湯鳳池 李曉芳

四川省遂寧市中醫(yī)院 四川 遂寧 62900

從“陽(yáng)主陰從”角度試論陽(yáng)虛失眠之證治

湯鳳池 李曉芳*

四川省遂寧市中醫(yī)院 四川 遂寧 62900

根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)及臨床實(shí)踐，從陽(yáng)主陰從的角度論述了陽(yáng)虛失眠的病因、病機(jī)及臨床治療。

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)；陽(yáng)主陰從；陽(yáng)虛失眠

失眠，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。在臨床上患者常有“難入睡、早醒、睡眠不踏實(shí)”的表現(xiàn)，三者或單獨(dú)出現(xiàn)，或相伴出現(xiàn)[1]。關(guān)于失眠的成因，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為是各種病因?qū)е玛?yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，心神不安所致，一般多從肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度論治[2]。筆者但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)因陽(yáng)氣虧虛，陰陽(yáng)失交而致不寐的病例屢見(jiàn)不鮮，以溫陽(yáng)法治療每獲良效，故本文從“陽(yáng)主陰從”角度初步討論陽(yáng)虛失眠之證治。

1 陽(yáng)氣在睡眠中的主導(dǎo)作用

1.1 陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣是機(jī)體生命活動(dòng)的原動(dòng)力

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。《景岳全書(shū)》也認(rèn)為陽(yáng)氣對(duì)于人體而言如同太陽(yáng)對(duì)自然萬(wàn)物一樣重要，是生命的原動(dòng)力。陽(yáng)主動(dòng)、主升，主熱，有推動(dòng)、溫煦、化生陰精的作用，陽(yáng)氣在人體的生命過(guò)程中起主導(dǎo)作用，鼓動(dòng)人體各種生理功能的運(yùn)行。從本質(zhì)上說(shuō)，睡眠是人體順應(yīng)自然界中晝夜交替節(jié)律的生理現(xiàn)象，遵循的是自然界陰陽(yáng)平衡的動(dòng)態(tài)規(guī)律，如果陰陽(yáng)消長(zhǎng)失衡，會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰，造成睡眠障礙。只有當(dāng)陽(yáng)氣充盛平和時(shí)，陰陽(yáng)才能調(diào)和，睡眠節(jié)律才會(huì)正常。

1.2 衛(wèi)屬陽(yáng)，衛(wèi)氣的正常循行是人體寐寤之樞機(jī)

衛(wèi)氣屬陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)的循行規(guī)律主導(dǎo)著人體的睡眠和覺(jué)醒。《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏。[3]”白天衛(wèi)陽(yáng)行于體表，夜晚則行于體內(nèi)，與營(yíng)氣相合，滋養(yǎng)五臟，神安則能寐?！额?lèi)證治裁·不寐》亦云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陽(yáng)氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)而不交陰也。”亦指出了不寐的病機(jī)是衛(wèi)陽(yáng)運(yùn)行失常，不能入陰。

衛(wèi)陽(yáng)依靠人體元陽(yáng)的溫煦和水谷精氣的充養(yǎng)。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，中焦水谷精微生化乏源，衛(wèi)陽(yáng)失養(yǎng)，陰陽(yáng)失交，可致不寐；而腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，能溫煦衛(wèi)陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰無(wú)火則衛(wèi)陽(yáng)失充，運(yùn)行失常則不寐或寐淺而易醒。人體的陽(yáng)氣旺盛，衛(wèi)陽(yáng)方可充盛，循行有道，睡眠節(jié)律正常。如果衛(wèi)陽(yáng)虛衰，循行規(guī)律紊亂，與營(yíng)陰不能協(xié)調(diào)相交，則會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

2 陽(yáng)虛失眠的病因及表現(xiàn)

2.1 陽(yáng)虛失眠的病因 陽(yáng)虛的發(fā)生與很多因素有關(guān)，楊志敏等[4]通過(guò)調(diào)查研究亦發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)虛體質(zhì)已是現(xiàn)代人常見(jiàn)的一種偏頗體質(zhì)。陽(yáng)虛失眠與很多因素有關(guān)，如先天稟賦不足，素體陽(yáng)虛，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)虛弱；或久坐久臥，不喜運(yùn)動(dòng)，生陽(yáng)無(wú)力；或勞倦內(nèi)傷、久病虛損，傷及陽(yáng)氣；或年高腎陽(yáng)虧虛，衛(wèi)陽(yáng)失溫，如《難經(jīng)》曰：“老年氣虛，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱病?，也?huì)導(dǎo)致失眠；或因醫(yī)誤藥誤致誤汗、誤下傷陽(yáng)；或起居調(diào)攝不慎，經(jīng)常熬夜，“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，導(dǎo)致陽(yáng)氣過(guò)度消耗；或衣著單薄、久居寒冷潮濕之處、夏季過(guò)度使用冷氣而直接損傷衛(wèi)陽(yáng)；或嗜食生冷寒涼之品、抗生素的不合理使用、寒涼中藥過(guò)度使用而損傷脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)失養(yǎng)，最終導(dǎo)致不寐的發(fā)生。歷代雖鮮見(jiàn)陽(yáng)虛失眠的專(zhuān)著，但諸多醫(yī)家對(duì)陽(yáng)氣虧虛導(dǎo)致失眠的觀點(diǎn)是肯定和明確的。如張景岳云：“…衛(wèi)主氣，司陽(yáng)氣之化也。凡衛(wèi)氣人陰則靜，靜則寐，正以陽(yáng)有所歸，故神安而寐也?！蓖籼N(yùn)谷認(rèn)為：“倘其人本體陽(yáng)虛，虛陽(yáng)浮越而不寐，逆治則水藏而心神自安其位耳”。

2.2 陽(yáng)虛失眠的臨床表現(xiàn) 陽(yáng)虛引起失眠的病理變化及表現(xiàn)大致分為兩個(gè)方面：一是陽(yáng)氣受損，虛陽(yáng)上浮或外越，不能與陰相交的虛性興奮表現(xiàn)，如入睡困難或徹夜不寐、煩躁、焦慮、情緒失控、心悸、舌淡而舌尖紅、苔白潤(rùn)、脈細(xì)數(shù)無(wú)力；二是陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣受損，陽(yáng)氣虛弱的表現(xiàn)，如寐淺而易醒、畏寒怕冷、四肢不溫或冰涼、神疲乏力、口干但喜溫飲、大便溏、甚者腰膝酸痛、夜尿次數(shù)多、舌淡或舌胖有齒印[5]、苔白潤(rùn)、脈沉或細(xì)。臨床患者除失眠主癥外，或以陽(yáng)氣受損，虛陽(yáng)浮越的表現(xiàn)為主，或以陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣虛弱表現(xiàn)為主，究其舌脈，審證查因，辨證而治，常能收獲良效。

3 病案舉例

3.1 病例1 易某，女，61歲。主訴入睡困難1月余?；颊咴V入睡困難，睡后易醒，醒后難再入睡，每夜最多能睡2～3h，嚴(yán)重時(shí)甚至徹夜難眠。伴夜間口干，心煩，腰膝酸軟，白天神倦，夜尿頻數(shù)，大便正常，舌淡舌尖紅，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。辨證腎陽(yáng)不足，虛陽(yáng)浮越，陽(yáng)不交陰，神躁不寐。治宜溫腎納氣，潛陽(yáng)安神。方用潛陽(yáng)封髓丹加味。

處方：制附片15g(先煎)，生龍骨30g(先煎)，生牡蠣30g(先煎)，煅磁石30 g(先煎)，龜板20g(先煎)，干姜15g，炙甘草10g，炒黃柏15g，砂仁15g(后下)。水煎服，分早、中、晚 3次溫服，日1劑，共7劑。

二診患者訴睡眠改善，夜間口干及心煩明顯減輕，仍覺(jué)腰酸，白天神倦，繼以制附片增加至50g，加黃芪40g，余藥不變，連服7劑。

三診患者訴每晚能睡6～7h，夜尿明顯減少，余無(wú)不適，遂停藥。

按：本例患者年過(guò)六旬，腎陽(yáng)虛衰，衛(wèi)陽(yáng)失養(yǎng)，陽(yáng)不交陰，出現(xiàn)不寐的主癥，伴見(jiàn)神倦，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)為腎陽(yáng)虧虛表現(xiàn)，夜間口干，煩躁為虛陽(yáng)上浮的假熱之象，且舌脈均提示內(nèi)有虛象、虛陽(yáng)浮越之證，故辨證為陽(yáng)虛失眠，予溫潛之法治療，溫以補(bǔ)陽(yáng)，潛以平逆，引火歸原。本案方用潛陽(yáng)封髓丹，該方系現(xiàn)代名醫(yī)吳佩衡將《醫(yī)理真?zhèn)鳌分疂撽?yáng)丹(附子、砂仁、龜版、甘草)和《醫(yī)宗金鑒》之封髓丹(黃柏、砂仁、甘草)所合而成，潛陽(yáng)封髓丹為納氣潛陽(yáng)之方，其意重在溫腎潛陽(yáng)，導(dǎo)龍入海。方中附子溫補(bǔ)腎中相火，干姜溫中助陽(yáng)，龜版通陰助陽(yáng)；砂仁溫脾健運(yùn)，宣散中焦一切陰邪，并納氣歸腎，與甘草辛甘化陽(yáng)；黃柏苦寒，合炙甘草苦甘化陰，陰陽(yáng)合化，交會(huì)中宮；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；全方共奏溫腎潛陽(yáng)、引火歸原之功。服藥后虛陽(yáng)得補(bǔ)，浮陽(yáng)得潛，則陰平陽(yáng)秘，心神得寧，眠自愈。如鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中說(shuō): “病總是在陰陽(yáng)之中。仲景分配六經(jīng)，亦不過(guò)將一氣分布上下、左右四旁之意，探客邪之伏匿耳，舍陰陽(yáng)外，豈另有他法![6]” 臨床亦有醫(yī)家用溫潛法治療證屬陽(yáng)虛失眠者獲良效[7]?！端貑?wèn)·生氣通天論》提出：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固引?！盵8]近代著名醫(yī)家祝味菊亦提出“陽(yáng)不嫌多，以潛為貴”的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)者且不可只見(jiàn)外形之虛性興奮而不見(jiàn)其陽(yáng)虛于內(nèi)之本質(zhì)，濫予清熱滋陰之藥，體內(nèi)陰邪愈重，虛陽(yáng)浮于外愈顯。

3.2 病例2 青某，男，31歲。主訴睡眠差1月余。患者訴入睡困難，睡后易醒，嚴(yán)重時(shí)寐時(shí)醒，每夜最多能睡1～2h，伴神倦，頭昏，怕冷，夜尿頻，大便稀，舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。辨證陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)不交陰，煩躁不寐。治宜破陰回陽(yáng)，潛降安神。方用大回陽(yáng)飲加味。

處方：制附片100g(先煎)，干姜30g，炙甘草10g，肉桂15g(打粉沖服)，益智仁10g，砂仁20g(后下)。水煎服，分早、中、晚 3次溫服，日1劑，共7劑。

二診患者訴睡眠明顯改善，入睡快，睡后有時(shí)會(huì)再醒，夜尿少，大便較成形，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。繼以前方加桂枝30g，連服7劑。

三診患者訴睡眠基本正常，大便正常，精神佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)，遂停藥。

按：本例之不寐有時(shí)寐時(shí)醒的特點(diǎn)，伴見(jiàn)神倦，頭昏，怕冷等癥狀，此為《傷寒論》281條 “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”的表現(xiàn)，此種“但欲寐”實(shí)為體內(nèi)陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣受損，陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)浮于外，陰陽(yáng)不相交所致。因陰寒傷陽(yáng)，衛(wèi)氣生成與運(yùn)行失常，加之陰寒內(nèi)阻，入夜后衛(wèi)氣難入于陰，寐后易醒，似睡非睡。治療應(yīng)破陰回陽(yáng)，潛降安神，方用大回陽(yáng)飲加味。大回陽(yáng)飲系云南名醫(yī)吳佩衡教授所創(chuàng)，是以四逆湯加肉桂而成，四逆湯乃《傷寒論》中回陽(yáng)主方，方中附子與干姜相配，開(kāi)辟群陰，迎陽(yáng)歸舍，交接十二經(jīng)，溫經(jīng)救陽(yáng)；輔以甘草緩和附子與干姜峻烈之性，甘草并能健脾補(bǔ)土，溫伏命門(mén)之火；大回陽(yáng)飲在四逆湯基礎(chǔ)上又加肉桂，肉桂辛甘大熱，既助陽(yáng)補(bǔ)火，又可引火歸原，回陽(yáng)之功更勝一籌。砂仁辛溫，宣中焦陰邪，并納氣歸腎；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，固澀潛陽(yáng)；益智仁辛溫，暖腎固精，后加桂枝助溫陽(yáng)化氣，全方共同發(fā)揮破陰回陽(yáng)，潛降安神之功。臨床崔氏[9]將肉桂、附子等溫陽(yáng)藥用于失眠治療，臨床亦收良效。本案陽(yáng)虛是本，重用溫陽(yáng)藥補(bǔ)氣回陽(yáng)，滌蕩群陰，陽(yáng)氣得復(fù)，則陰寒自消，陰陽(yáng)平衡，陰陽(yáng)相交，故能安眠。

4 結(jié)語(yǔ)

失眠是以陰陽(yáng)失交為總病機(jī)的一類(lèi)病證，失眠表現(xiàn)方式復(fù)雜多樣[10]。隨著社會(huì)生活方式的變化，臨床上因各種原因?qū)е玛?yáng)氣受損而致不寐的情況越來(lái)越普遍。除老年“年高陽(yáng)衰”和久病虛損導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛的情況，作為醫(yī)者也應(yīng)看到其他因素導(dǎo)致陽(yáng)氣不足，陽(yáng)不入陰而產(chǎn)生失眠的病例。臨床上遇到辨證屬陽(yáng)虛失眠的患者時(shí)，應(yīng)果斷應(yīng)用溫陽(yáng)的藥物，切不可拘泥常規(guī)思維而不知權(quán)變。

[1]王錚宇，平軍輝，曹永賀.針?biāo)幹委熓?8例[J].河南中醫(yī)，2006，26(11):62- 63.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:154-158．

[3]宋·史崧.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:139.

[4]楊志敏，黃鵬，楊小波，等.亞健康人群的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,26(6):589-592.

[5]黃春華,陳建斌,聶容榮，等.溫陽(yáng)法治療陽(yáng)虛型失眠癥40例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(3):473-475.

[6]清·鄭壽全.醫(yī)法圓通[M].于永敏，劉小平校注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1993:4.

[7]周男華.溫潛法在陽(yáng)虛失眠治療中的運(yùn)用[J].江西中醫(yī)藥,2006,37(11):54．

[8]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)(素問(wèn))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:6．

[9]崔淑華.桂附治療失眠機(jī)理探微及應(yīng)用[J].四川中醫(yī),2008，26(3):52-53.

[10]黃家微,李鄧輝,廖凱明，等.中醫(yī)失眠機(jī)理和常用方證具體分析[J].光明中醫(yī),2012,27(6):1254-1255.

Ttreatment On Insomnia Due to Yang -deficiency According To The View Of Yang Dominance And Yin Accompany

TANG Fengchi LI Xiaofang*

Hospital of TCM of Suining Sichuan Province，Suining 629000，China

According to the theory of yin-yang and clincical practice, the article discussed the cause, pathogenesis and clinical treatment of insomnia for Yang -deficiency from the view of Yang dominance and Yin accompanies.

Theory of yin-yang Yang dominance and Yin accompanies Insomnia for Yang-deficiency

湯鳳池(1978-)，女，博士，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科疾病防治。

李曉芳， E-mail：80830187@qq.com

R256.23

A

1007-8517(2017)04-0085-03

2016-12-07 編輯：程鵬飛)