楊 瑞 寧 婧

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750001）

急性白血病患者并發(fā)侵襲性肺部真菌感染的臨床特點分析

楊 瑞 寧 婧

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750001）

目的了解急性白血病患者并發(fā)侵襲性肺部真菌感染的臨床特點，從而為其臨床治療提供一定的指導(dǎo)意義。方法收集筆者所在醫(yī)院2012年1月至2015年12月收治入院的1000例次急性白血病患者的病例資料，確診為侵襲性肺部真菌感染的患者有200例，對其進(jìn)行病原學(xué)檢查，并進(jìn)行抗真菌治療，觀察治療結(jié)果。結(jié)果侵襲性肺部真菌感染的200例患者中135例痊愈，顯效25例，進(jìn)步22例，無效18例，總有效率91.0%。無效的患者改用伏立康唑治療，17例患者的真菌感染均獲得了控制。結(jié)論臨床醫(yī)師要根據(jù)此病臨床特點，進(jìn)行針對性的治療和護(hù)理，以降低AL患者侵襲性肺部真菌感染的發(fā)病率，提高治愈率，提高患者生存治療，改善預(yù)后。

急性白血?。磺忠u性肺部真菌感染；臨床特點

急性白血病（acute leukemia，AL）屬于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，患病時，骨髓中非正常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增加，儲存于骨髓會抑制正常造血，浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等髓外臟器，臨床多表現(xiàn)為貧血、出血、感染、浸潤等特點[1]。相關(guān)學(xué)者推斷可能與急性白血病患者自身擁有免疫缺陷，又在治療過程中使用細(xì)胞毒藥物、免疫抑制藥物、抗菌藥物息息相關(guān)。為了進(jìn)一步了解侵襲性肺部真菌感染的臨床特點，對AL合并肺部真菌感染的患者進(jìn)行了觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2012年1月至2015年12月收治入院的1000例次急性白血病患者的病例資料，參照中國侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂）》，所有患者經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體分析、流式細(xì)胞免疫分型、及分子生物學(xué)檢查明確診斷。其中男性562例，女性438例，年齡16～72歲，平均年齡（41.6±7.4）歲，其中通過臨床表現(xiàn)、血常規(guī)結(jié)果、肺部CT、G實驗、GM實驗及真菌染片鏡檢等確診為侵襲性肺部真菌感染的患者有200例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：侵襲性肺部真菌感染的患者參考《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂）》分為確診、臨床診斷和擬診3個等級。在本研究中，經(jīng)血液標(biāo)本培養(yǎng)確診為真菌感染的患者為75例，臨床診斷為115例，擬診為10例。

1.3 方法

1.3.1 菌種鑒定：選用法國CHROMagar念珠菌顯色培養(yǎng)基，法國生物梅里埃ATBID32C酵母菌鑒定反應(yīng)板根據(jù)菌落的形態(tài)以及顯微鏡下的形態(tài)對菌種進(jìn)行鑒定。痰涂片采用革蘭染色，鏡檢出現(xiàn)假菌絲或菌絲與出芽酵母（芽孢），念珠菌屬的特點是并存。

1.3.2 治療方法：對于AML患者，標(biāo)準(zhǔn)方案為DA（柔紅霉素、阿糖胞苷）。APL患者可使用反式維A酸（ATRA）誘導(dǎo)分化，口服治療直至癥狀緩解。對于ALL患者，方案為VP（長春新堿、潑尼松）。對VP無效或白細(xì)胞計數(shù)很高（＞50×109/L）、T細(xì)胞型者加用柔紅霉素（DNR）或門冬酰胺（L-ASP），組成DVP或DVLP方案。同時根據(jù)患者情況進(jìn)行輸注成分血、補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白等治療。同時對于IFI患者進(jìn)行抗侵入性真菌治療，服用伊曲康唑膠囊預(yù)防真菌，每次200 mg，每天1次，療程為21 d，對接受抗真菌治療的患者進(jìn)行密切的臨床觀察，每天測量體溫觀察基本體征，每周進(jìn)行血常規(guī)、肺部CT檢查，觀察真菌感染情況。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：體征、臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查基本正常；②顯效：體征、臨床癥狀、影像學(xué)檢查＞50%好轉(zhuǎn)；③進(jìn)步：體征、臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或輕微好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)＜50%；④無效：體征、臨床癥狀及影像學(xué)檢查均惡化。

2 結(jié) 果

2.1 真菌分布：1000例患者中有200例合并侵襲性真菌感染，感染率為20.0%。通過患者的血液標(biāo)準(zhǔn)、骨髓穿刺標(biāo)本、痰標(biāo)本或者肺泡灌洗液培養(yǎng)出了真菌菌株198株，其中白色假絲酵母菌有98株（49.49%），熱帶假絲酵母菌為54例（27.27%），曲霉菌感染患者為46例（23.23%）。由此看來，AL合并侵襲性肺部真菌感染患者曲霉菌感染率最高。

2.2 感染相關(guān)因素分析：患者年齡、廣譜抗生素的使用、中性粒細(xì)胞缺乏、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的長時間運用都可看作是侵襲性真菌感染的相關(guān)因子，所有患者在發(fā)生感染前均使用過廣譜抗生素，所有發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的患者均發(fā)生過中性粒細(xì)胞缺乏（即外周血中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L）。

2.3 治療效果：發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的200例患者中135例痊愈，顯效25例，進(jìn)步22例，無效18例，總有效率91.0%，無效的患者改用伏立康唑治療，17例患者的真菌感染均獲得了控制。

3 討 論

真菌侵入生物體組織、血液會造成侵襲性真菌感染，其生長會損傷組織、破壞器官功能，還會引起炎性反應(yīng)[2]。近兩年來，由于病原學(xué)的不斷進(jìn)展，侵襲性肺部真菌感染的診斷率逐漸升高，但仍缺乏確切的病原學(xué)依據(jù)。引起IFI的病原體可分為兩類：①真性致病菌；②條件致病菌（念珠菌、曲霉），免疫功能破壞的宿主易被侵犯[3]。

侵襲性真菌感染無特異性，其臨床癥狀與支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤類似。但是有些影像學(xué)對于真菌感染的診斷仍然具有明顯的指導(dǎo)意義，侵襲性細(xì)菌感染具有曲霉侵入肺小血管，造成出血性肺梗死，出現(xiàn)實變、暈輪；十天到半個月后肺結(jié)節(jié)病灶開始液化甚至壞死，出現(xiàn)空洞或新月征的病理特點。

本研究發(fā)現(xiàn)，1000例患者中有200例合并侵襲性真菌感染，感染率為20.0%。通過患者的血液標(biāo)準(zhǔn)、骨髓穿刺標(biāo)本、痰標(biāo)本或者肺泡灌洗液培養(yǎng)出了真菌菌株198株，其中白色假絲酵母菌有98株（49.49%），熱帶假絲酵母菌為54例（27.27%），曲霉菌感染患者為46例（23.23%）。由此看來，AL合并侵襲性肺部真菌感染患者感染曲霉菌最多；患者年齡、廣譜抗生素的運用、中性粒細(xì)胞缺乏、中心靜脈置管、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的長時間運用都可看作侵襲性真菌感染的有關(guān)因子，所有患者在發(fā)生感染前均使用過廣譜抗生素，所有發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的患者均發(fā)生過中性粒細(xì)胞缺乏（即外周血中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L）；發(fā)生侵襲性肺部真菌感染的200例患者中135例痊愈，顯效25例，進(jìn)步22例，無效18例，總有效率91.0%，無效的患者改用伏立康唑治療，17例患者的真菌感染均獲得了控制。

總之，AL患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染是臨床上需要面對的一項重大挑戰(zhàn)，為了使得該病的發(fā)生率下降，臨床醫(yī)師應(yīng)該采取積極治療原發(fā)病的措施，同時，要通過各種途徑避免接觸相關(guān)因素，如降低抗生素的使用、中心靜脈置管時注意無菌操作并盡量縮短留置時間等。做到早預(yù)防、早診斷、早治療，以降低AL患者侵襲性肺部真菌感染的發(fā)病率，提高治愈率，提高患者生存治療，改善預(yù)后。

[1] 蔡靜怡,楊志剛,譚健烽,等.急性白血病患者生命質(zhì)量及其影響因素分析[J].中華疾病控制雜志,2014,18(10):935-939.

[2] 鄭昌成,劉欣,湯寶林,等.急性白血病患者侵襲性肺部真菌感染的臨床研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,31(10):1691-1695.

[3] 楊尚倫.急性淋巴細(xì)胞白血病真菌感染臨床特點分析[J].實用癌癥雜志,2014,29(9):1182-1184.

R733.71；R563

：B

：1671-8194（2017）21-0088-02