吳瓊 孔瑋

(沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110031)

白內(nèi)障

吳瓊 孔瑋

(沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110031)

文章對(duì)白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展以及人工晶狀體度數(shù)測(cè)量的影響因素等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

白內(nèi)障；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；治療；人工晶狀體；度數(shù)測(cè)量

白內(nèi)障是全世界最主要的致盲性眼科疾病之一。全世界約有兩千萬(wàn)人因白內(nèi)障而失明。根據(jù)患者年齡可將白內(nèi)障劃分為先天性及后天獲得性白內(nèi)障。根據(jù)患者病因的不同，可劃分為先天性、老年性、代謝性、外傷性等不同類型的白內(nèi)障。年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ARC)也稱老年性白內(nèi)障，是一種最常見(jiàn)的白內(nèi)障，伴隨年齡的增加，患病概率明顯上升。特別是當(dāng)今世界人口不斷增長(zhǎng)，以及老齡化趨勢(shì)的明顯加劇，白內(nèi)障成為老年人致盲的主要原因。

1 發(fā)病機(jī)制

晶狀體內(nèi)氧化應(yīng)激過(guò)強(qiáng)所導(dǎo)致的氧化損傷是老年性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制的主要原因。在紫外線照射、營(yíng)養(yǎng)缺乏等不良因素影響下，人體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生活性氧自由基。過(guò)量的自由基會(huì)損傷細(xì)胞中的DNA、晶狀體細(xì)胞的細(xì)胞膜及線粒體膜，從而誘發(fā)細(xì)胞發(fā)生凋亡。老年性白內(nèi)障患者的晶狀體細(xì)胞的細(xì)胞膜會(huì)有大量的脂質(zhì)過(guò)氧化物堆積，因此損害晶狀體的屏障功能，引起晶狀體混濁。此外，大量的自由基會(huì)損傷含琉基的蛋白，導(dǎo)致蛋白之間形成二硫鍵，而失去了可溶性，引起蛋白的不溶性聚集，最終影響了晶狀體正常的生理功能，導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。

2 白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 漸進(jìn)性視力下降是白內(nèi)障最明顯也是最重要的癥狀。視力下降的程度與晶狀體混濁的部位和程度有關(guān)，位于中央部較小的混濁亦可以引起明顯視力下降，且強(qiáng)光下視力更差。此外，對(duì)比敏感度下降、單眼復(fù)視或多視、炫光、色覺(jué)改變和視野缺損也是白內(nèi)障常見(jiàn)的癥狀。特別強(qiáng)調(diào)的是，核性白內(nèi)障可因晶狀體核屈光指數(shù)增加，而產(chǎn)生核性近視，原有的老視減輕。核性白內(nèi)障對(duì)患者視覺(jué)的影響遠(yuǎn)大于醫(yī)生所看到的晶狀體混濁的程度，很多患者手術(shù)后可以收到意想不到的滿意效果。

2.2 體征 晶狀體任何部位發(fā)生混濁，如皮質(zhì)、核及后囊下。需強(qiáng)調(diào)散瞳檢查非常重要，除了了解晶狀體混濁的部位和程度，還可以了解晶體懸韌帶有無(wú)斷裂及范圍，尤其對(duì)于擬手術(shù)治療的患者，術(shù)前進(jìn)行散瞳檢查至關(guān)重要。

3 白內(nèi)障的治療

3.1 藥物治療研究進(jìn)展 白內(nèi)障的發(fā)病是多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果，因此治療白內(nèi)障的藥物種類也是多樣的。抗氧化劑：包括谷胱甘肽、?；撬嵋约皫в羞€原性巰基的各類化合物等。醛糖還原酶抑制劑：在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上主要有芐達(dá)賴氨酸滴眼液。Ca2+通道阻斷劑：如維拉帕米，阻斷細(xì)胞鈣離子的內(nèi)流，防止晶體蛋白被水解，起到延緩和治療白內(nèi)障的作用。

另外有研究顯示，我國(guó)傳統(tǒng)中藥如麝香、冰片、珍珠、昆布等，通過(guò)其促進(jìn)吸收和營(yíng)養(yǎng)代謝的作用，對(duì)早期及未成熟期的白內(nèi)障也有較好的療效。

目前，對(duì)于基因改造及相關(guān)靶向治療藥物的研究尚未能應(yīng)用于臨床，且白內(nèi)障患者多因出現(xiàn)較重的臨床癥狀才來(lái)就診，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了針對(duì)病因治療的最佳時(shí)期，所以現(xiàn)階段對(duì)白內(nèi)障的治療，主要還以手術(shù)治療為主，輔以藥物治療。

3.2 白內(nèi)障的手術(shù)治療研究進(jìn)展 白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了一千多年的歷史。從最早的白內(nèi)障針拔術(shù)開(kāi)始，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是顯微技術(shù)在眼科學(xué)中的應(yīng)用，現(xiàn)已出現(xiàn)多種創(chuàng)傷小、效果好的新型白內(nèi)障手術(shù)方式。

3.2.1 白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE) 目前此方法主要適用于晶狀體脫位者，術(shù)后并發(fā)癥較多，如玻璃體疝、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等，且不能直接植入人工晶體。

3.2.2 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE) 主要適用于晶體核硬的白內(nèi)障患者，因其保留晶狀體后囊膜，可以植入后房型人工晶體，但其切口大，易發(fā)生并發(fā)癥。

3.2.3 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(PHACO) PHACO是目前白內(nèi)障手術(shù)治療的最為主流的手術(shù)方式，它是利用超聲波將晶狀體核粉碎吸出，PHACO可以在3 mm左右，甚至更小的切口下完成手術(shù)，術(shù)后散光也不明顯，對(duì)于常規(guī)白內(nèi)障的手術(shù)治療效果好，但超聲能量對(duì)眼內(nèi)組織的損傷仍是我們需要關(guān)注的問(wèn)題。

3.2.4 雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 與傳統(tǒng)的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)相比，雙手微切口超聲乳化術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)切口更小，手術(shù)源性散光更小、前房穩(wěn)定性高，成為未來(lái)白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

3.2.5 激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 用激光替代超聲波乳化晶體核及皮質(zhì)，與超聲乳化手術(shù)相比，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：安全性更高，激光產(chǎn)生較小的熱量，減少對(duì)組織的損傷；切口更小，可通過(guò)＜1.7 mm的切口完成手術(shù)，術(shù)后愈合更快。但其也存在治療時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。

3.2.6 飛秒激光輔助PHACO 飛秒激光輔助是指利用高功率短脈沖激光，在電腦的輔助下對(duì)眼組織進(jìn)行精確切削，也歸屬于PHACO范疇。其優(yōu)勢(shì)在于飛秒激光輔助從切口至刻槽均由設(shè)定好的電腦代勞，具有高度的穩(wěn)定性和更少的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然該技術(shù)看似十分美好，但目前其由于費(fèi)用原因，在臨床的推廣受到了限制。

4 白內(nèi)障術(shù)前人工晶狀體度數(shù)測(cè)量的影響因素

4.1 眼球生物測(cè)量 眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率測(cè)量最容易產(chǎn)生誤差，其中前者所導(dǎo)致的測(cè)量誤差為后者的兩倍，且眼軸越長(zhǎng)其所測(cè)出的屈光結(jié)果誤差越大，因此減少眼軸測(cè)量誤差是獲得術(shù)前人工晶狀體度數(shù)的重要因素，尤其對(duì)于患有高度近視的白內(nèi)障患者。

4.1.1 眼軸的測(cè)量 主要有兩種方法，即A超測(cè)量法和IOL-MAster測(cè)量法。

A超測(cè)量眼軸：傳統(tǒng)A超根據(jù)聲波的反射原理，其在測(cè)量眼軸的精確度可以高達(dá)100～120 μm。一直是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前眼軸測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法。其高精確性已被公認(rèn)，目前在臨床工作中被普遍應(yīng)用。

IOL-MAster可一次獲得包括眼軸長(zhǎng)度在內(nèi)的眾多眼球生物測(cè)量值，如角膜直徑、角膜曲率、前房深度，并利用內(nèi)置的公式自動(dòng)選擇合適的人工晶狀體計(jì)算公式計(jì)算出人工晶狀體度數(shù)。由于其精確性(約30 μm)、可重復(fù)性、非接觸性等優(yōu)點(diǎn)，IOL-MAster已成為術(shù)前人工晶狀體度數(shù)測(cè)量的重要選擇之一。

A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)屈光間質(zhì)的清晰度要求不高，對(duì)于成熟或過(guò)熟期晶狀體極度渾濁的白內(nèi)障可以選擇A型超聲進(jìn)行測(cè)量。但A超需要滴表麻藥并且需用探頭接觸角膜才能測(cè)量，這在一定程度上增加了角膜的損傷和潛在的感染的風(fēng)險(xiǎn)。并因不可避免地壓迫角膜和測(cè)量角度問(wèn)題而產(chǎn)生誤差，此種情況對(duì)技術(shù)人員的技術(shù)水平也提出了更高要求。

值得注意的是超聲在某些特殊介質(zhì)(如硅油眼)時(shí)速率變慢，因而其測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的偏差也較大，此時(shí)需要調(diào)整聲速、體位，以期獲得準(zhǔn)確的屈光度。

IOL-MAster測(cè)量眼軸，其優(yōu)點(diǎn)是其所測(cè)眼軸長(zhǎng)度為淚膜至視網(wǎng)膜色素上皮的距離，并且其與視軸的夾角極為相近，精確性高。非接觸性極大地降低因接觸角膜所造成的損傷和潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。其測(cè)量過(guò)程簡(jiǎn)單、快速。 其測(cè)量結(jié)果不會(huì)因測(cè)量人員的不同而有改變，可重復(fù)性好?？赏瑫r(shí)測(cè)量角膜曲率、前房深度、眼軸長(zhǎng)度，并利用內(nèi)置的公式自動(dòng)測(cè)出患者所需的白內(nèi)障術(shù)前人工晶狀體度數(shù)，節(jié)省了測(cè)量時(shí)間，提高了工作效率。但也存在一定的不足，即無(wú)法中心固視的患者無(wú)法測(cè)量；若患者眼球屈光介質(zhì)渾濁(如角膜白斑、晶狀體極度致密渾濁、玻璃體積血等)，因紅外線無(wú)法穿透其渾濁介質(zhì)，可導(dǎo)致IOL-MAster測(cè)量不出患者的眼軸生物參數(shù)；淚膜不均、硅油黏附于晶狀體表面、視網(wǎng)膜增生性病變、視網(wǎng)膜脫離等也是干擾IOLMAster對(duì)信號(hào)識(shí)別的因素，基于上述因素的影響，造成IOL-MAster無(wú)法在臨床上完全替代眼科A超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度。

4.1.2 角膜曲率測(cè)量 目前臨床上應(yīng)用主要有手動(dòng)式角膜曲率計(jì)、自動(dòng)式角膜曲率計(jì)和角膜地形圖三種。

手動(dòng)角膜曲率計(jì)對(duì)一定范圍內(nèi)的角膜曲率(40～46 D)測(cè)量具有很高的精確性和可重復(fù)性。但因測(cè)量的僅僅是3 mm角膜范圍內(nèi)的4個(gè)點(diǎn)，因而無(wú)法提供詳細(xì)的整體角膜曲率信息。而自動(dòng)式角膜曲率計(jì)和角膜地形圖系統(tǒng)因應(yīng)用了PlAcido盤(pán)，并結(jié)合了電腦預(yù)設(shè)的分析程序系統(tǒng)，因而可以更快速、準(zhǔn)確地獲取更大范圍的角膜曲率情況。

4.2 人工晶狀體計(jì)算公式的選擇 臨床上常用的人工晶狀體計(jì)算公式有SRK-Ⅱ、SRK-T、HAigis-L、Hoffer-Q及HollAdAyⅡ等，目前應(yīng)用較為廣泛的是S R K-Ⅱ。在正常眼軸范圍(22≤L≤24.5)的白內(nèi)障患者術(shù)前人工晶體度數(shù)的計(jì)算可應(yīng)用第二或第三代人工晶體計(jì)算公式，如SRK-Ⅱ、SRK-T、HolAdAy；在非正常眼軸患者(L＜22 mm或＞24.5 mm)，則以Hoffer-Q、SRK-T、HAigis等公式為準(zhǔn)確。

5 結(jié)語(yǔ)

在生活水平不斷提高和科技飛速發(fā)展的今天，人們對(duì)疾病治療方式不斷提出更高的要求。新的手術(shù)技術(shù)正在蓬勃發(fā)展，對(duì)人工晶狀體的研制也取得了一定突破，二者完美結(jié)合可以使白內(nèi)障手術(shù)的效果獲得極大提高，而同時(shí)基因改造及相關(guān)靶向治療藥物的研究成果，也有望為廣大的白內(nèi)障患者帶來(lái)了福音。

R77

A

1672-7185(2017)12-0018-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.008

2017-11-04)