戴靜 尚芬蘭 葛曉琴 徐晶晶 楊濤 何畏

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥成為了繼心臟病、高血壓和糖尿病后又一威脅人類健康的慢性疾病。2005年全世界預(yù)計有3.23億人患有骨質(zhì)疏松，至2050年該數(shù)值預(yù)計會達(dá)到15.5億[1]。2003年，我國約有2.0243億老人患有骨質(zhì)疏松癥，2050年預(yù)計達(dá)到4億人[37]。據(jù)估計，2010年我國大約發(fā)生了233萬例骨質(zhì)疏松性骨折，花費(fèi)約94.5億美元[6]。骨質(zhì)疏松癥已成為危害公眾健康，增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要問題。骨質(zhì)疏松癥易導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)生，大量研究顯示，初次骨折后依然存在二次骨折的風(fēng)險,雖然骨質(zhì)疏松會增加骨折的風(fēng)險值，但罹患脆性骨折的最好預(yù)測因素是先前患有骨折[36]。初次髖部骨折后5年內(nèi)，患者死亡率為45.5%，而二次髖部骨折的一年和五年死亡率分別為24.1%、66.5%[35]。初次骨折后，再次骨折的風(fēng)險高，二次骨折者的死亡風(fēng)險升高55%[8]。在初次骨折病人住院期間，對其進(jìn)行再次髖部骨折的相關(guān)風(fēng)險因素的教育有助于預(yù)防再次髖部骨折，預(yù)防再次髖部骨折易于初次骨折。探討二次骨折相關(guān)因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施對預(yù)防二次髖部骨折、提高人群健康具有重要意義?，F(xiàn)將相關(guān)因素研究進(jìn)展予以綜述。

1 二次髖部骨折的風(fēng)險

不同地區(qū)，不同人群的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及分布狀況不同，國內(nèi)外對二次髖部骨折風(fēng)險開展了多項研究。結(jié)果顯示二次骨折中以髖部二次骨折最多見，約占半數(shù)以上。有的研究認(rèn)為初次骨折后一年內(nèi)發(fā)生二次髖部骨折的風(fēng)險高，但有的研究顯示二次髖部骨折的風(fēng)險是逐年上升的[38]。

英國學(xué)者T.M.Lawrance1999年5月至2007年的前瞻性研究中，納入了就診于諾丁漢大學(xué)醫(yī)院的5306例患者，280例發(fā)生二次髖部骨折，235例為女性，其中131例(47%)發(fā)生于初次骨折后的12個月內(nèi)。初次骨折后8.5年的二次髖部骨折的累積風(fēng)險為7.8%。而2000至2010年英國一項在全國范圍的研究顯示，納入的30516例≥50歲的髖部骨折患者中，一年內(nèi)髖部或非髖部二次骨折的發(fā)生率分別是2.7%和8.4%。5年后分別增加至14.7%和32.5%[38-39]。北歐地區(qū)的Nymark T等[40]在丹麥菲英郡1994年至2004年的回顧性研究中，50歲及以上的9990例初次髖部骨折患者中868例(8.7%)患者發(fā)生了二次骨折，其中700例為女性，168例男性。男女初次骨折的平均年齡分別為75.7歲和80.9歲，再次骨折的平均年齡分別為77.6歲和83.3歲。初次骨折后一年內(nèi)，男性二次骨折發(fā)生風(fēng)險從最初3個月的73/1000(人×年)降至8/1000(人×年)。女性患者由116/1000(人×年)降至15/1000(人×年)。男性50%的二次髖部骨折發(fā)生于骨折后12個月內(nèi)，女性則是19個月內(nèi)。美國最近一項研究表明，2009年全美66歲及以上發(fā)生髖部、肩部或腕部骨折的人群骨折后一年內(nèi)再次骨折率高達(dá)4.3%[2]。在273330例骨折患者中，11885(4.3%)人在一年內(nèi)發(fā)生了髖部、肩部或腕部的二次骨折。無論初次骨折類型，二次骨折中以髖部最多見，一年內(nèi)發(fā)生率為7386/100000(人×年)。

亞洲地區(qū)日本和我國臺灣也有相關(guān)研究，Hagino H等[3]在2006年1月至2007年12月對日本五大地區(qū)25家醫(yī)院就診的2328例65歲及以上髖部骨折女性的調(diào)查顯示153例發(fā)生了二次骨折，77例為二次髖部骨折，二次骨折發(fā)生率為70/1000(人×年)，其中，二次髖部骨折為34/1000(人×年)，66例(43.1%)發(fā)生于6個月內(nèi)，88例發(fā)生在8個月內(nèi)。Shen SH等[41]的研究納入了臺灣2004年至2007年發(fā)生初次脆性髖部骨折的87415例患者。在為期7年的觀察性調(diào)查中，發(fā)生脆性二次髖部骨折8027例(9.18%)，其中女性6317例，男性1710例。每年二次髖部骨折發(fā)生數(shù)從2004年1154例增至2007年3121例。二次髖部骨折人群的死亡風(fēng)險是一次髖部骨折的1.6～2.2倍。

不同地區(qū)、不同人群的二次髖部骨折的發(fā)生率及好發(fā)時間存在差異，而我國大陸地區(qū)尚缺乏對二次髖部骨折風(fēng)險及相關(guān)因素的大范圍，多中心，大樣本調(diào)查研究。

2 二次髖部骨折相關(guān)因素

2.1 初次骨折類型

初次骨折主要包括：股骨近端骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折，椎骨骨折。Bynum等在全美的觀察性隊列研究表明，無論哪種類型的初次骨折，其后一年內(nèi)發(fā)生二次骨折的風(fēng)險相似，273330例患者中11885例發(fā)生二次骨折，初次腕部、肱骨、股骨骨折患者中二次髖部骨折率分別為43%、52%、65%。二次骨折類型分布相似，以髖部骨折最多見，約58%的二次骨折為髖部骨折，161072例初次髖部骨折患者中一年內(nèi)發(fā)生再次髖部骨折者5739例[2]。美國學(xué)者 Schousboe J T等[42]的前瞻性研究中,7417例≥65歲合并非創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)骨折史的女性在平均10.1年的觀察中有659例發(fā)生二次髖部骨折。校正年齡和骨密度后，二次髖部骨折的的總風(fēng)險比HR為1.12(95%CI:0.92～1.38)，但發(fā)生在7年內(nèi)的二次髖部骨折的風(fēng)險比HR為1.39(95%CI:1.08～1.79)，有統(tǒng)計學(xué)意義。在校正了吸煙、體重指數(shù)、運(yùn)動習(xí)慣、健康水平等其他相關(guān)因素后，總風(fēng)險HR比仍為1.12(95%CI:0.91～1.37)，7年內(nèi)的二次髖部骨折的風(fēng)險比升至1.42(95%CI:1.09～1.84),腕關(guān)節(jié)骨折史對預(yù)測7年后發(fā)生二次髖部骨折的風(fēng)險不具有意義(HR=0.81 95%CI:0.57, 1.14)。Mitchell P J[33]指出臨床上約68%的錐體骨折漏診，錐體骨折的病人往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，發(fā)現(xiàn)潛在的有二次骨折高風(fēng)險的椎骨骨折的病人，從而早期藥物治療具有重要意義。

2.2 性別與年齡

日本研究發(fā)現(xiàn)65歲及以上髖部骨折的女性發(fā)生再次髖部骨折的風(fēng)險是一般人群的4倍，而65～74歲年齡組的老年女性的相對危險度RR高達(dá)18.6，75～84歲組、85～94歲組和≥95歲組的RR分別為3.3、1.5和1.9[3]。挪威的NOREPOS回顧性研究中，1998～2008年共有93123例≥50歲的髖部骨折患者，女性占71%。2006～2008年間，約15%的女性和10%的男性病例發(fā)生了二次髖部骨折，年齡校正后的女性的二次髖部骨折的風(fēng)險比HR為2.5(95%CI:2.5～2.6)，而男性則是4.6(95%CI:4.5～4.7)，該研究中男性發(fā)生二次髖部骨折的風(fēng)險更高，也許與初次骨折后醫(yī)生更重視女性的抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)[49]。但2014年的一項Meta分析中納入22項研究、2154例病例、24859例對照，涵蓋美國、英國、韓國、日本、香港等11個國家或地區(qū)，分析得出女性是二次髖部骨折的風(fēng)險因素(OR,1.46;95%CI%,1.29～1.66)[43]。

由于男性與女性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的差異，骨質(zhì)疏松患者多見于絕經(jīng)后婦女及老年男性[7]。國內(nèi)研究中初次骨折人群女性樣本含量往往多于男性，然而無論男性還是女性，高齡髖部骨折后再骨折的風(fēng)險沒有顯著性差異[4]。這與國外大樣本調(diào)查最新研究結(jié)果一致，粗分析時女性比男性的二次骨折發(fā)生率高，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型后，85歲以下男性及女性的風(fēng)險概率區(qū)間有部分重疊，二次骨折的風(fēng)險相似[2]。

時間上，日本研究表明再次骨折多發(fā)生在初次骨折后的一年內(nèi)，51.9%的髖部二次骨折發(fā)生在初次髖部骨折后6個月內(nèi)，而62.3%發(fā)生在8個月內(nèi)[3]。丹麥一項研究中50%的再次骨折男性發(fā)生在初次骨折后12個月內(nèi)，女性則在19個月內(nèi)[10]。美國對65歲以上老人調(diào)查顯示，除了初次髖部或肱骨近端骨折的85歲以上男性，再次骨折風(fēng)險均隨年齡增高[2]。任延輝等人報道年齡>70歲組再次骨折風(fēng)險顯著高于年齡≤70歲組[9]。年齡上，日本報道65～75歲的老年女性二次髖部骨折相對風(fēng)險高(RR=18.6)[3]，而英國一項研究顯示55～64歲的男性和女性的二次髖部骨折相對危險度RR分別為26.5(95%CI:3.5～201.5)和45.3(95%CI:13～154.7)，較初次髖部骨折不同的是，二次髖部骨折的風(fēng)險不隨年齡增長而增加[38]。

2.3 骨密度及骨代謝指標(biāo)

骨密度(bone mineral density,BMD)是公認(rèn)的骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測指標(biāo)，其在預(yù)測二次骨折中也是有意義的，國內(nèi)韋永民等人研究用雙能X線測定骨折婦女腰椎及髖部的BMD發(fā)現(xiàn)中老年婦女橈骨骨折時BMD可不下降，而肱骨近端骨折、腰椎骨折、髖部骨折患者的BMD顯著低于橈骨骨折患者。再次骨折時BMD均下降，再次髖部骨折時患者往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[11]。美國一項對≥65歲白人女性的研究中，632例女性入組時均采用單光子吸收法測量跟骨BMD，第二次隨訪時488例采用雙能X線吸收法測量髖部BMD。二次髖部骨折的女性有69%的總髖部骨密度T值小于-2.5，一側(cè)髖部骨折組的跟骨BMD為0.361±0.095 g/cm2，髖部BMD為0.674±0.108 g/cm2，發(fā)生二次髖部骨折組的跟骨和髖部BMD分別為0.316±0.077 g/cm2，0.589±0.111 g/cm2。兩組的跟骨及髖部骨密度存在差異(P<0.001)。.跟骨BMD預(yù)測二次髖部骨折的相對危險度為RR1.6(95%CI:1.0～2.6)，髖部BMD的相對危險度RR為2.1(95%CI:1.5～2.9)[12]。由于跟骨BMD的測量較易進(jìn)行，臨床更值得推廣。

骨代謝指標(biāo)包括骨形成指標(biāo)和骨吸收指標(biāo)，前者包含血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等，后者包含尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、脫氫吡啶啉和抗酒石酸酸性磷酸酶等。女性骨折后骨轉(zhuǎn)換高于男性，加重骨質(zhì)疏松，不利于骨折愈合。女性應(yīng)長期監(jiān)測骨代謝指標(biāo)并進(jìn)行抗骨吸收治療[13]。國內(nèi)張孜君等[14]的研究指出老年女性髖部骨折患者傷后6個月時骨代謝指標(biāo)：堿性磷酸酶、骨鈣素、I型膠原交聯(lián)C末端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平顯著高于基線值，傷后12月時，骨鈣素水平明顯高于基線值，余3項骨代謝指標(biāo)與基線值無顯著性差異。雖然傷后6個月，患者已達(dá)到臨床及影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，但骨代謝依然活躍，骨代謝指標(biāo)高于基線值，與患側(cè)髖部BMD降低一致，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后依然需要檢測骨代謝指標(biāo)，可以提高BMD的準(zhǔn)確性。預(yù)測二次骨折風(fēng)險。

2.4 抗骨質(zhì)疏松癥的治療

骨質(zhì)疏松癥的患者易發(fā)生骨折，BMD值下降，骨形成進(jìn)程受影響，林婕等[23]對482例骨質(zhì)疏松性骨折患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)第一次骨折至第二次骨折之間平均間隔時間為23.89個月，其中第一次骨折后堅持服藥的患者發(fā)生第二次骨折的間隔時間為36.50±1.64月，第一次骨折后不堅持服藥的患者發(fā)生第二次骨折的間隔時間為22.31±4.60月,抗骨質(zhì)疏松藥物治療延長了二次骨折發(fā)生時間。韓國的LeeYK 等[18,44]對59782例≥50歲的初次髖部骨折患者的研究中，2007～2011年間發(fā)生二次髖部骨折1336例(2.234%)，4017例在初次骨折后一年內(nèi)能夠依從(定義為藥物持有率≥80%)接受雙膦酸鹽治療(6.7%)，而持續(xù)治療(定義為骨折后一年內(nèi)取藥時間間隔小于30天者)的患者有7344例，依從性治療患者的二次髖部骨折率(0.8%,32/4017)顯著低于非依從者(2.3%,1270/52438)(P<0.001)。堅持持續(xù)治療者(0.9%,66/7344)也低于非堅持治療者(2.4%,1270/52438)。雙膦酸鹽依從性治療可以使二次髖部骨折風(fēng)險由10.9%下降至4.2%。骨折后雙膦酸鹽的依從性和持續(xù)性治療對預(yù)防二次髖部骨折的發(fā)生有保護(hù)作用(HR,0.595;95%CI：0.400～0.885；HR,0.433;95%CI：0.327～0.573)。

我國臺灣地區(qū)Y.K.Soong等[45]的一項包含32604例骨折后患者(4774例男性，27830例女性)的回顧性隊列研究中，平均年齡72.44±9.51歲，30298例(92.9%)患者每周服用阿侖膦酸鈉70mg,，每日服用10mg有1269例(3.9%)，觀察至12月后僅有27.5%的病人依從性好，即藥物占用率(medical possession ratio, MPR)≥80%。該研究認(rèn)為持續(xù)性MPR可以作為二次骨折的風(fēng)險因素，在Cox風(fēng)險比例模型中二次骨折的風(fēng)險隨MPR的增加而下降(校正HR=0.92,95%CI=0.89～0.96,P≤0.001)。Chapurlat R D[12]的研究指出53例二次髖部骨折女性中初次骨折后規(guī)律服用鈣劑的僅有19%，未發(fā)生二次髖部骨折組有33%。但規(guī)律服用鈣劑對于老年女性預(yù)防二次髖部骨折的保護(hù)作用在多因素分析時不再有統(tǒng)計學(xué)意義(RR0.4;95%CI0.2～1.03;P=0.06)。

2.5 Singh指數(shù)

Singh指數(shù)即股骨近端骨小梁類型指數(shù)，是一種根據(jù)股骨近端骨小梁吸收消失規(guī)律，測量X線片的方法。根據(jù)壓力及張力骨小梁的分布和骨質(zhì)疏松時兩種骨小梁消失的先后順序進(jìn)行分級，骨質(zhì)疏松程度越重，級數(shù)越低。Singh指數(shù)共分VII級，Singh指數(shù)IV級者：股骨上端皮質(zhì)變薄，次壓力和次張力骨小梁吸收。Singh指數(shù)III級者：主張力骨小梁開始吸收，其在大粗隆部呈蜂窩狀。一般認(rèn)為IV級是診斷骨質(zhì)疏松的閾值。Singh指數(shù)是了解股骨近端骨質(zhì)疏松程度較好的方法之一，相比于骨密度，Singh指數(shù)不是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但可依靠骨盆平片測量，方便實(shí)用易行，適用于大規(guī)模普查及基層醫(yī)院。張文波指出再次骨折人群中Singh指數(shù)≤III級的患者(185例)比例高于未發(fā)生再次骨折人群(17例)(P=0.011)[19]。荷蘭的一項為期16年的研究中共有1604例髖部骨折患者，32例(2%)發(fā)生對側(cè)髖部二次骨折，一次髖部骨折組32例中Singh指數(shù)≤III級者有15例，而對側(cè)股骨骨折時Singh指數(shù)≤III級者為18例，初次骨折時骨折側(cè)股骨Singh指數(shù)同對側(cè)未骨折側(cè)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)，再骨折的股骨同初次骨折股骨singh指數(shù)差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008),初次骨折時半數(shù)以上的患者的Singh指數(shù)提示骨質(zhì)疏松，并可以反映骨質(zhì)疏松的程度[20]。然而日本的一項前瞻性研究中714例初次髖部骨折后的患者發(fā)生45例二次髖部骨折，再次骨折組的Singh指數(shù)都≤IV級。研究中發(fā)生二次髖部骨折者和未發(fā)生二次骨折者，初次骨折時的兩側(cè)髖部singh指數(shù)沒有顯著性差異(P=0.1)[21]。2015年一項Meta分析中納入了Chayanin(2009)及Yamanashi(2005)的研究，結(jié)果顯示髖部骨折者Singh指數(shù)≤III級的二次髖部骨折的風(fēng)險高(OR=10.02,95%CI:5.41～18.57)[50]。

2.6 合并癥

老年人常伴有許多基礎(chǔ)疾病，而不同的合并癥對初次骨折后死亡率、二次骨折的風(fēng)險往往有不同的影響。目前研究的合并癥主要包括：心血管疾病(高血壓、冠心病、心肌梗死、心律失常和外周動脈閉塞性疾病等)、代謝綜合征(肥胖、糖尿病、高脂血癥等)、腦血管病(腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)、帕金森病、癡呆、視力低下、慢性阻塞性肺疾病和關(guān)節(jié)炎等。大部分研究顯示腦血管疾病、視力低下、癡呆和帕金森病是二次髖部骨折的危險因素[43]。臺灣的一項研究中對8027例二次髖部骨折患者的合并癥進(jìn)行分析結(jié)果顯示，肥胖(AOR:2.89,95%CI:1.81～3.01)、糖尿病(AOR:3.85,95%CI:2.54～4.05)、高血壓(AOR:2.45,95%CI:1.83～2.62)、高脂血癥(AOR:2.77,95%CI:1.27～3.19)、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(AOR2.85,95%CI:2.20～3.23)和盲/視力低下(AOR:3.09,95%CI:2.54～3.73)是二次髖部骨折風(fēng)險因素。該研究顯示腦血管病及代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MetS)是危險因素[41]。Zhou J 等[47]的meta分析顯示MetS可以增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險[46]。美國Tapan Mehta的研究顯示男性血清尿酸≥8mg/dL者髖部骨折風(fēng)險增高，但現(xiàn)有研究尚未涉及高尿酸血癥與二次骨折的關(guān)系。

日本學(xué)者M(jìn)itani S[22]的回顧性研究中提示老年癡呆(HR:1.87,95%CI:1.02～3.41)及呼吸系統(tǒng)疾病(HR:4.41,95%CI:2.33～8.34)也是二次髖部骨折的風(fēng)險因素。國內(nèi)蔣雷生等[4]的研究中除老年性癡呆、帕金森病、白內(nèi)障、腦血管障礙、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥及慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等合并癥的持有率雙側(cè)群明顯高于單側(cè)群，影響行走功能的合并疾病是再次股骨近端骨折的一個重要危險因素,動作轉(zhuǎn)化間隔時間是根據(jù)患者從平臥至站立的體位轉(zhuǎn)換時間來判定運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，間隔時間≥20s是骨質(zhì)疏松患者再骨折的風(fēng)險因素[9]。血糖控制欠佳也是再次骨折風(fēng)險因素[26]。相關(guān)文獻(xiàn)中一般采用Charlson合并癥指數(shù)評估，穆秉強(qiáng)[25]、劉建平[24]研究中再次骨折組與未發(fā)生再次骨折組的Charlson合并癥指數(shù)沒有顯著性差異。美國的一項大樣本研究中觀察到除了初次髖部骨折和肩部骨折的≥85歲老年男性，其他組的再次骨折風(fēng)險均隨Charlson合并癥指數(shù)增高而增大[2]。

2.7 體重指數(shù)

體重指數(shù)(body mass index,BMI)的下降已被證實(shí)是骨質(zhì)疏松性髖部骨折的危險因素[27-28]。挪威學(xué)者Emaus N等[5]對挪威北部2580例女性和2084例男性的調(diào)查顯示髖部骨密度在40歲達(dá)到高峰，至80歲時BMI≤18 kg/m2的女性預(yù)計骨密度將下降超過30%。新加坡一項對華人的研究顯示體重下降≥10%，髖部骨折風(fēng)險上升39%[6]。但國內(nèi)外BMI和二次髖部骨折風(fēng)險的研究尚較少，在日本學(xué)者 Mitani S等[22]的研究中單側(cè)髖部骨折組BMI值(19.7±3.5)與二次髖部骨折組BMI值(20.4±4.0)沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.28)。國內(nèi)朱曉東等[26]報道BMI值增高是再次骨折的風(fēng)險因素，他認(rèn)為體重指數(shù)高的骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)脂肪細(xì)胞明顯增加，脂肪細(xì)胞分泌的瘦素參與成骨細(xì)胞和骨量調(diào)節(jié)，影響患者骨的質(zhì)量，增加骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的風(fēng)險。Mutoh Y等[30]指出高BMI值與跌倒風(fēng)險相關(guān)，而跌倒增加了再次骨折的風(fēng)險。

2.8 其他因素

老年人往往合并其他基礎(chǔ)疾病，某些藥物治療可能會增加二次髖部骨折的風(fēng)險。國內(nèi)文獻(xiàn)有報道使用糖皮質(zhì)激素是二次骨折的次要危險因素[31]。曾經(jīng)有兩項研究中非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)被認(rèn)為可以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險，預(yù)防脆性骨折[15-16]。但van Staa T P等[48]在英國的研究顯示規(guī)律服用NSAIDs藥物可以增加骨折的風(fēng)險。臺灣一項包含87415例髖部骨折患者的研究指出髖部骨折后服用非甾體類抗炎藥會增高二次髖部骨折的風(fēng)險(AOR=4.12)。另外，該研究中服用類固醇(AOR=4.17)，對乙酰氨基酚(AOR=3.45)，COX-2抑制劑(AOR=3.05)也是二次髖部骨折的風(fēng)險因素，值得注意的是COX-2抑制劑的AOR值小于NSAIDs。我國臺灣的另一項研究中二次髖部骨折組患者服用對乙酰氨基酚(paracetamol)平均每日劑量(mean daily dose，MDD)為605.6mg顯著高于對照(MDD=496.0mg),也見于雙氯芬酸鈉(diclofenac)、布洛芬(ibuprofen)、塞來昔布(celecoxib)以及地塞米松(dexamethasone)。但阿司匹林(aspirin)、萘普生(naproxen)、萘丁美酮(nabumetone)、依托度酸(etodolac)、羅菲昔布(rofecoxib)在二次髖部骨折組與對照組間的平均每日劑量沒有差異，二次髖部骨折風(fēng)險與平均每日劑量呈正相關(guān)(Pearson’sr=-0.920,P=0.003)[32,41]。抑郁及缺乏相關(guān)預(yù)防知識的患者，尤其是農(nóng)村患者也面臨著二次骨折的高風(fēng)險[26]。

3 二次髖部骨折相關(guān)因素的討論及展望

2006年，我國髖部骨折的治療花費(fèi)高達(dá)16億美元，預(yù)計2020年將達(dá)到125億美元。隨著人口老齡化和醫(yī)療保健意識的提高，對二次骨折高風(fēng)險人群進(jìn)行評估和預(yù)防再次骨折有助于提高我國人民健康水平，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。許多國家開展“fracture liaison service，F(xiàn)LS”,即“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)”來減少二次骨折的發(fā)生[33]。FLS首先確定骨折的病人，然后評估病人骨代謝情況，開始抗骨質(zhì)疏松藥物治療等。美國骨礦物鹽研究學(xué)會(American Society For Bone And Mineral Research，ASBMR)2012年的一項報道中指出“FLS”是預(yù)防二次骨折最有效的措施[17]。澳大利亞學(xué)者Nakayama A報道[34]“FLS”可以有效降低二次骨折發(fā)生率，然而他指出目前尚未證實(shí)FLS中哪一項措施在降低二次骨折風(fēng)險中發(fā)揮最大作用。日本學(xué)者Suzuki N等[29]指出日本地區(qū)預(yù)防二次髖部骨折存在兩個主要挑戰(zhàn)：第一，合理的團(tuán)隊協(xié)作，包括藥師記錄病人用藥史，術(shù)后外科醫(yī)師及時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療并告知病人其重要性以及護(hù)理人員評估病人跌倒風(fēng)險，及時干預(yù)；第二，如何提高出院后病人抗骨質(zhì)疏松治療的依從性。

綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)初次骨折,尤其是發(fā)生髖部及椎體骨折的病人，應(yīng)積極行骨密度、骨代謝指標(biāo)等檢查，明確是否患有骨質(zhì)疏松癥，對于65歲及以上的老人無論男性、女性均應(yīng)在骨折后進(jìn)行再次骨折的評估和抗骨質(zhì)疏松的治療。對于有合并癥的患者，加強(qiáng)護(hù)理、積極治療基礎(chǔ)疾病和防止跌倒的發(fā)生。然而，如何高效又節(jié)約醫(yī)療資源、個體化地預(yù)防二次骨折的醫(yī)療措施依然有待探索。