王薌斌，何堅(jiān)，陶靜，江征，羅佳

·康復(fù)教育·

美國(guó)物理治療教育對(duì)臨床推理能力培養(yǎng)的啟示①

王薌斌，何堅(jiān)，陶靜，江征，羅佳

臨床推理能力的培養(yǎng)是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)(物理治療)學(xué)生綜合素質(zhì)的體現(xiàn)。借鑒美國(guó)物理治療教育體系，提高課程體系的臨床導(dǎo)向性、培養(yǎng)循證實(shí)踐思維與能力、引導(dǎo)專科化教育，持續(xù)應(yīng)用臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)工具，可能有助于提高教育效果。

專業(yè)教育；臨床推理能力；康復(fù)治療專業(yè)；物理治療

“康復(fù)2030”對(duì)促進(jìn)聯(lián)合國(guó)2030年可持續(xù)發(fā)展相關(guān)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有重要意義，世界衛(wèi)生組織呼吁采取國(guó)際性的協(xié)調(diào)和具體行動(dòng)，強(qiáng)化健康服務(wù)體系中的康復(fù)服務(wù)[1]。提升康復(fù)服務(wù)需要大量的專業(yè)人才，也對(duì)康復(fù)教育提出更高的要求。國(guó)內(nèi)的康復(fù)教育與國(guó)外學(xué)制學(xué)歷不同，但國(guó)外教育方式仍有借鑒意義。

臨床推理包括整合和應(yīng)用各類知識(shí)、權(quán)衡證據(jù)、批判性思考及反思能力。不僅要求具備一定的知識(shí)儲(chǔ)備量，更要求一定的經(jīng)驗(yàn)[2]。本文主要整理比較美國(guó)大學(xué)2016年物理治療臨床博士(doctor of physical therapy,DPT)專業(yè)排名并列第一的四個(gè)DPT項(xiàng)目(特拉華大學(xué)、匹茲堡大學(xué)、南加州大學(xué)和圣路易斯華盛頓大學(xué))課程設(shè)置[3-6]的相關(guān)資料，并參考美國(guó)其他大學(xué)的DPT課程體系[7-8]，結(jié)合本學(xué)院在國(guó)際物理治療聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)認(rèn)證過(guò)程的體會(huì)，就物理治療學(xué)專業(yè)臨床推理能力培養(yǎng)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 完善以臨床為導(dǎo)向的課程體系

美國(guó)物理治療認(rèn)證委員會(huì)(The Commission on Accreditation in Physical Therapy Education,CAPTE)要求自2015年開(kāi)始，所有的物理治療準(zhǔn)入資格都必須是DPT畢業(yè)。目前全美已有200多個(gè)DPT項(xiàng)目，課程模式有以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的、基于問(wèn)題的、基于案例的、基于引導(dǎo)的、基于全生命過(guò)程等多種模式，而較好的教育模式通常綜合了至少2種以上的模式。學(xué)業(yè)時(shí)間平均3100多個(gè)小時(shí)，其中臨床教育(clinical education,CE)的時(shí)間占近50%[9]。美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)(American Physical Therapy Association,APTA)規(guī)定，全職(full-time)臨床教育至少需要30周的經(jīng)歷[10]。對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握能力、臨床邏輯分析能力、科研能力、臨床輔助診斷的運(yùn)用能力以及與其他醫(yī)學(xué)科系的協(xié)作能力等有更高的要求，體現(xiàn)以臨床為導(dǎo)向的特色[7]。美國(guó)DPT的臨床教育一般分階段進(jìn)行，前期臨床實(shí)踐在專業(yè)課程前后貫穿，一般從第一學(xué)年結(jié)束開(kāi)始；后續(xù)較集中的臨床教育則類似國(guó)內(nèi)的實(shí)習(xí)，集中在最后一年[3-8]。前期實(shí)踐階段一般比國(guó)內(nèi)多，基本分散在每一學(xué)年，使學(xué)生能將所學(xué)的知識(shí)及時(shí)與臨床實(shí)踐中的應(yīng)用結(jié)合起來(lái)。

國(guó)內(nèi)最后一年的實(shí)習(xí)階段一般較規(guī)范，但前期的臨床實(shí)踐相對(duì)在系統(tǒng)性、規(guī)范性方面有所欠缺，尤其對(duì)第一年學(xué)生較少安排見(jiàn)習(xí)，學(xué)生在實(shí)訓(xùn)過(guò)程中對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足?？梢钥紤]除醫(yī)院之外，如社區(qū)、家庭，利用寒暑期時(shí)間安排學(xué)生對(duì)周圍各類人群進(jìn)行觀察，可能有助于學(xué)生了解各種康復(fù)需求，培養(yǎng)臨床興趣，為臨床推理能力的培養(yǎng)盡早奠定基礎(chǔ)。

2 提高循證實(shí)踐的思維與能力

美國(guó)的物理治療教育中強(qiáng)調(diào)循證實(shí)踐(evidence-based practice,EBP)的教學(xué)，多數(shù)課程體系中均有相應(yīng)的內(nèi)容體現(xiàn)[3-8]。APTA 2014年制定EBP課程指南，不僅詳細(xì)說(shuō)明EBP的5個(gè)步驟：詢問(wèn)臨床的焦點(diǎn)問(wèn)題，循證現(xiàn)有的最好證據(jù)，對(duì)證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，證據(jù)的應(yīng)用，結(jié)局評(píng)測(cè)；也結(jié)合CAPTE的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)將EBP融入課堂及臨床課程中，在PT專業(yè)教育的規(guī)范化模式中需要包含EBP的教育結(jié)局、主要內(nèi)容和目的；還也列舉了一些可以采用的教學(xué)策略和方法，如個(gè)體作業(yè)采用評(píng)分表反映EBP過(guò)程，集體作業(yè)采用論文或演講的方式將EBP及同行學(xué)習(xí)的好處融合起來(lái)等。

CAPTE課程標(biāo)準(zhǔn)要求所有的專業(yè)都要有課程內(nèi)容體現(xiàn)證據(jù)在臨床實(shí)踐中的融合，雖然沒(méi)有強(qiáng)調(diào)創(chuàng)建證據(jù)的知識(shí)和技能，但部分學(xué)?？赡芡ㄟ^(guò)讓學(xué)生進(jìn)行科研設(shè)計(jì)、評(píng)測(cè)、統(tǒng)計(jì)等實(shí)踐培養(yǎng)學(xué)生此方面的能力。EBP的方法多樣，因此指南中也提出一些建議，如《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disalibity and Health,ICF)模式的應(yīng)用、6S(systems,summaries,synopses of syntheses,syntheses,synopses of studies,studies，系統(tǒng)、總結(jié)、綜合的概要、綜合、研究概要、研究)方法尋找有用證據(jù)、檢索策略指導(dǎo)、公正應(yīng)用、基于實(shí)踐的證據(jù)、綜合性證據(jù)和證據(jù)的綜合來(lái)源、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等[11]。臨床推理能力與循證實(shí)踐是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，幫助準(zhǔn)確判斷，制定最佳治療方案，減少醫(yī)療錯(cuò)誤。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的課堂體驗(yàn)和臨床實(shí)踐文化會(huì)影響他們對(duì)臨床推理能力和循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，但臨床教學(xué)文化卻不會(huì)。提示臨床帶教者在實(shí)踐中的角色對(duì)學(xué)生實(shí)踐的影響。改進(jìn)帶教者的臨床實(shí)踐，如提高他們的臨床推理能力和循證醫(yī)學(xué)的自我效能，幫助他們克服以往實(shí)踐的慣性等，可以改變實(shí)踐文化。而正式的臨床推理和循證醫(yī)學(xué)課程也有助于提高學(xué)生這兩個(gè)方面的能力[12]。

國(guó)內(nèi)康復(fù)教育近年來(lái)也注重循證應(yīng)用，在臨床帶教中采用循證思維模式，或組織學(xué)生學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，選擇最佳治療方案等，取得較好成效[13]。但在課程體系及臨床教育中的應(yīng)用參差不齊?？梢越梃b上述經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立專門的循證實(shí)踐和臨床推理課程，改善實(shí)踐文化，從課堂及實(shí)踐教學(xué)兩個(gè)方面同時(shí)改進(jìn)和提高。

3 引導(dǎo)?？苹逃卣箤?shí)踐領(lǐng)域

美國(guó)的DPT學(xué)生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)資格后，一般會(huì)參加?？苹逃?specialized education for physical therapy)，使專業(yè)能力得到更進(jìn)一步提升。美國(guó)物理治療的?？品较虬ㄐ姆?、老年、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、骨科、兒童、女性健康[14]。但在DPT課程中會(huì)先讓學(xué)生對(duì)一些專科領(lǐng)域有一定的了解。例如女性健康部分對(duì)DPT課程中的相關(guān)內(nèi)容制定了指南，包括心肺、內(nèi)分泌、胃腸、免疫、表皮系統(tǒng)，神經(jīng)心理、生殖、泌尿、標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局評(píng)測(cè)、進(jìn)一步實(shí)踐專題、教學(xué)策略等內(nèi)容[15]。教學(xué)中邀請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域的PT師前來(lái)授課，邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)師介紹新的康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的內(nèi)容，從不同的實(shí)踐環(huán)境、不同的職業(yè)角色幫助學(xué)生了解今后的執(zhí)業(yè)領(lǐng)域，提高專業(yè)人員之間的溝通交流，為專業(yè)領(lǐng)域的拓展打下基礎(chǔ)。

目前國(guó)內(nèi)的康復(fù)治療學(xué)專業(yè)，包括物理治療多數(shù)為本科教育，屬于準(zhǔn)入教育階段，雖然也以臨床人員授課為主，?？苹囵B(yǎng)尚未成體系，對(duì)一些?？祁I(lǐng)域較少涉及，在準(zhǔn)入教育中也缺乏銜接內(nèi)容。隨著康復(fù)需求的發(fā)展，對(duì)高層次人才的需求也逐步提升，借鑒美國(guó)DPT的?？苹逃M快引入并實(shí)施符合我國(guó)國(guó)情的?？苹囵B(yǎng)，將專科教育與碩士、博士等高學(xué)歷人才培養(yǎng)結(jié)合，建立?？浦委煄煹囊?guī)范化培訓(xùn)體系，并通過(guò)機(jī)構(gòu)認(rèn)證提升整體教育水平，能更好地實(shí)現(xiàn)與國(guó)際康復(fù)教育接軌，提升康復(fù)治療專業(yè)整體水平。

4 臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)方式的應(yīng)用

美國(guó)DPT臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)都采用APTA制定的臨床表現(xiàn)工具(clinical performance instrument,CPI)進(jìn)行，包括安全、職業(yè)行為、責(zé)任感、溝通能力和臨床推理能力等幾個(gè)方面，需要在中期(midterm)和末期(final)對(duì)學(xué)生各做一次評(píng)價(jià)。其中臨床推理能力部分列舉的行為包括：根據(jù)多渠道信息進(jìn)行符合邏輯和倫理的臨床決策；有能力調(diào)整、修改干預(yù)方案；使用可靠評(píng)價(jià)工具評(píng)估患者對(duì)干預(yù)的反應(yīng)；關(guān)注整體的患者并將其需求和價(jià)值觀融入治療方案中；了解理論與實(shí)踐的局限性等[16]。WCPT關(guān)于臨床實(shí)踐的指南附錄中將CPI與澳大利亞和愛(ài)爾蘭對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行了對(duì)比。臨床推理能力的內(nèi)涵在三個(gè)評(píng)價(jià)工具中均有所體現(xiàn)[17]。有研究采用CPI作為臨床使用模式，將臨床實(shí)踐中可能遇到的各類問(wèn)題按照運(yùn)動(dòng)療法的特征進(jìn)行歸類，以問(wèn)題為綱列出必要的臨床檢查、功能評(píng)定、康復(fù)治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，以及出院或治療后患者在社區(qū)的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)。與以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法對(duì)比發(fā)現(xiàn)，臨床使用模式能夠使學(xué)生在功能評(píng)估、治療實(shí)施、結(jié)果評(píng)價(jià)、出院后指導(dǎo)和預(yù)防措施、整體醫(yī)療規(guī)范的把握方面有進(jìn)一步提高[18]。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)臨床實(shí)踐的評(píng)價(jià)多數(shù)為各院校制定，由臨床帶教老師進(jìn)行的評(píng)分或評(píng)語(yǔ)，配合畢業(yè)前的技能操作考試評(píng)分。在規(guī)范性和統(tǒng)一性方面有所欠缺，尤其對(duì)職業(yè)精神、溝通能力、自我學(xué)習(xí)能力等關(guān)注不足。需要在評(píng)價(jià)工具中引入或強(qiáng)調(diào)此部分內(nèi)容。可以考慮在不同層次的實(shí)踐中，針對(duì)不同的臨床推理能力，將類似的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行驗(yàn)證使用。例如，專業(yè)課程之前的實(shí)踐階段，讓學(xué)生觀察分析周邊人群的康復(fù)需求，制定治療方案，通過(guò)資料收集或視頻制作來(lái)描述治療方法，加強(qiáng)對(duì)專業(yè)的概念。評(píng)價(jià)包括學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷情況。學(xué)習(xí)專業(yè)課程之后，讓學(xué)生在醫(yī)療或非醫(yī)療的環(huán)境中應(yīng)用學(xué)到的評(píng)定或治療方法，評(píng)價(jià)治療效果及做出臨床決策。征詢指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐人員對(duì)評(píng)價(jià)工具的使用意見(jiàn)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，收集反饋意見(jiàn)，并加以改進(jìn)。在廣度和深度上對(duì)不斷變化的學(xué)習(xí)體驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，不僅有利于了解學(xué)生的臨床推理能力水平，而且也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、價(jià)值觀、專業(yè)表現(xiàn)技能和專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力等方面的不足，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和提高。

綜上所述，臨床推理能力的培養(yǎng)與職業(yè)素養(yǎng)[19]、邏輯思維、專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化、人文關(guān)懷等都有密切聯(lián)系。借鑒美國(guó)教學(xué)特色，盡早讓學(xué)生接觸臨床環(huán)境，注重提高學(xué)生基于循證解決問(wèn)題的能力，創(chuàng)建良好的實(shí)踐文化，采用合理評(píng)價(jià)工具，及時(shí)反饋，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷等，對(duì)提高臨床推理能力，培養(yǎng)在康復(fù)?？祁I(lǐng)域拓展的潛力，提升國(guó)內(nèi)康復(fù)教育有一定的意義。

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Clinical Reasoning Training Learned from Physical Therapy Programs in the USA

WANG Xiang-bin,HE Jian,TAO Jing,JIANG Zheng,LUO Jia
College of Rehabilitation Medicine,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,Fujian,China

WANG Xiang-bin.E-mail:wangxbin@hotmail.com

Clinical reasoning training is the manifestation of comprehensive performance in the students of physical therapy.Strengthening the clinical-oriented curriculum system,facilitating evidence-based practice knowledge and skills,introducing specialization education,and applying continuously the evaluation instruments of students'performance in clinical reasoning training would contribute to better education outcome.

professional education;clinical reasoning;rehabilitation therapy program;physical therapy

R494

C

1006-9771(2017)12-1486-03

[本文著錄格式]王薌斌，何堅(jiān)，陶靜，等.美國(guó)物理治療教育對(duì)臨床推理能力培養(yǎng)的啟示[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(12):1486-1488.

CITED AS:Wang XB,He J,Tao J,et al.Clinical reasoning training learned from physical therapy programs in the USA[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1486-1488.

福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)治療學(xué)國(guó)際認(rèn)證項(xiàng)目(No.2210-59529006)。

福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州市350122。作者簡(jiǎn)介：王薌斌(1973-)，女，漢族，福建漳州市人，博士，副教授，主要研究方向：康復(fù)教育，中醫(yī)康復(fù)的臨床與機(jī)制。E-mail:wangxbin@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.022

2017-01-22

2017-09-28)