吉科杰 胡國強(qiáng) 段一夢(mèng)

浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江 長興 313100

醫(yī)話醫(yī)案

許建新主任醫(yī)師治療咳嗽臨床案例2則

吉科杰 胡國強(qiáng) 段一夢(mèng)

浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江 長興 313100

介紹許建新主任醫(yī)師分外感、內(nèi)傷治療咳嗽之經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為咳嗽病因無外乎外感、內(nèi)傷兩大類，治療咳嗽不只限于肺，也不離乎肺。故治療上不僅應(yīng)分病程、明階段、辨虛實(shí)，還應(yīng)注意外感、內(nèi)傷及他臟的變涉。

咳嗽；外感咳嗽；內(nèi)傷咳嗽；治療

咳嗽是內(nèi)科門診中最常見的癥狀之一，而在?？崎T診中，慢性咳嗽的比例高達(dá)10%～38%[1]。長期、劇烈、頻發(fā)的咳嗽影響患者的日常工作、心情和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)予抗感染、鎮(zhèn)咳、化痰等對(duì)癥治療效果明顯，但對(duì)于其中一部分慢性頑固性咳嗽見效甚微。中醫(yī)學(xué)立足于整體觀念、講究辨證論治，在慢性咳嗽的臨床診治中收效明顯。許建新，主任醫(yī)師，長興縣中醫(yī)院內(nèi)科門診專家，長期從事呼吸道疾病專業(yè)的學(xué)術(shù)研究和臨床治療，擅長各類原因所致的頑固性咳嗽。在臨床工作中筆者碰到一些原因明確抑或是不明確、病情復(fù)雜、病勢(shì)纏綿難愈、容易復(fù)發(fā)、治療棘手的咳嗽病例，時(shí)常束手無策，經(jīng)跟隨許建新門診學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)在合理運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥治療可取得較好的療效，現(xiàn)結(jié)合主任醫(yī)師驗(yàn)案探討筆者隨診心得與體會(huì)，以饗同道。

1 病案舉例

1.1 病案1 患者：祁某某，女，29歲，2016年07月07日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰6周，陣發(fā)性加劇，少量黃白色粘痰，伴有咽部發(fā)癢，左側(cè)胸部疼痛，食欲下降。現(xiàn)病史：患者于6周前不慎著涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，當(dāng)時(shí)自測(cè)體溫正常，無惡寒發(fā)熱，無胸部憋悶，無氣急喘促，無咯血，自服“泰諾、羅紅霉素”后癥狀稍好轉(zhuǎn)，5周前上述癥狀加重，夜間明顯，自測(cè)體溫達(dá)37.9℃，遂至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞：10.1×109/L 、C-反應(yīng)蛋白:33.7mg/L 、降鈣素原:0.78μg/L、胸部CT示：左下肺斑片狀影，考慮炎癥，擬“社區(qū)獲得性肺炎非重癥”收住入院，予“頭孢西丁聯(lián)合阿奇霉素”抗感染，“氨溴索、復(fù)方甲氧那明”等化痰止咳對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。出院至今患者咳嗽咳痰仍持續(xù)存在，尤以夜間明顯，常影響睡眠，間斷口服“復(fù)方甲氧那明膠囊”等藥物治療，未見明顯減輕，遂于2016年07月07日我院門診初診。癥見：反復(fù)咳嗽、咳痰6周，陣發(fā)性加劇，少量白色泡沫樣痰，伴有左側(cè)胸部疼痛，夜間時(shí)有汗出，納差，無惡寒發(fā)熱，無胸部憋悶，無氣急喘促，無咯血，查體：神志清，精神一般，雙肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音，舌尖邊紅，舌黃膩，脈弦緊，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)影像學(xué)檢查均未見明顯異常。該患者符合、咳嗽時(shí)間大于3周、胸片陰性、年齡大于14歲，不吸煙或戒煙4周以上，診斷為慢性咳嗽。依據(jù)Irwin[2-3]解剖學(xué)診斷程序?qū)β钥人赃M(jìn)行臨床診斷，西醫(yī)診斷：感染后咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽(外感)，治法：解表清里，宣肺疏風(fēng)。處方：炙麻黃10g,川桂枝6g,杏仁6g,前胡10g,白前10g,荊芥10g,防風(fēng)6g,陳皮15g,桔梗6g,石膏20g(先煎),黃芩10g,焦山梔12g,生炙甘草各6g。10劑水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。配合西藥“復(fù)方甲氧那明膠囊”(第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn) 商品名：阿斯美 批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20033669)2粒/次，每天3次[4]。服用中藥30min后口服，總療程10d。1個(gè)療程后患者咳嗽減輕，少量白痰，無胸痛，無喘憋，食欲可，夜寐安，二便正常。停用阿斯美，繼予原方治療去炙麻黃、川桂枝、杏仁、生甘草、石膏，加云茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)，調(diào)理1個(gè)月，患者咳嗽基本消失，食欲恢復(fù)，夜間睡眠良好，癥狀基本消除。

按語：該患者素體虧虛，所感風(fēng)寒之邪未能及時(shí)驅(qū)除進(jìn)而入里犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；風(fēng)寒之邪郁久而化熱，里熱之邪傷津耗氣，正氣損傷，子病及母，肺脾氣虛，氣不化津，滋生痰濁，咳痰明顯。此為外感咳嗽，外感六淫之邪從口鼻、皮毛而入，侵襲肺臟，導(dǎo)致肺氣被遏，失于宣降。正如劉河間所說：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”。外界冷熱失常，氣候突變，由于肺衛(wèi)外功能減退或失調(diào)則發(fā)為咳嗽，外邪如不及時(shí)驅(qū)除，還可發(fā)生演變、轉(zhuǎn)換；風(fēng)寒久郁可化熱，風(fēng)熱灼津化燥，肺臟燥熱則蒸液成痰。該病案中患者感受外界寒涼之邪氣，治療不當(dāng)，而致寒邪入里化熱，此時(shí)治當(dāng)以發(fā)散風(fēng)寒，清解里熱，宣肺止咳。治療上先散表寒、清里熱同行，止咳、化痰并舉。炙麻黃、川桂枝、石膏(先煎)、黃芩、 焦山梔散表寒清里熱；杏仁、前胡、白前、荊芥、陳皮、桔梗止咳化痰。待寒散熱清，咳止痰化后再行云茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾，以資調(diào)理，固本護(hù)衛(wèi)，防病復(fù)來。

1.2 病案2患者：林某某，男，70歲，2016年04月23日初診。反復(fù)咳嗽咳痰30余年，喘息氣短12年，再發(fā)加重2周，咳聲重濁，粘膩成塊，夜間時(shí)有汗出，收住我院呼吸科?，F(xiàn)病史：患者30余年來反復(fù)咳嗽咳痰，多發(fā)于春冬季節(jié)晨起時(shí)，咳嗽常伴白色粘痰，夜間時(shí)有汗出，否認(rèn)惡寒發(fā)熱，否認(rèn)胸痛咯血，否認(rèn)夜間端坐呼吸，否認(rèn)咳粉紅色泡沫痰，否認(rèn)尿量減少及雙下肢水腫，否認(rèn)暈厥。近12年來，逐步出現(xiàn)一般體力活動(dòng)后喘息氣短，近年來平均每年2次以上入住縣人民醫(yī)院呼吸科住院治療，根據(jù)氣流受限GOLD分級(jí)，mMRC(英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷)、CAT(慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重 D組，予激素、抗生素、茶堿類、抗膽堿類等藥物治療后(具體用藥不能提供)癥狀可緩解?；颊?周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.8×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.42×1012/L、血紅蛋白：134g/L、中性粒細(xì)胞數(shù)：2.6×109/L；生化及電解質(zhì)示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：42U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：26U/L、總膽紅素：5.80μmol/L、尿素：6.6mmol/L、白蛋白：38.2g/L、肌酐：87μmol/L、鈉：137.8mmol/L、鉀：3.77mmol/L；N-末端腦鈉肽前體:42pg/mL；降鈣素原：0.033ng/L；肌酸激酶同工酶:1.84ng/mL、肌紅蛋白：<21.00ng/mL、肌鈣蛋白T：7pg/mL；胸部平掃：兩肺炎癥(部分間質(zhì)性)。予甲強(qiáng)龍、哌拉西林鈉他唑巴坦、左克針抗感染，氨茶堿平喘，氨溴索化痰等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院至今患者仍遺留咳嗽咳痰癥狀，夜間加重，咳嗽嚴(yán)重時(shí)伴有胸悶，無惡寒發(fā)熱，無胸痛咯血，無心慌心悸，納差，二便正常，查體：神志清，精神萎，面色黧黑，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及低調(diào)哮鳴音，雙下肢未觸及凹陷型浮腫，舌質(zhì)暗紅胖大，舌中裂紋，舌白膩，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) D組，中醫(yī)診斷為：肺脹(咳嗽)、內(nèi)傷咳嗽，治法：理氣健脾，止咳化痰。處方：半夏10g,陳皮15g,蒼白術(shù)各10g,云茯苓12g,川厚樸6g,薄荷梗10g,紫蘇梗10,杏仁10,炙紫菀10g,萊菔子10g,生炙甘草各6g。水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。配合西藥“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”(AstraZeneca AB(瑞典) 商品名：信必可·都保 批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) 20140458)，每日2次，吸入。共服藥14劑，患者咳嗽減輕，少量白痰，活動(dòng)后氣促憋悶癥狀好轉(zhuǎn)，無胸痛，食欲可，夜寐安，二便正常。繼予原方去杏仁、厚樸、薄荷梗、紫蘇梗、萊菔子，重用太子參、黨參各20g以扶助正氣，麥冬10g,玉竹10g,百合15g,五味子6g以翠滋養(yǎng)人體陰液。調(diào)理2個(gè)月后，配合六味地黃丸以資調(diào)理，患者咳嗽基本消失，可進(jìn)行適度活動(dòng)，食欲恢復(fù)，夜間睡眠良好，癥狀基本消除。

按語：該患者病程纏綿、持續(xù)日久，久咳氣陰被耗，虛火自生，久則煉液生痰，上漬于肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽咳痰,此為內(nèi)傷咳嗽，肺臟自病，久咳耗傷氣陰，肺陰不足則致虛火炎上，灼津煉液為痰，肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，則發(fā)為痰飲。治療當(dāng)以理氣止咳，燥濕化痰為標(biāo)，補(bǔ)肺益腎健脾，益氣滋陰溫陽為本。正如朱丹溪所言：“未發(fā)已扶正氣為主，既發(fā)以功邪氣為急；發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”，先予半夏、陳皮：二藥味辛可散滯氣、利水谷、下氣，氣行則痰化；川厚樸、薄荷梗、蘇梗、杏仁、紫菀、萊菔子六藥合用加強(qiáng)降氣化痰止咳之功效；生甘草、炙甘草合用一則止咳化痰，二則甘緩和中，三則調(diào)和諸藥，以上諸藥共奏止咳化痰之效。蒼術(shù)、白術(shù)二味：蒼術(shù)偏于平胃燥濕，白術(shù)偏于補(bǔ)脾益氣，二藥合用，一補(bǔ)一散、一胃一脾，則健脾燥濕、合中化痰之效倍增；再合云茯苓加強(qiáng)健脾燥濕；繼痰濕之邪消散后予麥冬、玉竹、百合、五味子滋養(yǎng)人體陰液；太子參、黨參補(bǔ)護(hù)人體正氣；配合中成藥六味地黃丸，8丸/次，每日3次(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 Z19993068)緩補(bǔ)人體久耗之陰，治標(biāo)不忘固本。

經(jīng)過多年門診經(jīng)驗(yàn)的積累，許建新主任醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽的診療早有自己獨(dú)特的領(lǐng)悟與見解。他主張對(duì)于慢性咳嗽的治療應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)；區(qū)分外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽為前提；治標(biāo)不忘治本為原則；以人為本、以病為本為核心；分病程、明階段、辨虛實(shí)為用藥指針。如此，定可藥到病除。

[1]賴克方，鐘南山． 慢性咳嗽[J]．北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008: 1.

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吉科杰(1990-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail:jikejie90@163.com

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1007-8517(2017)04-0078-02

2016-12-8 編輯：程鵬飛)