.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.青島市中醫(yī)院，山東 青島 266000

淺析加味酸棗仁湯治療圍絕經(jīng)期失眠癥

邱雪鳳1徐慧軍2△
1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.青島市中醫(yī)院，山東 青島 266000

筆者從圍絕經(jīng)期婦女失眠癥的中醫(yī)認識及研究、加味酸棗仁湯用藥方義機理與臨床醫(yī)案實錄等方面加以分析，認為加味酸棗仁湯補肝益腎，調(diào)整陰陽平衡，對于圍絕經(jīng)期婦女失眠癥狀的治療確有良效。

加味酸棗仁湯；圍絕經(jīng)期失眠癥；中醫(yī)論治

圍絕經(jīng)期是指婦女從45歲后開始出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律至絕經(jīng)1年這一段時期[1]。處在圍絕經(jīng)期的婦女受到失眠的困擾，清代醫(yī)家葉天士的《臨證指南醫(yī)案》指出：“女子以肝為先天”，肝血不足，天癸乏竭，肝腎同處于虛竭無源境地；肝腎不足，易致血虛生熱，虛熱內(nèi)生，擾動心神，致使圍絕經(jīng)期婦女失眠煩躁。青島市中醫(yī)院中醫(yī)婦科徐慧軍主任，善用加味酸棗仁湯治療圍絕經(jīng)期婦女失眠癥，證方使用得當，確有療效。筆者跟師隨診，收獲頗大，現(xiàn)從圍絕經(jīng)期婦女失眠癥的中醫(yī)認識及研究，加味酸棗仁湯用藥方義機理與臨床醫(yī)案體會等方面加以闡述分析，以饗同道。

1 中醫(yī)對圍絕經(jīng)期失眠癥的認識

古代醫(yī)家對于失眠癥的認識可以從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》等著述中窺見一二?！秲?nèi)經(jīng)》中稱之為“目不瞑”(夜不閉目)、“不得臥”(不能平躺于床上睡眠)、“夜不暝”(同目不暝)?！秱摗酚謱⑹哂涊d為“不得眠”(不能睡眠，或者不能得到很好的睡眠)。對于圍絕經(jīng)期的失眠癥，與《金匱要略》及婦科類醫(yī)書中的“臟燥”、“百合病”、“郁癥”、“絕經(jīng)前后諸癥”等病證的臨床表現(xiàn)有一定相似之處。

《素問·上古天真論》曰: “七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。女子在圍絕經(jīng)期，腎氣逐漸虛衰，沖任二脈不調(diào)，天癸乏源，腎精不足，而種子所需要的腎精不充，難以成孕，故而不能孕育繁衍后代?！毒霸廊珪げ幻缕酚涊d：“肝藏血，血舍魂，人臥則血歸于肝”，婦女在天癸之際，腎精不足，而乙癸同源，腎精不足，則肝不足，肝為藏血之臟，婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均與肝血有關，肝有不足易致血虛，血虛易生虛熱，故對圍絕經(jīng)期婦女而言，易導致夜不能寐、盜汗、情緒煩躁等相關的圍絕經(jīng)期癥狀。

針對本病，現(xiàn)代中醫(yī)普遍認為圍絕經(jīng)期綜合征與腎密切相關，腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)，從而影響到心、肝、脾，出現(xiàn)一系列生理及病理變化，產(chǎn)生諸多女性圍絕經(jīng)期問題[2]?！鹅`樞·五音五味篇》所說:“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。經(jīng)斷前后，腎氣虛弱，天癸將竭，可表現(xiàn)為腎陰虛證、腎陽虛證及腎陰陽兩虛證，亦可兼夾氣郁、瘀血、痰濕。對于圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的各種不適癥狀，夏桂成[3]認為，圍絕經(jīng)期病證為腎陰虛及腎陽虛，發(fā)作較重時，治宜清心安神、調(diào)理心肝為主，并兼顧腎陰，待癥狀稍微緩解后，當從脾腎論治，兼顧心肝。盧蘇等[4]認為圍絕經(jīng)期為臟腑功能失調(diào)導致，治之以清心滋腎為主，同時輔以心理調(diào)節(jié)。馮雅莉[5]從營衛(wèi)失調(diào)入手，調(diào)和陰陽，以桂枝加龍骨牡蠣湯治療。肖郡芳[6]從肝膽方面著手，以溫膽湯加減治療圍絕經(jīng)期婦女的精神不良狀況。

針對本病,現(xiàn)代中醫(yī)研究人員大多從肝腎入手進行臨床研究。白樺等[7]設計隨機對照試驗，治療組給予“補腎樂眠湯”對證治療，療效判定標準采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估睡眠治療、女性更年期Kupperman評分、中醫(yī)證侯積分和女性血清內(nèi)分泌激素水平，試驗結(jié)果顯示“補腎樂眠湯”能夠改善女性圍絕經(jīng)期失眠癥的困擾。劉淑清[8]采用隨機對照試驗，治療組使用“柴胡龍骨牡蠣湯加減”對證治療，從睡眠質(zhì)量評估表及癥狀的改善等方面對其睡眠情況進行療效評判，從血、尿、肝腎功及心電圖方面評價其安全性。實驗結(jié)果顯示柴胡龍骨牡蠣湯對治療肝郁型更年期睡眠障礙具有良好效果。任丹丹[9]從陰虛火旺方面入手，以酸棗仁湯、梔子豉湯合用，觀察其養(yǎng)血安神、清熱除煩的治療效果。

徐慧軍主任從肝入手，調(diào)肝養(yǎng)血，兼以補腎養(yǎng)心，“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，易致虛熱內(nèi)擾，“心藏神，血養(yǎng)心”。虛熱內(nèi)擾，易致心神煩躁，夜寐不安，同時應注意圍絕經(jīng)期女性的生理特點為天癸將近，地道不通，此時腎氣不充，治當注意調(diào)養(yǎng)腎氣，滋養(yǎng)腎陰，保護腎氣，治則當以養(yǎng)血安神，清熱除煩兼以補腎益精。

2 加味酸棗仁湯組方釋義

酸棗仁湯出自于《金匱要略》。女子以“肝血為本”，常有“肝氣有余，肝血不足”的狀態(tài)，故治療當重視“養(yǎng)血、調(diào)肝”，這與酸棗仁湯以酸泄、辛散、甘緩合用而達養(yǎng)血調(diào)肝安神作用的立意相符，基于此法也為酸棗仁湯治療相關婦科疾病提供了理論支撐，現(xiàn)代藥理研究表明[10]酸棗仁湯能使血虛模型小鼠睡眠潛伏期縮短，睡眠時間有所延長，還可通過對神經(jīng)遞質(zhì)的雙向調(diào)節(jié)作用達到抗焦慮、抗抑郁作用。徐慧軍主任擬方加味酸棗仁湯以酸棗仁湯為主體，兼加清熱平肝、滋養(yǎng)腎陰、鎮(zhèn)靜安眠的藥物，從補調(diào)肝兼以補腎，精血化生，滋水涵木，水火相濟，鎮(zhèn)靜安眠。組方如下：炒酸棗仁 、川芎、知母、炙甘草、茯神、鉤藤、炒黃連、黃柏、白芍、夜交藤、川牛膝、沙苑子、煅龍骨、煅牡蠣。方中重用炒酸棗仁，其性平味甘酸，入心肝之經(jīng)，能養(yǎng)血補肝，寧心安神，在藥理方面，酸棗仁其中的酸棗仁皂苷、黃酮苷、水及醇提取物分別具有鎮(zhèn)靜催眠及抗心律失常作用，并能協(xié)同巴比妥類藥物的中樞抑制作用[11]；其水煎液及醇提取液還有抗驚厥、鎮(zhèn)痛、降體溫、降壓作用[11]；酸棗仁炒后質(zhì)脆易碎，便于煎出有效成分，可增強療效[11],為君藥。茯神入心，寧心安神。知母入肺、胃、腎經(jīng)，滋陰清熱，用于圍絕經(jīng)期婦女肝腎陰虛之發(fā)熱、盜汗。夜交藤性平味甘微苦，入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心，安神，藥理研究顯示[11]其有鎮(zhèn)靜催眠作用，與戊巴比妥鈉合用有明顯的協(xié)同作用。龍骨、牡蠣生用具有鎮(zhèn)靜安神作用，皆用于驚悸失眠，與酸棗仁配合，助君藥安神之效；沙苑子甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，補益肝腎，共為臣藥。白芍歸肝經(jīng)，具有平抑肝陽、養(yǎng)血收陰之功效。鉤藤性味甘、涼，歸肝、心包經(jīng)，黃柏味苦，性寒，入足厥陰肝、足太陰脾經(jīng)。炒黃連性味苦、寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱平肝之效。共為臣藥。川芎味辛,性溫,歸肝、膽、心經(jīng)，調(diào)理氣機，疏肝行氣，與酸棗仁酸收相對，川芎易行辛散之氣，與君藥相配，從而達到養(yǎng)血調(diào)肝的妙用，川牛膝歸肝、腎經(jīng)，活血通經(jīng)，共為佐藥。甘草炙之則補三焦元氣，緩正氣，養(yǎng)陰血，和中緩急，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)靜安神之功。

3 病案實錄

王某，女，51歲，2016年9月29日就診?；颊咧髟V：全身乏力、入睡困難20余天?；颊咦匀唤^經(jīng)1年，近20余天無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，入睡困難甚至徹夜難眠，納少等癥狀，晨起覺頭部沉重，無潮熱、盜汗等癥狀。二便調(diào)。月經(jīng)史：14歲初潮， 5～6/30d，量中，色質(zhì)可，50歲絕經(jīng)?；橛罚阂鸦?，G2P1A1，既往史：甲狀腺結(jié)節(jié)病史多年，否認藥敏史。體格檢查:舌質(zhì)紅苔薄黃脈弦細。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐，肝腎陰虛證。治則：養(yǎng)血調(diào)肝，滋陰益腎，鎮(zhèn)靜安眠。方取酸棗仁湯加減。處方：炒酸棗仁(先煎)30g，川芎9g，知母12g，炙甘草9g，茯神 12g，鉤藤(后入)15g，黃柏12g,炒黃連6g，夜交藤15g，白芍15g，川牛膝12g，沙苑子15g，龍骨(先煎)12g，牡蠣(先煎)12g 。7劑 ，日1劑，水煎服400mL,早晚飯后溫服。

2016年10月6日復診，患者自覺入睡困難癥狀減輕，乏力癥狀有所減輕。自覺心情舒暢。納可，二便調(diào)。上方繼用，7劑，日1劑，水煎服400mL,早晚飯后溫服。不適隨診。

按語：此案為圍絕經(jīng)期女性在絕經(jīng)后1年左右出現(xiàn)的睡眠障礙問題?；颊邽槿矸α?、入睡困難就診，此時期女性主要處在天癸乏竭之時，腎氣虧虛，陽氣不能鼓舞，易致身體無力，肝腎陰虛不足，易致虛火上擾，心神不寧，不能安然入睡。就診期間，望其舌質(zhì)薄黃，為熱象，其脈弦細，為肝腎不足之象。擬方加味酸棗仁湯，主方為張仲景的酸棗仁湯，以酸棗仁為君，直達肝經(jīng)，養(yǎng)心益肝，安神，斂汗生津，調(diào)和圍絕經(jīng)期婦女肝血虛之證；茯神乃為干燥菌核體，性味甘、淡平，有滲濕、健脾、寧心之功；夜交藤、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；知母、黃連、黃柏、鉤藤清熱，白芍、北沙參、太子參養(yǎng)陰，川牛膝、川芎活血通經(jīng)達絡，調(diào)暢心肝之血，沙苑子溫補肝腎，甘草調(diào)和諸藥。通過滋養(yǎng)肝腎，調(diào)和養(yǎng)血，清虛熱除煩燥，從而達到調(diào)養(yǎng)肝腎的治療目的。除此之外，注意睡前忌煙酒等刺激性飲料，規(guī)律作息，適量運動。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期失眠癥屬于中醫(yī)“不寐”的證治范疇，圍絕經(jīng)期婦女正處于天癸將盡的特殊時期，此時腎精不充，陰虛之熱內(nèi)擾，心神不安，易致不寐煩躁，圍絕經(jīng)期失眠的治療除了注意補腎滋陰外，更要注意調(diào)肝養(yǎng)血、活血，重鎮(zhèn)安神。取酸棗仁湯，調(diào)肝養(yǎng)血安眠，另配以夜交藤、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安眠，清熱配以知母、黃連、黃柏、鉤藤，養(yǎng)陰配以白芍、北沙參、太子參，另予川芎、川牛膝活血通絡，沙苑子溫陽補腎。另外，圍絕經(jīng)期婦女除了可以使用藥物治療外更要注意平時鍛煉身體，調(diào)整飲食及作息，注意心理調(diào)節(jié)，及時調(diào)節(jié)不良情緒。加味酸棗仁湯從肝入手，配以補腎滋陰，養(yǎng)血調(diào)肝，鎮(zhèn)靜安神的中藥，對于治療圍絕經(jīng)期失眠的治療，四診合參，辨證得當，確有良效。

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[11]高學敏.中藥學[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007.

TheAnalysisofModifiedSuanzaorenDecoctionTreatingPeri-menopausalInsomnia

QIU Xuefeng1XU Huijun2△

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000，China;2.Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingdao 266000，China

This article states the cognition and the study of Peri-menopausal Insomnia, modified Suanzaoren decoction mechanism as well as case analysis. Modified Suanzaoren decoction nourishes yin of the liver and kidney and has good effect on Peri-menopausal insomnia.

Modified Suanzaoren Decoction;Peri-menopausal Insomnia;TCM Treatment

R256.23

A

1007-8517(2017)17-0062-03

2017-07-03 編輯：鄧佳麗)

邱雪鳳(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向中醫(yī)藥治療卵巢早衰、反復性流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征 。E-mail:anzhitinglanyu@126.com

指導老師：徐慧軍(1970-)，女，漢族，碩士，碩士研究生導師，中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥治療卵巢早衰、反復性流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征 。E-mail:xuhuijun08@163.com