蘇 越指導(dǎo) 謝晶日

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

急性胰腺炎是由于胰腺內(nèi)的胰酶被激活后引起胰腺組織產(chǎn)生自我消化從而發(fā)生的急性化學(xué)性炎癥［1］。該病具有起病急，發(fā)病快，病情重，致死率高的特點(diǎn)。本病好發(fā)于冬春季節(jié)。其臨床特征是突發(fā)持續(xù)性的上腹部疼痛，疼痛劇烈，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，數(shù)小時(shí)后血、尿淀粉酶均升高。嚴(yán)重者有發(fā)生腹膜炎和休克的危險(xiǎn)，隨著人們生活水平的提高，本病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，占急腹癥的第4位。中醫(yī)古書上并無急性胰腺炎的記載，散載于“脾心痛”“肝胃不和”“結(jié)胸隔痛”諸證之中，后代醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀，將其歸納為“腹痛”“結(jié)胸”“積聚”的范疇。

謝晶日教授系黑龍江省首位中醫(yī)消化專業(yè)博士研究生導(dǎo)師、省級重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。謝師出身醫(yī)學(xué)世家，幼承庭訓(xùn)，精研古籍，從事臨床、科研、教學(xué)工作40余年，對治療急性胰腺炎方面頗有特色，辨證思路靈活。筆者有幸跟隨謝師，侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療急性輕癥胰腺炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，以饗同道。

1 病因病機(jī)以“瘀”為重

對于本病病因病機(jī)的認(rèn)識，謝師認(rèn)為“瘀”字貫穿急性胰腺炎的病機(jī)，此病因“瘀”而結(jié)，繼而以閉，乃至陷，是急性胰腺炎發(fā)病的三部曲［2］。其從3個(gè)方面總結(jié)本病病因病機(jī)。本病病因多由于情志不遂，氣機(jī)郁滯，疏泄不利，血脈不通，不通則痛，以致肝郁氣滯，《金匱要略》曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝為病，必犯脾。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾胃運(yùn)化有賴于肝膽的疏泄，若肝氣郁滯，脾胃升降失司，運(yùn)化水谷失常，濕邪內(nèi)生則生脾??；外邪化熱入里，或因暴飲暴食，脾失健運(yùn)，釀生濕熱，濕熱食滯瘀阻于中焦，積聚于里，氣機(jī)失和，導(dǎo)致脾胃實(shí)熱亢盛，腑氣不通；素體脾胃虛弱，復(fù)因嗜食肥甘厚味，飲酒無度或飲食不慎，食積停滯，脾胃運(yùn)化不及，氣機(jī)失調(diào)。《素問·痹論篇》中指出“飲食自倍，腸胃乃傷”［3］。本病病位在脾胃，與肝膽心腎關(guān)系密切。此外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，胰液的通暢對于避免本病的發(fā)生至關(guān)重要，而肝郁氣滯、濕熱中阻、食滯不通是導(dǎo)致胰液分泌紊亂的關(guān)鍵所在，故中醫(yī)的“瘀”在本病的發(fā)病及預(yù)后過程中起到了至關(guān)重要的作用。

2 從“瘀”而論，臨證體悟

2.1 正本清源、疏肝利膽 從本病的病因病機(jī)出發(fā)，“瘀”是急性胰腺炎發(fā)病的關(guān)鍵，而治瘀的關(guān)鍵在于調(diào)理氣機(jī)。癥見胸脅脹滿疼痛，情緒激動(dòng)時(shí)痛甚，納呆，食后腹脹，時(shí)有噯氣，惡心、嘔吐等癥狀，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。因長期抑郁、惱怒而致肝的疏泄功能失常，中焦氣機(jī)不利，腑氣不得通降而發(fā)生腹痛［4］；或食濕蘊(yùn)結(jié)，陽明腑實(shí)，肝膽疏泄失常，發(fā)為黃疸；或因蛔蟲上擾，阻塞膽管，胰液疏泄失常，不通則痛，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)而發(fā)病。謝師認(rèn)為，凡病因起于肝膽，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，無力運(yùn)化血液，血停為瘀，故在治療上應(yīng)正本清源，疏肝理氣，消導(dǎo)和中。同時(shí)，氣為血之帥，血為氣之母，再疏肝理氣的同時(shí)，酌加活血藥，療效顯著。故謝師認(rèn)為治療該證型患者的根本原則在于疏理肝膽。常采用柴胡疏肝散加減，治宜疏肝理氣，解郁止痛。方中柴胡、香附、川芎、枳殼、陳皮疏肝解郁、理氣行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，共奏疏肝解郁、行氣止痛的功效。

2.2 清熱瀉火、健脾化濕 “濕熱”是胰腺炎的病理產(chǎn)物，此類患者可見脅肋疼痛，口苦口黏，厭食油膩，或伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐感，身重易疲勞，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。因酒酪厚味傷及脾胃，木乘脾虛，日久化濕生熱，濕熱交阻于中焦脾胃，濕熱上泛于肝膽，故脅肋部疼痛［5］。治宜理氣健脾，清熱除濕［6］?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)清熱解毒藥有良好的抗菌消炎作用，使炎性滲出物能很快吸收和消散。謝師常用自擬“清胰湯”加減，方中柴胡、郁金、香附行氣解郁止痛；金錢草、虎杖、茵陳、龍膽草清熱祛濕退黃；脾弱較著者，須加炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁，黃芪等健脾益氣，脾胃得以運(yùn)化，濕熱自去，疾病漸會(huì)好轉(zhuǎn)和痊愈。

2.3 蕩滌腸腑、潔凈積垢 此類患者癥見脘腹脹滿疼痛拒按，納差，口干口臭，噯氣吞酸，大便干結(jié)。治宜清里攻下，通腑泄熱?！捌鋵?shí)者，散而泄之”，故臨床上最常用的就是攻下藥，清泄腸腑實(shí)熱，防止病情發(fā)展至火熱熾盛，氣血失調(diào)，臟腑衰?。?］?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，攻下藥能緩解和治療腸道麻痹，減少因腸膜反射釋放的胰液，從而減輕胰腺的自我消化，利膽利胰［8］。謝師常用大承氣湯加減，方中大黃峻下熱結(jié)，蕩滌腸腑功效著，現(xiàn)代研究表明，大黃素能保護(hù)腸黏膜，抑制和減少損傷，降低腸道內(nèi)毒素，保護(hù)腸道功能［9］。謝師認(rèn)為大黃是治療急性胰腺炎必不可少的藥物。芒硝軟堅(jiān)通下，枳實(shí)為血分之氣藥，專泄堅(jiān)實(shí)［10］，厚樸寬中行胃，除無形之濕滿；加生地黃、玄參、麥冬等滋陰，去邪的同時(shí)兼可扶助正氣。

總而言之，謝師認(rèn)為急性胰腺炎總屬里實(shí)熱證，或由于酒食積滯，腑氣不通，運(yùn)化不暢；或由于情緒因素所導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯，肝膽不利，日久郁而化熱；或由于脾胃功能失司，濕濁內(nèi)生，濕熱瘀毒所導(dǎo)致。基本病機(jī)是食積、氣滯、濕熱所導(dǎo)致的“瘀”在中焦結(jié)聚［11］，使脾胃升降失常，受納腐熟無權(quán)，肝膽疏泄不利，氣機(jī)不通而痛。故謝師常在方中加入三棱、莪術(shù)、延胡索、赤芍等活血藥，逐瘀通滯，令氣機(jī)通暢，氣血調(diào)達(dá)［12］。

3 注重飲食情志調(diào)護(hù)

謝師在治療急性胰腺炎的過程中，非常注重飲食結(jié)構(gòu)、情志對疾病的影響。急性期囑咐患者禁食水，密切關(guān)注患者生命體征和病情變化，囑患者平素須改變不良的飲食結(jié)構(gòu)，三餐有規(guī)律，飲食有節(jié)制，少吃一些對胃有刺激如辛辣、生冷、油膩的食物。由于急性胰腺炎高死亡率、多并發(fā)癥等致病特點(diǎn)，患者極易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，對急性胰腺炎的治療和預(yù)后都有不良影響。故應(yīng)囑患者保持樂觀積極的情緒，經(jīng)常鍛煉身體，積極緩解心理壓力，同時(shí)在用藥上加用疏肝理氣之品，以加強(qiáng)臨床療效［13］。

4 病案舉例

患某，男性，32歲，2016年6月11日初診，患者午餐后因左上腹持續(xù)性疼痛伴有嘔吐故就診，體檢提示：體溫38.3℃，腹部平軟，左上腹壓痛。輔助檢查示血常規(guī)：白細(xì)胞18.0×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.75。血淀粉酶：1295 U/L，尿淀粉酶2250 U/L。上腹部CT提示：胰腺增大，邊緣模糊，胰腺周圍少量滲出。于消化內(nèi)科入院治療，囑患者禁食水，予抑制腺體分泌藥物、抑酸、補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，1周后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。2016年7月10日復(fù)因飲食不節(jié)，癥狀再次發(fā)作，患者癥見左上腹間斷性疼痛，納差，大便干結(jié)，口中異味感明顯，時(shí)有惡心、嘔吐感，疲勞乏力感明顯，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。謝師四診合參，辨證論治，診斷為氣滯濕阻，熱毒蘊(yùn)結(jié)之證。治以疏肝行氣、泄熱通腑。藥用：柴胡、郁金、姜黃、佛手、藿香、佩蘭、延胡索各15 g，芒硝、大黃各 10 g（后下），黃芩、厚樸各 9 g，枳實(shí)、焦檳榔各10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。2016年7月17日再診，患者左上腹疼痛明顯緩解，疲勞乏力感改善，食欲增強(qiáng)，無惡心嘔吐感，大便稍干，小便尚可。舌質(zhì)紅，少許黃燥苔，脈數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.56。血淀粉酶5210 U/L，尿淀粉酶85 U/L。胰腺CT提示胰腺正常。將原方中藿香、佩蘭、姜黃減去，加玄參、生地黃各15 g，生白術(shù)各20 g，以加強(qiáng)健脾和胃，又有通腑之功效，連服7劑。2016年7月24日次診，患者左上腹疼痛癥狀基本消失，無疲勞乏力感，食欲正常，二便尚可。本次謝師以調(diào)理脾胃運(yùn)化為主，去芒硝、大黃，加茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、黃芪各15 g，連服7劑，鞏固療效。隨訪半年，未見癥狀復(fù)發(fā)。

按：患者發(fā)病初期由于飲食不節(jié)，暴飲暴食，嗜食油膩食物，脾胃受損，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，漸而化熱，濕熱與食積在腸腑搏結(jié)，形成陽明腑實(shí)證［14］。謝師認(rèn)為該患總屬里實(shí)熱證，采用大承氣湯加減，泄熱通腑，蕩滌胃腸，方中柴胡和解清熱為君，大黃、芒硝、枳實(shí)和厚樸泄熱通腑為臣，再加上佛手、姜黃、郁金、延胡索利膽行氣止痛，藿香、佩蘭化濕止嘔。二診，患者大便干結(jié)癥狀改善，嘔吐癥狀消失，去藿香、佩蘭、姜黃，加玄參、生地黃、生白術(shù)旨在緩下，養(yǎng)陰的同時(shí)扶助正氣，健脾通腑。三診，患者二便尚可，精力旺盛，去芒硝、大黃攻下藥，加茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、黃芪健脾益氣，調(diào)理脾胃功能［15］。

謝晶日教授根據(jù)自己40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療急性胰腺炎方面繼承古法、開拓創(chuàng)新，有自己的獨(dú)到見解，辨證施治，做到“因人立法，以法用方，以方加減”，注重整體觀念，認(rèn)為“瘀”是氣滯、濕熱、食結(jié)所導(dǎo)致的必然趨勢，結(jié)合急性胰腺炎具體的病因病機(jī)，提出了正本清源，疏肝利膽；清熱瀉火，健脾化濕；蕩滌腸腑，潔凈積垢的治法，為臨床上治療急性胰腺炎提供了新的治療思路和治療方法，值得借鑒。

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