夠辨識氣機功能狀態(tài)［2-3］。由本文第四作者齊向華教授創(chuàng)立的“系統(tǒng)辨證脈學”專有氣機失調脈象系統(tǒng)，對氣機狀態(tài)辨證精準，指導臨床診療效果顯著。

1 氣機概念及沿革

氣機理論是中醫(yī)基礎理論的重要內容，但對 “氣機”一詞，歷來無明確定義，一直爭鳴不一，有人體臟腑器官功能活動、氣的升降出入運動、氣運動變化的機理、氣化的反映等［4-5］。最早在《內經(jīng)》中已有對氣的升降出入的病理分析和癥狀描述，但《內經(jīng)》中沒有“氣機”這一詞。最早使用“氣機”一詞的是宋代的《圣濟總錄》，后氣機理論盛行于清代和民國，至今依然沿用［6］。

2 氣機作用

氣的升降出入運動是人體生命活動原動力。氣的升降是體內氣機的有序回旋運行，氣的出入是體內外之氣的相互交接的運行［7］。五臟主收藏，氣機宜升揚而布散精氣，表現(xiàn)為氣之“升”。六腑主傳化，主持飲食物的消化吸收，氣機宜沉降，表現(xiàn)為氣之“降”。機體臟腑功能活動中，肝主疏泄以升為常；肺司呼吸，以降為順，肝升肺降則氣機正常。脾主運化，主升清；胃主受納，宜通降，脾升胃降則機體消化吸收功能正常［8］。氣的出入是中醫(yī)學“天人相應”的具體體現(xiàn)，人作為自然界和社會中的生命體，依賴與自然環(huán)境和社會人文環(huán)境的能量交換和信息交換，人體的生命活動通過氣的“入”即通過吸取自然界的能量維持生命，通過氣的“出”即通過社會人文環(huán)境展現(xiàn)機體的生命活動。

3 氣機失調的危害

大凡致病因素均先傷氣而發(fā)病，或因七情內傷，或因外感寒熱，或因勞倦太過等。氣的升降出入一旦停止，則機體的一切生命活動將停息，即《素問·六微旨大論》所謂“出入廢、則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”［1］。氣的升降出入如果發(fā)生異常，就會變生各種疾病。另一方面，由于氣的無處不在，任何疾病在不同程度上都會反映出氣的升降出入異常。故許多醫(yī)家都稱升降出入為病機之緊要、最要、要領，是百病的綱領［9］。張介賓《類經(jīng)·疾病類》指出“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，百病皆生于氣也”［10］。由此可見，氣的升降出入失常，則百病叢生。

4 氣機失調脈象系統(tǒng)

升降運動是自然界生命運動變化的主要形式，“人與天地相參，與日月相應”，參天地而知人身，自然界節(jié)律性也可以在脈象上顯現(xiàn)出來［11］，即脈象亦有陰陽升降之理。“脈之動者，陰陽氣血升降出入也”，氣機失調會導致氣血運行失常，脈象也會隨之變化，我們就能通過脈象辨別氣機功能狀態(tài)。氣機失調主要有氣滯、氣逆、氣陷、氣散、氣脫、氣閉6種狀態(tài)，其各自表現(xiàn)及脈象特點如下。

4.1 氣滯脈象 氣滯是指氣行不暢，郁滯不通的病理狀態(tài)，可發(fā)生于機體某個特定部位，也可發(fā)生于整體［12］。氣滯可出現(xiàn)局部脈象的“動、澀、沉、緩”，也可出現(xiàn)于整體脈象的“沉、動、澀、短、濁”。臨證診脈，根據(jù)脈象“沉、動、澀”的特征，即可做出“氣滯證”的病機診斷。在此基礎上，根據(jù)兼見的脈象要素的差異可以辨別出不同的證候組群：1）根據(jù)這些特征所突出的部位，就可以進行氣滯的定位診斷。氣滯易發(fā)生在肝、脾胃、肺和經(jīng)絡。肝主疏泄，肝郁氣滯，臨床常表現(xiàn)為四肢厥冷、項背肌肉緊張、腫脹、口腔潰瘍等，表現(xiàn)為左關的澀、緩、沉。肺氣壅滯，胸部脹悶，表現(xiàn)為右寸的澀、緩、沉。脾胃氣滯，飲食水谷不能正常受納腐熟，水液不能正常輸布，則易出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振、水腫等癥狀。脈象表現(xiàn)為右關澀、動、緩、沉。 2）如果在“沉、動、澀”基礎上又表現(xiàn)“熱”，則為氣郁化火證。 3）如果又表現(xiàn)“稠”或“滑”，則為氣滯痰郁證或氣滯水停證。4）如果“澀”特別突出者，則為氣滯血瘀證。

4.2 氣逆脈象 氣逆是指氣機當降不降，反而氣上沖逆或橫逆的病理狀態(tài)。氣逆一般是在氣滯基礎上進一步發(fā)展而成，但有時為陽氣不足，攝納無力導致氣機上逆。氣機上逆過程中，可以裹挾血液或痰濁一起逆竄于上，從而導致身體上部血郁和下部血虛的改變。臨證診脈，根據(jù)脈象“上而粗”的脈象特征，即可診斷為“氣逆證”。在此基礎上，1）根據(jù)寸部“粗”“熱”“強”“動”與尺部相對應的“細”“寒”“弱”“澀”脈象要素之間的聯(lián)系，則可以進行氣逆證程度的判斷。2）根據(jù)寸部“熱”“強”脈象要素所表現(xiàn)出的程度，則可以進行氣逆證虛、實性質的判斷。3）根據(jù)脈象顯現(xiàn)出的“粗”的部位，則可以做出定位診斷。氣逆易發(fā)生在肺、肝與胃，如肝氣沖逆可見左寸粗，肺氣逆可見右寸粗，肝氣犯胃可見右關脈粗，肝木客脾則右尺脈粗。4）如果在脈象“粗”部位同時表現(xiàn)“滑”，則為氣逆挾痰證。5）如果在脈象“粗”的部位又表現(xiàn)“熱”，則為氣逆挾熱上攻證。

4.3 氣陷脈象 氣陷有氣虛無力升舉、清陽之氣下陷的虛證，也有氣機傾注停滯的實證。氣機下陷常導致氣血挾濕濁或濕熱下注和機體上部的氣血不足。臨證診脈，根據(jù)脈象“下而粗”的特征，即可診斷為氣陷證。在此基礎上，1）根據(jù)尺部“粗”“熱”“強”“動”與寸部相對應的“細”“寒”“弱”之間的聯(lián)系，則可以進行氣陷證程度的判斷。2）根據(jù)尺部“熱”“強”的程度大小，則可以進行氣陷證虛、實性質的判斷。3）如果尺部“熱”“強”比較突出，則為思慕氣陷或性情怠惰，氣機不升證。（4）如果“熱”“強”不突出者，則為氣虛氣陷證。5）如果寸部“寒”“弱”“細”和整體脈“進少退多”明顯，則為氣血下沉，上焦氣血虧虛證。6）如果尺部“熱”而“滑”突出者，則為機體下部氣血郁滯化熱證。

4.4 氣閉脈象 氣閉是指氣的外出與納入受阻，閉塞不暢的狀態(tài)。氣閉常在氣滯基礎上發(fā)展而來。氣閉則升降出入障礙，神機不能隨氣達于外而內閉；或氣機痹阻產生痰濁、瘀血。氣的出入通行受阻，閉塞不暢，不能外出肌表則脈“沉而強”。血液受阻運行不暢，脈象“進少退多、來駛去駛、短”。氣機閉阻，產生痰濁、瘀血，脈象在氣閉脈象的基礎上又有相應部位脈“澀、凸”。神機不能隨氣達于外而內閉則脈“濁”。臨證診脈，根據(jù)脈象“沉而強”的特征，則可診斷為“氣閉證”。結合脈象中出現(xiàn)的病因特征，判斷氣閉證出現(xiàn)的原因。

4.5 氣脫脈象 氣脫是氣散之甚者。氣散是由于邪氣猛烈、正氣暴傷，或長期耗損、正氣衰竭，或大汗、大吐、大出血致氣隨液脫、氣隨血脫等，導致氣出太過或內納不及，正氣不能內收而有瀉脫之趨［13］。氣散日久不愈，可發(fā)展為氣脫，出現(xiàn)正氣不能內守而外逸脫失的危重病理變化，常常表現(xiàn)為幾個臟腑迅速、相繼出現(xiàn)氣機衰竭的情況，并伴有神志的改變。正氣不能內守而外逸脫失，氣脫鼓動脈道不利，脈現(xiàn)“弱、細”。氣脫外散不能內斂則“散、浮”。氣脫至極，氣不接續(xù)，出現(xiàn)心律不齊，脈則“結代”。晚期氣脫，無力鼓動外出，陽氣亡失，臟腑功能衰竭，脈“沉、遲”［14］。臨證診脈，根據(jù)脈象“弱而散”的特征，結合“結”“代”及“浮”“沉”“遲”“數(shù)”之間的變幻無常，即可診斷為氣脫證。根據(jù)以上脈象要素的不同系統(tǒng)聯(lián)系，可以判斷出氣脫的程度。

5 病案舉例

中風作為中醫(yī)學“風、癆、臌、膈”四大難病之首，歷來均為臨床醫(yī)家研究的重點［15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，眾多中風病患者常以氣機失調為發(fā)病先導，繼而引起氣血上逆、阻閉腦絡或氣血陷下、腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。下面以2則中風病病案為例，來解析氣機辨證系統(tǒng)在中風病診療過程中的臨床應用［16］。

病案1：患某，男性，57歲，2014年2月7日初診。主訴：飲水嗆咳，伴右側肢體乏力2 d?；颊哂?年前因突發(fā)意識不清、無昏迷，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為 “腦梗死”，經(jīng)住院治療好轉，出院后沒有留下明顯后遺癥?；颊哂? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)飲水嗆咳，無吞咽困難，言語不利，伸舌右偏，右側肢體乏力，嗜睡，為求系統(tǒng)治療，來我院就診。舌質暗紅，苔白厚。診脈發(fā)現(xiàn)患者雙寸脈“細、弱”，尺脈“粗”，整體脈“下、進少退多”，為典型的氣陷脈象，表示氣機上升不足，降下有余。整體脈“細、弱”，表明患者有氣虛之證，導致氣機不升而邪竄經(jīng)絡，氣血郁閉于下，出現(xiàn)下肢沉重乏力之癥，而機體上部相對氣血不足出現(xiàn)乏力、嗜睡之象。左寸及右尺脈郁“動”，考慮該患者長期處于郁悶不舒狀態(tài)，導致氣機郁滯不暢。右關脈“細、直”，表明患者思慮過度。左尺脈的“枯、澀”，說明患者體內陰液虧虛，飲水不足，詢問患者情況吻合。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風病—中經(jīng)絡（氣陷證，氣虛下陷，氣血瘀滯）。方藥以補中益氣湯和越鞠丸為基礎，加疏肝理氣活血的藥物，以升陽散郁、理氣活血。方藥：黃芪45 g，黨參15 g，白術20 g，白芍 30 g，當歸 15 g，川芎 15 g，秦艽 20 g，羌活12 g，黃芩 15 g，香附 20 g，蒼術 20 g，麥芽 12 g，桔梗9 g，升麻 12 g，甘草 6 g，麻黃 6 g，青皮 6 g，防風 15 g。7劑，水煎服，日1劑。2014年2月17日二診：服藥效可?，F(xiàn)患者右側肢體乏力減輕，無飲水嗆咳，納眠可，二便調。上方去生麻黃，加北沙參30 g。7劑，水煎服。

按：此患者體質為木形人，個性偏于土形人，遇事隱忍不發(fā)，長期處于郁悶不舒狀態(tài)。同時兼有氣虛不升的虛證，也有氣機停滯于下的實證。所以治療上給予補中益氣湯和越鞠丸加減，以補氣、升舉陽氣，同時解肝郁通肝絡，疏理肝氣。二診時：患者服藥后效果很好。右側肢體乏力減輕，飲水嗆咳癥狀消失?；颊呙}象表現(xiàn)為“枯、澀”，說明患者陰虛津虧，所以在原方基礎上加沙參以養(yǎng)陰生津，繼續(xù)服藥。

病案2：患某，女性，79歲，2014年2月17日初診。主訴：右側半身不遂20 d?；颊?0 d前午后突然出現(xiàn)右側半身不遂、偏身麻木，無意識障礙，緊急于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗死”，后收入院?？滔掠覀劝肷聿凰臁⑵砺槟?，咳嗽，咯黃痰，胸悶，雙下肢輕度凹陷性水腫，意識清楚，無吞咽障礙，無飲水嗆咳，無言語不利，納少，眠差，小便失禁，大便不規(guī)律?；颊吒哐獕翰〔∈?0余年；糖尿病病史30余年；結腸癌術后10余年，手術中有輸血史，傷口預后不佳，留有瘢痕，形成腸疝，現(xiàn)腹部凸起如球狀，腹壁靜脈曲張。檢查血生化示：鉀2.84 mmol/L；總蛋白52.2 g/L；葡萄糖7.24 mmol（2014年2月18日）。舌質紅，苔黃燥。整體脈象“上、高太過”，雙寸脈“粗”，血流“進多退少”，均表示患者氣機逆上，降下不足，診斷為氣逆證。雙寸、關脈“粗、熱”，提示肝陽偏盛，化火上亢。雙尺脈“沉、寒、弱”，說明患者肝腎陰虛，下焦失養(yǎng)。雙寸脈燥“動”，脈搏搏動過程中撼動感較強，表明患者脾氣容易急躁。左關脈，氣包樣“凸”，郁“動”，提示此患者有情志郁怒的病史，氣機郁滯造成腹部的腸疝。右尺脈“細、斂”提示患者平素好操心，思慮過度。整體脈象“剛”，與患者長期高血壓病病史吻合。血液質地“滑、稀”，遺留有手術大量失血脈象，提示患者血液有形成分減少，血生化示血鉀和白蛋白低。右尺脈“凹、邊脈”，與患者行結腸癌手術，并留有瘢痕相符。右關脈“糖澀搏”因血液質地的“稀”而不明顯，但仍能摸到，提示患者血糖高，且控制不是很好。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風病一中經(jīng)絡（氣逆證，肝腎陰虛，肝陽上亢）。方用天麻鉤藤飲加減，以平肝降逆、息風通絡。方藥：天麻20 g，鉤藤30 g（后下），桑寄生 12 g，石決明 30 g（先煎），鉤藤 15 g，梔子 9 g，杜仲 12 g，川牛膝 20 g，黃芩 12 g，玄參 30 g，瓜蔞 20 g，降香 15 g（后下），麥冬 30 g，生地黃 30 g，積殼 15 g。 7劑，水煎服。2014年2月24日二診：患者服藥后出現(xiàn)腹部、足躁部皮膚紅斑，瘙癢。腸鳴音亢進，矢氣增多?，F(xiàn)咳嗽好轉，胸悶較前減輕，雙下肢仍輕度水腫，腹部脹氣明顯，叩音呈鼓音，舌質紅，苔黃燥。脈象的“上、熱、動”較前好轉，上方去梔子，加防風20 g，天冬15 g。7劑，水煎服。2014年3月3日三診：患者肌力明顯好轉，腹脹明顯，睡眠質量較前改善納少，小便失禁，大便不規(guī)律，舌質紅，苔黃燥。上方去杜仲、桑寄生，加女貞子15 g，墨旱蓮12 g，紫蘇葉12 g。7劑，水煎服。

按：患者為老年女性，通過望診可知，患者矮胖，面色蒼黃，肩背豐厚，腹大，皮膚肌肉潤澤，屬土形人的體質。分析脈象發(fā)現(xiàn)，該患者好勞心，多憂慮，性格急躁，但隱忍不發(fā)，好生悶氣，為木形人個性。治療此類老年人患者時，不要局限于“年老體衰”，應根據(jù)脈象從個性與體質系統(tǒng)辨證治療，以個性治療為主，體質調理為鋪。該患者主要病機為氣機逆上，肝腎陰虛，肝陽上亢，方用天麻鉤藤飲加減，以平肝降逆，熄風通絡。肝陽化火傷陰，加滋陰通絡藥物；結合患者情志郁怒病史，使用理氣、降氣藥物。二診時，患者服藥7付后，風邪外出，發(fā)為風疹，患者出現(xiàn)腹部、足根部皮膚紅斑，瘙癢。在原方基礎上加用祛風解表，滋陰潤燥的藥物。三診時患者病情明顯好轉，肌力恢復，去杜仲、桑寄生，加二至丸滋腎養(yǎng)陰?；颊吒姑浢黠@，加用紫蘇葉理氣散滯。以上2則病例雖然都是中風病，但屬于完全相反的氣機失調病理狀態(tài)，故而治療時潛方用藥大相徑庭，這就強調我們在臨床診療過程中一定要注意氣機狀態(tài)的準確辨識，才能在治療時做到心中有數(shù)，使疾病診治達到的滿意的療效。系統(tǒng)辨證脈學對氣機辨識有著傳統(tǒng)脈學不可比擬的優(yōu)勢，同時還能對人體個性、體質，中醫(yī)病因、病機，西醫(yī)疾病進行整合診斷，精準把握疾病發(fā)生發(fā)展的時間過程與疾病所在的空間位置。掌握了系統(tǒng)辨證脈學，就可以在臨床上準確把握患者氣機運行狀態(tài)，運用“脈-證-治”一體化診療模式指導臨床各種治療措施的應用，具有明顯臨床辨證診療優(yōu)勢。

［1］田代華.黃帝內經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］李吉武，彭萬年．從元氣升降角度析識脈象之理［J］．國醫(yī)論壇，2014，29（6）：9-11．

［3］王慧嬋，滕晶.從氣機“升降出入”理論析識脈象［J］.吉林中醫(yī)藥，2015，35（10）：980-982.

［4］成都中醫(yī)學院.中醫(yī)學常用名詞解釋［M］.成都：四川科學技術出版社，1986：60.

［5］寇華勝.中醫(yī)升降學［M］.南昌：江西科學技術出版社，1990：5.

［6］張西儉.“氣機”沿革與義釋［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2001，3（1）：3-6.

［7］滕晶.從氣機的升降出入理論探論失眠癥［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（9）：1406，1427.

［8］馮興中，王永炎.論“百病生于氣也”［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2014，56（1）：5-8.

［9］李國菁，馮興中.論“百病生于氣也”及其對臨床的指導意義［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（12）：3479-3482.

［10］張介賓.類經(jīng)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2016：127.

［11］趙艷青，滕晶．《黃帝內經(jīng)》“天人合一整體觀念”對脈診的影響探討［J］．四川中醫(yī)，2013，32（10）：22-24．

［12］齊向華.辨證脈學：從“指下難明”到“脈證相應”［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：92-94.

［13］徐飛霞，滕晶，齊向華.氣機失調所致頭痛的脈象特征［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（7）：1326-1327.

［14］齊向華.系統(tǒng)辨證脈學培訓教材［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：107-112.

［15］郜巒，王鍵.中風病病因病機的源流及發(fā)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（8）：1279-1281.

［16］滕晶.辨脈知病實戰(zhàn)錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：88.