帥 霞 楊 玉

·病案報(bào)告·

特納綜合征合并橋本甲狀腺炎1例病例報(bào)告

帥 霞 楊 玉

1 病例資料

患兒女，7個(gè)月，因“生長(zhǎng)發(fā)育落后”于2016年6月18日至江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診。

患兒系G4P4，足月順產(chǎn)，出生體重3.0 kg，圍生期無(wú)特殊，配方奶粉人工喂養(yǎng)。3月齡時(shí)視覺(jué)方可追物、會(huì)笑。4月齡時(shí)能抬頭片刻。7月齡時(shí)扶坐不穩(wěn)，不能翻身、伸手抓物，不能發(fā)出單詞音節(jié)，不能聽(tīng)懂自己名字。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗。

患兒出生后4 d因“面部皮膚瘀斑”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，期間治療不詳，家屬訴出院診斷“新生兒肺炎”、“先天性甲狀腺功能減退癥(甲減)”，出院時(shí)除甲狀腺功能及甲狀腺彩超結(jié)果異常，心臟、腹部和雙腎超聲等結(jié)果均未見(jiàn)異常，新生兒行為神經(jīng)評(píng)分法(NBNA)33分。出院后口服左甲狀腺素鈉片，每日1次，每次12.5 μg?；純浩鸩∫詠?lái)精神食欲一般，睡眠正常，糞便呈黃色糊狀，每日3～4次，尿未見(jiàn)異常。

患兒父母非近親婚配。母孕期曾行糖耐量和甲狀腺功能檢查未見(jiàn)異常。患兒兩姐姐身體健康，三姐因“先天性心臟病”死亡。否認(rèn)遺傳病史及傳染病接觸史。

查體：身長(zhǎng)60 cm，體重6.25 kg，身高和體重均lt;-2 SD。發(fā)際線偏低，手指較短。全身皮膚無(wú)皮疹，無(wú)色素沉著，淋巴結(jié)無(wú)腫大。前囟軟，頭發(fā)稀疏干枯。無(wú)眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙眼微凸?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜正常，咽部無(wú)充血。頸軟，頸部和四肢輕微腫脹，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰。心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診無(wú)心臟雜音。腹軟，肝脾無(wú)腫大，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血常規(guī)均在正常值范圍。甲狀腺素(T4)176.3(68.8～177.5)nmol·L-1，三碘甲狀腺原氨酸(T3)3.39(2.62～5.08)nmol·L-1，促甲狀腺激素(TSH)0.88 (0.35～5.50)mU·L-1，甲狀腺球蛋白抗體(ATG-Ab)147(0.21～30)U·mL-1；甲狀腺微粒體抗體(TMA)53(0.16～10)U·mL-1，游離甲狀腺素(FT4) 18.3(12.1～33.3)pmol·L-1，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)6.04(3.10～7.99) pmol·L-1。染色體檢查：染色體核型45，X，肝腎組合及心肌酶譜無(wú)異常，遺傳代謝病篩查無(wú)異常。甲狀腺B超提示甲狀腺輕度增大。

診斷：根據(jù)出生后診斷先天性甲狀腺功能減退癥，患兒生長(zhǎng)發(fā)育落后，頭發(fā)稀疏干枯，四肢頸后輕微腫脹，ATG-Ab和TMA 在正常值上限的5倍左右，診斷橋本甲狀腺炎(HT)。根據(jù)患兒染色體核型45，X，生長(zhǎng)發(fā)育落后，診斷特納綜合征(TS)。

治療及隨訪：繼續(xù)予口服左甲狀腺素鈉片，每日1次，每次12.5 μg。9月齡可獨(dú)坐，10月齡能爬行。14月齡身高68 cm，體重8 kg，出齒8顆，不能獨(dú)走，可扶走片刻，能說(shuō)簡(jiǎn)單兩字詞語(yǔ)，生長(zhǎng)發(fā)育仍落后于正常同齡兒。隨訪期間T3、T4和TSH控制良好。

2 討論

TS又稱先天性卵巢發(fā)育不全或性腺發(fā)育不全綜合征, 在活產(chǎn)女?huà)胫邪l(fā)病率為 1/2 500[1],是女性全部或部分體細(xì)胞的1條 X 染色體全部或部分缺失及結(jié)構(gòu)異常所致，主要臨床表現(xiàn)為身材矮小、 第二性征發(fā)育不全和原發(fā)閉經(jīng)導(dǎo)致不育等[2]。TS 患者常合并自身免疫性疾病，有29種自身免疫性疾病與其相關(guān)，發(fā)生率最高的是克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎和HT[53]。除合并自身免疫疾病外，還可合并心、肺、腎等先天畸形，國(guó)內(nèi)曾報(bào)告1例TS合并HT和馬蹄腎的17歲女患兒[4]。

HT也稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病[5]，表現(xiàn)為特異性甲狀腺自身抗體[ATG-Ab、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)]升高、 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和其自身抗原特異性 T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生、 濾泡結(jié)構(gòu)破壞[6]。HT具有遺傳性和家族聚集傾向，自身抗體的升高、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的程度和濾泡上皮凋亡的程度均會(huì)影響HT的發(fā)生。TS患者易發(fā)生HT的具體機(jī)制尚未明確，可能是因?yàn)閄染色體上存在與免疫應(yīng)答相關(guān)的基因, X 染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常影響自身免疫系統(tǒng)[7]。有研究表明，X連鎖基因單倍劑量不足、基因失活等均與TS患者易合并自身免疫性甲狀腺病相關(guān)[8]。TS合并HT的表現(xiàn)以甲減多見(jiàn)[9]；合并甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的發(fā)生率明顯低于甲減，多為橋本甲狀腺炎的一過(guò)性甲亢期, 但也有 Graves病的可能[10]。國(guó)外曾有報(bào)道，在接受重組人生長(zhǎng)激素治療3年后的9歲TS女孩合并Graves病，用甲硫咪唑治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常[11]。

TS 患者合并HT的發(fā)生率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)[12]，在患兒 13 歲后開(kāi)始明顯增加, 30 歲左右時(shí)達(dá)高峰[2]。Mortensen等[13]對(duì)100例TS患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)TS合并HT發(fā)生率為33%。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的TS合并甲狀腺機(jī)能減退癥的最小患兒為1.8歲，最小的TS合并HT患兒是5.5歲[14]。本文報(bào)告的患兒7月齡診斷TS并HT，是目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道年齡最小的TS并HT病例。

TS合并HT的發(fā)生率是否與染色體核型相關(guān)目前仍存在爭(zhēng)議，Grossi等[15]認(rèn)為T(mén)S并HT的發(fā)生與染色體核型相關(guān)，45，XO核型的TS合并HT的發(fā)病率最高，而Gawlik[14]和Aversa[16]則認(rèn)為與染色體核型無(wú)關(guān)。HT合并TS患者與HT非TS患者相比，甲減、甲亢的發(fā)生率更低，家族性甲狀腺疾病的概率更小，合并其他自身免疫性疾病較少[17]。Wasniewska等[18]對(duì)66例TS合并甲狀腺功能異常及132例非TS甲狀腺功能異?；颊叩膶?duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，TS組甲狀腺激素水平異常更輕微。

雖然僅TPOAb 和 /或 ATG-Ab 的存在不一定表明甲狀腺 異常, 但 一 旦 出 現(xiàn) 要 警 惕 并 定 期 復(fù) 查 甲 狀 腺 功能[2]。目前對(duì) TS 合并甲狀腺功能異常的患者尚缺乏長(zhǎng)期的隨診[10]。根據(jù) 2007 年 TS 共識(shí)推薦, 所有TS患兒應(yīng)在 4 歲后每年篩查自身免疫性甲狀腺病[1]。同時(shí)，對(duì)于低年齡出現(xiàn)甲狀腺功能異常的患兒，應(yīng)做常規(guī)染色體檢查篩查T(mén)S，尤其對(duì)于補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片后甲狀腺功能恢復(fù)正常但是仍存在生長(zhǎng)發(fā)育落后的患兒，應(yīng)考慮合并TS的可能，以減少誤診及漏診的概率。本例患兒尚待長(zhǎng)期的密切隨訪。

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2017-06-19

2017-09-11)

(本文編輯：孫晉楓)

江西省兒童醫(yī)院 江西南昌，330006

王春林，E-mail:hzwangcl@zju.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.016