李 捷 王家興 劉召洪 張 恒 楊 志 林龍英

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普通外科，攀枝花 617000)

·經(jīng)驗交流·

反穿刺技術(shù)在腹腔鏡近端胃切除食管-殘胃吻合中的應(yīng)用價值

李 捷 王家興 劉召洪 張 恒 楊 志 林龍英*

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普通外科，攀枝花 617000)

目的 探討反穿刺技術(shù)在腹腔鏡近端胃切除食管-殘胃吻合手術(shù)中的安全性和應(yīng)用價值。 方法 我科2014年5月～2015年5月在腹腔鏡近端胃切除手術(shù)中采用反穿刺技術(shù)，即切開食管前壁置入反穿刺器，由切口上方3 cm穿出導(dǎo)線后閉合食管完成吻合器釘座置入，再通過輔助小切口在鏡下完成食管-殘胃吻合11例。 結(jié)果 11例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間(212.1±47.9)min，完成吻合時間(63.5±9.7)min，釘座置入時間(20.5±6.8) min，術(shù)中出血量(136±28)ml，輔助切口長度(4.6±0.5)cm，術(shù)后排氣時間(2.3±0.6)d，住院時間(10.7±2.2)d，腫瘤距食管斷端距離(4.3±1.1)cm。圍手術(shù)期無死亡，無吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理食管斷端均未見腫瘤浸潤。11例隨訪(17.8±3.2)月，無復(fù)發(fā)，術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄1例，經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后緩解。 結(jié)論 反穿刺技術(shù)在腹腔鏡近端胃切除手術(shù)中完成食管-殘胃吻合能簡化手術(shù)操作，簡單易行，安全可靠，是一種值得推廣的吻合方式。

腹腔鏡手術(shù)； 反穿刺技術(shù)； 食管-殘胃吻合； 消化道重建

腹腔鏡技術(shù)在近端胃腫瘤中的應(yīng)用已日漸成熟，淋巴結(jié)廓清和食管游離技術(shù)趨于標(biāo)準(zhǔn)化，但腫瘤切除之后的消化道重建仍然存在諸多難題，在腹腔鏡下完成較高離斷平面的食管-殘胃或食管-空腸吻合相對困難，找到一種相對簡單安全，又不增加切口長度的吻合器釘座置入方式是完成重建的關(guān)鍵。2014年5月～2015年5月我們在11例腹腔鏡近端胃切除手術(shù)中采用反穿刺技術(shù)完成食管-殘胃吻合，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡38～76歲，(52.8±11.5)歲。BMI 23.2±2.3。均因上腹部脹痛不適就診。經(jīng)胃鏡病理診斷食管胃交界癌(esophagogastric junction carcinoma，EGJC)8例，其中Siewert Ⅱ型6例，Siewert Ⅲ型2例，腫瘤直徑1.6～3.8 cm，(2.5±0.8)cm；術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷胃底及賁門胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)3例，腫瘤直徑分別為4.2、5.5、5.6 cm。合并2型糖尿病2例。既往腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及病理檢查診斷胃底賁門癌和胃底賁門GIST，無手術(shù)禁忌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤術(shù)前未接受化療，適合行手術(shù)根治和D2淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。仰臥右傾，上半身抬高30°，五孔法。氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主刀和扶鏡手位于患者左側(cè)，一助及洗手護(hù)士位于患者右側(cè)。首先，探查腫塊位置。EGJC患者腹腔鏡近端胃切除，淋巴結(jié)清掃范圍按改良日本胃癌規(guī)約第14版執(zhí)行，清掃No.1、2、3、4sa、4sb、5、7、8、9、10p、11d、12a、110和No.111組[1]。GIST患者行腹腔鏡下近端胃大部切除術(shù)。游離清掃完成后，采用Ethicon公司25 mm管狀吻合器(CDH25)準(zhǔn)備反穿刺器(reverse puncture device，RPD)，用2-0 Prolene穿過PRD前端預(yù)留孔，打結(jié)7次，帶線針長度約5 cm。向下牽拉胃體，在腫瘤上2 cm處食管前壁用超聲刀橫行切開食管前壁約1 cm，再向頭側(cè)縱行切開約2 cm，腹腔鏡監(jiān)視下退出胃管，將 PRD頭端向頭側(cè)經(jīng)此切口送入食管下段，然后將RPD尾端的帶線針在切口上方約3 cm處由食管內(nèi)壁向外反向縫出，適當(dāng)抽緊牽引線。用Ethicon公司60 mm Echelon(EC60A)藍(lán)釘夾閉食管，確認(rèn)Echelon釘倉上緣位于食管反穿縫合出針點平面以下，下緣位于食管縱行切緣以上，激發(fā)切斷食管。將牽引線向下向牽拉，直至釘座內(nèi)芯從食管前壁斷端以上穿出并拉緊，抽除內(nèi)芯，RPD放置完成。劍突下取4～5 cm縱行切口進(jìn)腹，保護(hù)切口后將腫瘤及殘胃拖出體外，距離腫瘤5 cm用Ethicon公司直線切割吻合器(TLC75)切除腫瘤并將殘胃做成管狀胃。在管狀胃中部前壁切開約3 cm切口，兩邊縫合牽引，置入25 mm吻合器，重建氣腹，在腹腔鏡下完成食管-殘胃吻合，退出吻合器，腹腔鏡下用2-0 Prolene縫合管狀胃前壁切口。溫蒸餾水沖洗腹腔，于食管-殘胃吻合口放置引流管自右上腹穿刺孔引出，縫合各切口完成手術(shù)。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間(212.1±47.9)min，完成吻合時間(從切開食管前壁至食管-管狀胃吻合完成)(63.5±9.7)min，釘座置入時間(從切開食管前壁至取出反穿刺器)(20.5±6.8)min，術(shù)中出血量(136±28)ml，輔助切口長度(4.6±0.5)cm，術(shù)后排氣時間(2.3±0.6)d，住院時間(10.7±2.2)d，腫瘤距食管斷端距離(4.3±1.1)cm。圍手術(shù)期無死亡，無吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理食管斷端均未見腫瘤浸潤。11例隨訪(17.8±3.2)月，無復(fù)發(fā)，術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄1例，經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后緩解。

3 討論

在近端胃切除的消化道重建方式中，《日本胃癌治療指南》首先推薦的重建術(shù)式為食管-殘胃吻合(esophagogastrostomy，EG)。Uyama等[2]最早報道腹腔鏡下采用直線切割器行食管-殘胃吻合，全腹腔鏡下吻合需要更復(fù)雜的操作技巧，更多的吻合器消耗。相比全腹腔鏡下消化道重建，通過輔助切口更容易降低手術(shù)難度，降低手術(shù)耗材費(fèi)用，縮短手術(shù)時間，更適合我國的國情。大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生更接受腹腔鏡下完成游離、清掃通過輔助切口完成標(biāo)本切除，消化道重建的方式[3]。吻合器釘座的安全置入是整個重建完成的關(guān)鍵。在早期腹腔鏡近端胃切除手術(shù)中，我們采用上腹部輔助切口，在拉鉤暴露下切斷食管，通過荷包鉗放入吻合器釘座，完成食管-殘胃端側(cè)吻合。但遇到肥胖、桶狀胸、肝左外葉肥大或食管下段受侵需要較高食管切斷平面的患者，這樣的操作往往變得非常困難，往往需要延長腹部切口才能完成，較長的腹部切口有時已經(jīng)失去微創(chuàng)手術(shù)的意義。在這樣狹小的空間內(nèi)置入吻合器釘座，過度的食管牽拉有時也伴隨食管下端縱向撕裂。Kinoshita等[4]報道腹腔鏡下手工荷包縫合法置入吻合器釘座；王自強(qiáng)等[5]報道腹腔鏡下切開食管左側(cè)前壁，置入吻合器釘座，手工縫合荷包同時進(jìn)行食管切斷的釘座置入；Usui等[6]報道用于手助腹腔鏡的荷包縫合器Endo-PSI。無論采取哪種方式，腹腔鏡下荷包縫合需要更熟練的縫合技巧，必然帶來手術(shù)時間的延長，并且荷包質(zhì)量無法得到恒定的保證，增加了術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險。傳統(tǒng)從下往上放置吻合器釘座的做法似乎遇到瓶頸，Wittgrove 1994年報道經(jīng)胃管帶入吻合器釘座完成吻合的辦法，但釘座通過口咽部、食管上段效果并不理想，通過這一理念，泰科公司完成商業(yè)化的OrVil裝置，2009年Jeong等[7]首次報道應(yīng)用OrVil裝置經(jīng)口置入釘座完成食管-空腸吻合?？轮貍サ萚8]報道應(yīng)用OrVil裝置在腹部輔助切口直視下完成吻合，李曉輝等[9]報道腹腔鏡下應(yīng)用OrVil裝置完成吻合。OrVil裝置簡化了手術(shù)操作，避免術(shù)中荷包縫合，避免患者體形的影響，腫瘤位置靠上的患者也可以獲得更高的切緣。

盡管釘座底部和穿刺桿的傾斜設(shè)計有利于釘座通過口咽部及食管上段，但在實際操作過程中仍有發(fā)生副損傷的風(fēng)險，在使用過程中需要熟練的麻醉醫(yī)生配合。OrVil裝置的成本也限制其在臨床的應(yīng)用。Omori等[10]2009年報道改進(jìn)半雙吻合技術(shù)的釘座置入方法，陳丹磊等[11]采用此方法并率先在國內(nèi)將此裝置命名為RPD并取得良好效果。本組11例采用RPD裝置順利完成手術(shù)，我們體會如下：①本組未發(fā)生吻合口漏、出血以及中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理食管斷端均未見腫瘤浸潤，說明采用RPD裝置的手術(shù)安全性和可靠性。②本組從切開食管前壁至食管-管狀胃吻合完成的時間為(63.5±9.7)min，從切開食管前壁至取出RPD的釘座置入時間為(20.5±6.8)min，說明反穿刺技術(shù)使用學(xué)習(xí)曲線短，操作簡單易行，不需要額外的專業(yè)培訓(xùn)。③反穿刺技術(shù)不受患者體形限制，本組患者腹部輔助切口長度為(4.6±0.5)cm，與夏亞斌等[12]報道相當(dāng)。對體形肥胖、桶狀胸等患者更容易體現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)性。對于術(shù)中操作，我們認(rèn)為：①置入RPD之前，食管下段需要得到充分游離，并在腫瘤上方阻斷，以保證無瘤原則防止倒流污染，食管游離長度至少高于食管預(yù)切開平面3～5 cm以利操作。②切開兩側(cè)膈肌角及中央部，充分游離后縱隔，能獲得更高的切斷平面。③從食管左側(cè)切開有更大的操作空間，陳丹磊等[11]認(rèn)為橫向切開食管可以避免認(rèn)為提高切斷平面，王自強(qiáng)等[13]認(rèn)為縱向切開食管可以在直視下鑒別食管是否受侵，可以獲得更安全的切斷平面。本組患者采用腫瘤上方3 cm處橫向切開后再縱向切開的倒“T”形切口，這樣的切口更容易置入吻合器釘座，對于食管未受侵的患者短的縱行切口也不會人為提高切斷平面，而對食管受侵的患者，可方便向上延長切口，以獲得肉眼安全的切除平面。④對于食管直徑過細(xì)的患者，不要強(qiáng)行放置吻合器釘座，以免食管撕裂，應(yīng)更換21 mm吻合器或行其他辦法吻合。⑤置入吻合器釘座確保置入食管真腔內(nèi)，倒“T”形切口更利于確認(rèn)食管真腔。⑥用2-0 Prolene縫線拉出穿刺桿時，用力應(yīng)持續(xù)均勻，避免突然暴力，以免在穿刺桿未到位之前發(fā)生脫離。

總之，利用RPD采用反穿刺技術(shù)完成吻合器釘座置入安全可靠，簡單易行，可以簡化腹腔鏡食管-殘胃的吻合操作，節(jié)約手術(shù)時間，可以獲得更高的食管切斷平面，不會被迫增加腹部切口長度，更能體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)本質(zhì)，值得臨床推廣。

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3 胡偉國，臧 潞.談腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的若干問題．外科理論與實踐,2007,12(6):525-527．

4 Kinoshita T，Oshrio T，Ito K，et al. Intracorpreal circular-stapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse string suture after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosc,2010,24(11):2908-2912.

5 王自強(qiáng)，張元川，張 倩，等.腹腔鏡下經(jīng)膈肌裂孔食管胃切除治療食管胃交界癌55例.中華胃腸外科雜志，2010，13(9):652-655.

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9 李曉輝，劉特彬，王錦祥.OrVil經(jīng)口抵釘座置入在腹腔鏡食管-空腸(殘胃)吻合的應(yīng)用.消化道腫瘤雜志(電子版)，2012，4(1):26-29.

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12 夏亞斌，竇 千，黃曉旭，等.反穿刺技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(4)：304-307.

13 王自強(qiáng)，孟文建，鄧祥兵，等.經(jīng)腹經(jīng)裂孔縱隔內(nèi)食管-胃和食管-空腸雙吻合新技術(shù)的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，2012，15(6)：585-588.

(修回日期：2016-12-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application Value of Reverse Puncture in Laparoscopic Proximal Gastrectomy and Esophagus-Gastric Remnant Anastomosis

LiJie,WangJiaxing,LiuZhaohong,etal.

DepartmentofGeneralHospital,PanzhihuaIron&SteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

LinLongying,E-mail: 1322360926@qq.com

Objective To investigate the safety and application value of the reverse puncture technique in laparoscopic proximal gastrectomy and esophagus-gastric remnant anastomosis. Methods Reverse puncture technique was adopted in 11 cases of laparoscopic proximal gastrectomy in our department from May 2014 to May 2015. The esophageal anterior wall was opened to introduce the reverse device. After the guide wire was extracted from the esophagus 3 cm above the incision, the esophagus was closed to complete the implantation of stapler nail seat. Then gastric-esophageal anastomosis was completed under the microscope through auxiliary small incision. Results The operations were successfully completed in all the 11 cases. The operation time was (212.1±47.9) min, the time to complete anastomosis was (63.5±9.7) min, the nail seat implantation time was (20.5±6.8) min, the blood loss was (136±28) ml, the auxiliary incision length was (4.6±0.5) cm, the postoperative discharge time was (2.3±0.6) d, the hospital stay was (10.7±2.2) d, and the tumor distance from the end of the esophagus was (4.3±1.1) cm. No perioperative mortality, anastomotic leakage, anastomotic bleeding or other complications occurred. Postoperative pathological examination of esophageal stump showed no tumor infiltration. The postoperative follow-up for (17.8±3.2) months in the 11 cases found no recurrence. One case was found anastomotic stenosis after 3 months, which was relieved after endoscopic dilatation. ConclusionReverse puncture can be operated simply and feasibly in laparoscopic proximal gastrectomy and esophagus-gastric remnant anastomosis.

Laparoscopic surgery; Reverse puncture technique; Esophagus-gastric remnant anastomosis; Digestive tract reconstruction

，E-mail：1322360926@qq.com

B

1009-6604(2017)02-0184-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.021

2016-07-21)