涂遠(yuǎn)榮

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，福州 350005)

·專家論壇·

交感神經(jīng)切斷術(shù)后代償性多汗的防治對(duì)策與思考*

涂遠(yuǎn)榮**

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，福州 350005)

實(shí)踐證明，胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathicotomy or sympathotomy，ETS)是治療原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis, PPH)的安全有效的方法[1]。ETS術(shù)畢手掌立即干燥無汗，不僅有效率高，而且部分患者伴發(fā)的腋汗和足汗也減輕或消失，更無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，手術(shù)當(dāng)日或次日便可出院，且切口隱蔽美觀。更為明確的是，ETS術(shù)后可使之前嚴(yán)重影響患者生活、工作和社交的尷尬完全擺脫，故而ETS受到廣大青年患者的青睞。

ETS唯一不足之處是術(shù)后代償性多汗(compensatory hiperhidrosis，CH)，發(fā)生率高達(dá)30%～90%(含輕、中、重和極重四度)，極個(gè)別重度患者因每日需數(shù)次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，預(yù)防或減少CH應(yīng)引起我們的高度重視和研究解決。

目前，預(yù)防和降低ETS術(shù)后CH的最佳對(duì)策包括三大基本要素：手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)中術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)。

1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

究竟手術(shù)適應(yīng)證如何把握，值得手術(shù)醫(yī)生三思，并不是所有手汗癥患者均需要手術(shù)，畢竟手汗癥不是疾病，而是自主神經(jīng)功能紊亂所致的一種病理狀態(tài)。依筆者的經(jīng)驗(yàn)，只選擇有強(qiáng)烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者施行ETS，例如手掌汗滴如雨，不能正常與他人握手交往，不能自如工作和生活，對(duì)這部分人手術(shù)的效果能幫助其脫離困擾，還他溫暖干燥的雙手。然而：①合并心動(dòng)過緩、胸膜粘連等患者應(yīng)視為相對(duì)禁忌證；②伴發(fā)軀干部和下肢等全身多汗癥患者應(yīng)慎重考慮，因?yàn)檫@部分患者是發(fā)生CH的高?；颊撸虎壑髟V過多、神情困惑、性情多變的神經(jīng)質(zhì)者應(yīng)作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，因?yàn)檫@些患者不穩(wěn)定的心理狀態(tài)完全有可能發(fā)生重度CH。

2 術(shù)中術(shù)式的選擇

CH的發(fā)生機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為與機(jī)體熱調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂有關(guān)。ETS術(shù)后患者某一部位出汗量少了，其他部位出汗必然會(huì)代償性增多，這也可以看作術(shù)后汗液重新分布現(xiàn)象。Lin等[2]認(rèn)為，CH可能與交感神經(jīng)傳入下丘腦的負(fù)反饋信息被阻斷有關(guān)，保持完整的交感神經(jīng)和下丘腦的負(fù)反饋是避免CH的基礎(chǔ)。從解剖角度看，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后CH就越重[3]。據(jù)此推測(cè)，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者經(jīng)過多年的臨床觀察，不斷改良術(shù)式，基本證實(shí)了CH的發(fā)生確實(shí)與切除神經(jīng)范圍大小、數(shù)目多少、神經(jīng)干切斷水平高低有關(guān)[4,5]。于是，臨床上出現(xiàn)各種不同術(shù)式，試圖通過以下兩種手段將CH控制在最佳狀態(tài)：逐步減少胸交感神經(jīng)節(jié)切除數(shù)目和降低其位置，例如將之前切斷T2+T3+T4縮減為切斷T2+T3或T3+T4→單一的T3或T4；通過上述改良，CH的發(fā)生率雖未得到完全控制，但重度CH發(fā)生率確實(shí)已降低到3%以下[6]。目前上述名目繁多的術(shù)式已簡(jiǎn)化為保留神經(jīng)節(jié)，單一切斷T3或T4就能取得很好的效果[7]。因各家描述T2神經(jīng)節(jié)精確解剖位置有較大差異，為明確神經(jīng)干切斷平面，國(guó)際交感神經(jīng)外科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)定為R3或R4切斷(R取代T)，還建議采用正確的英文名稱為sympathicotomy或sympathotomy[8]。

中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)手汗癥專家組前身)于2005～2008年在國(guó)際上連續(xù)發(fā)表3篇重要的隨機(jī)對(duì)照研究[3，9，10]，一致認(rèn)為保留神經(jīng)節(jié)，僅作R3或R4單一切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對(duì)照研究被美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專委會(huì)和國(guó)際交感神經(jīng)外科協(xié)會(huì)作為制定多汗癥治療專家共識(shí)的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[8]，因此，中[7]、美[8]兩國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)(簡(jiǎn)稱中美共識(shí))均大力推薦保留R2的限制性或選擇性單一切斷R3或R4術(shù)式，這是目前預(yù)防和降低CH最為有效的方法。

3 圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)

圍手術(shù)期的心理指導(dǎo)包括術(shù)前輔導(dǎo)和術(shù)后輔導(dǎo)，這也是預(yù)防和降低CH不可缺少的重要環(huán)節(jié)。中美共識(shí)均強(qiáng)調(diào)術(shù)前談話的重要性。術(shù)前必須與病人充分溝通，讓其了解：①切斷R3或R4的利與弊，并讓其選擇其中之一。R3切斷后手掌較干燥，但CH發(fā)生率及程度較R4高些；R4切斷后部分患者可能手掌仍有潮濕，但一般不影響生活和工作，也有部分患者因效果不佳而后悔。②術(shù)后僅能控制手掌不出汗，但不能消滅身體發(fā)汗，因此，汗液必然轉(zhuǎn)移至體表其他部位如軀干部等，即CH，這種解釋患者易于理解和接受。③術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重CH，目前暫無較好的治療手段，且長(zhǎng)期存在，必須依靠自身心理調(diào)節(jié)和提高適應(yīng)能力。如患者十分擔(dān)心發(fā)生CH，就不考慮手術(shù)。以上3點(diǎn)如能講透，并獲得患者充分理解，即使術(shù)后發(fā)生重度CH，一般不至于后悔、誤解甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。對(duì)已發(fā)生重度CH者，我們不必回避，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，幫助他們調(diào)整心態(tài)至關(guān)重要。

必須指出，ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念。首先，手汗癥發(fā)病機(jī)制仍不清，歸屬哪一系統(tǒng)疾?。可窠?jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)還是遺傳性疾病？其次，為何我國(guó)南方手汗癥患者居多？為何沿海地區(qū)患病率高于內(nèi)地？第三，ETS通過阻斷胸交感神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)靶區(qū)使手掌不出汗，但對(duì)這一沖動(dòng)從中樞經(jīng)胸交感神經(jīng)到達(dá)靶區(qū)是如何完成的？汗腺不再出汗是否有神經(jīng)體液參與？第四，人們對(duì)CH發(fā)生機(jī)制仍一知半解，固然它的發(fā)生可能與人體汗液重新分布有關(guān)，然而，為何部分患者不會(huì)發(fā)生CH？還有學(xué)者認(rèn)為“代償性多汗”本身含義表達(dá)不清，命名不夠準(zhǔn)確，是否改用“轉(zhuǎn)移性多汗”更為貼切？按此推理，“代償”就意味著某階段將會(huì)發(fā)生“失代償”，果真如此，“失代償”將會(huì)是什么表現(xiàn)？難道是舊病復(fù)發(fā)，手掌再度多汗？因此，筆者認(rèn)為諸如此類問題有待于我們認(rèn)真思考和更深入研究。

總之，ETS無論從麻醉、切口、術(shù)中操作、術(shù)后療效等各方面評(píng)價(jià)均是一種值得推廣應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)。如果臨床工作者在積極推廣ETS手術(shù)的同時(shí)，努力探索，嚴(yán)格把關(guān)，深入研究，力爭(zhēng)預(yù)防和降低CH的發(fā)生率，尤其抑制重度CH的發(fā)生率，將會(huì)使ETS更為安全有效。

1 涂遠(yuǎn)榮,李 旭,林 敏,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)的臨床研究(附200例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):993-994.

2 Lin CC,Telaranta T.Lin-Telaranta classification:the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery.Ann Chir Gynaecol,2001,90(3):161-166.

3 Li X,Tu YR,Lin M,et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis:a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation.Ann Thorac Surg,2008,85(5):1747-1751.

4 楊 劼，王 俊，譚家駒,等.胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥手術(shù)方法的改進(jìn).中華胸心血管外科雜志，2005，21(6)：377-378.

5 林 敏，涂遠(yuǎn)榮，李 旭,等.不同節(jié)段胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的療效比較.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(33)：2315-2317.

6 涂遠(yuǎn)榮，林 敏，陳劍鋒,等.胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥2206例：10年結(jié)果和分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017,17(2)：99-103.

7 涂遠(yuǎn)榮，楊 劼，劉彥國(guó),等.中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí).中華胸心血管外科雜志，2011，27(8)：449-451.

8 Cerfolio RJ,De Campos JR,Bryant AS,et al.The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis.Ann Thorac Surg,2011,91(5):1642-1648.

9 Yang J,Tan J,Ye GL,et al.T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis.Chin Med J (Engl),2007,120(18):1574-1577.

10 Liu YG,Yang J,Liu J,et al.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy.Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(3):398-402.

(修回日期：2016-07-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):81070906)；福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(重點(diǎn)項(xiàng)目)(項(xiàng)目編號(hào)：2015-ZWN-ZD-22)

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1009-6604(2017)02-0097-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.001

2016-01-17)

**通訊作者，E-mail：tuyuanrong@hotmail.com