董園園

作者單位：110122 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院

鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)中的倫理問題

董園園

作者單位：110122 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院

文章對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)中涉及的倫理問題進(jìn)行介紹。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；鄉(xiāng)村醫(yī)療；服務(wù)

鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)肩負(fù)著對(duì)所在地區(qū)人群進(jìn)行基本醫(yī)療、健康體檢、預(yù)防接種、疾病普查、健康教育等一系列任務(wù)，對(duì)于改變?nèi)巳荷罘绞健㈩A(yù)防疾病、降低發(fā)病率等有積極的作用。我們?cè)诠ぷ髦?，要重視疾病防控，積極開展健康教育與健康促進(jìn)工作，提高疾病診治能力，但同時(shí)也要注意到醫(yī)療服務(wù)中存在的各種倫理問題，單純依靠臨床技能無法滿足病人的所有需求，要學(xué)習(xí)倫理知識(shí)，用倫理的要求約束自我，實(shí)現(xiàn)全心全意為病人服務(wù)的宗旨。

1 疾病防控的倫理要求

“預(yù)防為主，防治結(jié)合”是我國醫(yī)療工作的指導(dǎo)方針，疾病防控工作是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要部分，多年來，疾病防控工作在提高人民健康水平方面起到了巨大的作用，甚至具有比臨床治療更重要的意義。疾病防控主要包括對(duì)傳染病、慢性非傳染病、地方病、職業(yè)病及因環(huán)境破壞而引起的疾病的預(yù)防和控制。

近十幾年來，一些傳染病又開始出現(xiàn)，如艾滋病、萊姆病、登革熱、埃博拉等，這些傳染病蔓延速度快，病死率高。近年來，結(jié)核病、性病、鼠疫等一度得到控制和消滅的傳染病又有抬頭趨勢(shì)。很多新發(fā)病的出現(xiàn)給衛(wèi)生防疫工作帶來了許多新的問題，使我們認(rèn)識(shí)到，了解疾病的病因、傳播途徑、預(yù)防知識(shí)及方法的重要性。這就需要我們進(jìn)一步完善疾病防控工作，建立一個(gè)全面高效的防疫信息網(wǎng)，增強(qiáng)基層醫(yī)生的預(yù)防意識(shí)，通過各方面的努力，搞好免疫工作，控制人群疾病發(fā)生。對(duì)疾病防控人員的倫理要求如下。

1.1 愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn) 應(yīng)該樹立積極的職業(yè)觀，熱愛本職工作，愛崗敬業(yè)，具有高度的責(zé)任感，無私奉獻(xiàn)，全心全意地為人民服務(wù)。認(rèn)識(shí)到疾病防控工作不僅是對(duì)現(xiàn)代人負(fù)責(zé)，也是對(duì)未來的后代負(fù)責(zé)。疾病防控工作任務(wù)繁重，條件艱苦，當(dāng)遇到傳染病暴發(fā)流行，嚴(yán)重危害到人民生命健康的緊急情況時(shí)，醫(yī)學(xué)工作者必須立刻應(yīng)戰(zhàn)，以頑強(qiáng)的精神，努力奉獻(xiàn)，不怕吃苦，克服困難。與傳染病病人接觸時(shí)，受疾病感染的可能性很大，更需要醫(yī)務(wù)人員具有勇于奉獻(xiàn)的大無畏精神，以高度的責(zé)任感和無私奉獻(xiàn)的精神堅(jiān)守陣地。同時(shí)，應(yīng)該尊重病人的人格和尊嚴(yán)，不歧視、排擠傳染性疾病病人，保護(hù)傳染性疾病病人和疑似病人的個(gè)人正當(dāng)權(quán)益。

1.2 實(shí)事求是，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn) 要時(shí)刻保持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的工作態(tài)度。必須尊重科學(xué)，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待工作，不能有絲毫的馬虎，更不能違背科學(xué)規(guī)律。應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)章制度，嚴(yán)肅認(rèn)真地對(duì)待其中的每一環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)傳染病病人，做好消毒隔離工作，根據(jù)具體情況及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門并立即采取有利措施。要堅(jiān)持實(shí)事求是，嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，一旦發(fā)現(xiàn)疫情及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門，不隱瞞、不謊報(bào)。近年來，因職業(yè)危害因素而導(dǎo)致患職業(yè)病的人數(shù)也在持續(xù)不斷增加，我國雖然已經(jīng)建立一套有效的規(guī)章制度和法規(guī)，如《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等，但由于個(gè)別企業(yè)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，職業(yè)病的危害仍然比較嚴(yán)重。針對(duì)不同務(wù)工人員的具體情況重點(diǎn)進(jìn)行教育，使他們樹立積極預(yù)防的觀念，加強(qiáng)對(duì)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。

1.3 團(tuán)結(jié)協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)法 疾病防控工作的范圍廣泛，包括疾病的預(yù)防保健，衛(wèi)生宣傳、環(huán)境保護(hù)、食品衛(wèi)生等，工作內(nèi)容復(fù)雜，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，所以，往往單靠醫(yī)生一方力量是不行的，需要很多不同部門的支持，這就要求我們要團(tuán)結(jié)協(xié)作，協(xié)調(diào)好與各部門的關(guān)系。在工作中隨時(shí)主動(dòng)向有關(guān)部門和單位反映問題，征求意見，集思廣益。認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行這些法律法規(guī)，嚴(yán)格按照規(guī)章辦事，從自身做起，以身作則，保證工作順利進(jìn)行。

此外，在工作中我們需要根據(jù)實(shí)際情況，開展切實(shí)有效的預(yù)防和控制疾病工作，樹立和采取“三級(jí)預(yù)防”的理念和措施，關(guān)注患病人群心理需求，改善病人的生存質(zhì)量；對(duì)易感人群進(jìn)行有效指導(dǎo)，不簡(jiǎn)單粗暴對(duì)待邊緣人群，尊重病人隱私，如性病、艾滋病等人群；需要了解病人心理，消除其心理顧慮；控制地方病、職業(yè)病的發(fā)生；對(duì)于傳染性疾病，依法及時(shí)上報(bào)疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護(hù)人民健康和社會(huì)穩(wěn)定。

2 健康教育與健康促進(jìn)的倫理要求

健康教育與促進(jìn)本身就是鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的重要組成部分，醫(yī)生們?cè)诠ぷ髦幸Y(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)人群接受能力，制定相應(yīng)的健康教育活動(dòng)計(jì)劃表，介紹疾病防治、飲食要求、用藥指導(dǎo)、體育鍛煉等知識(shí)；還可以進(jìn)行集體溝通，針對(duì)某一季節(jié)發(fā)病率高的疾病對(duì)人群進(jìn)行集體溝通、宣教和檢查指導(dǎo)；或者辦一些健康教育的宣傳欄，以簡(jiǎn)單易懂的圖畫、案例為主，生動(dòng)活潑，樂于接受。

健康教育與健康促進(jìn)的目的有微觀和宏觀兩方面，微觀方面，要達(dá)到個(gè)體預(yù)防疾病、增進(jìn)健康、延長壽命、提高生命質(zhì)量的目的；宏觀方面，要維護(hù)人群健康，提高人群的整體健康水平，從而提高社會(huì)生產(chǎn)力。具體的倫理要求如下。

2.1 尊重群眾，全民重視 衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成，受生活環(huán)境、生活觀念等多方面長時(shí)間的影響，很多不良的生活習(xí)慣根深蒂固，要想在短時(shí)間內(nèi)使其改變，難度較大。因此，在工作的過程中，我們要尊重群眾，以積極熱情的態(tài)度，耐心細(xì)致地不斷講解，并且考慮到傳統(tǒng)、社會(huì)、心理、文化、宗教、地域等多方面的因素；只有全民都認(rèn)識(shí)到健康教育和促進(jìn)的重要性，關(guān)心健康，自覺維護(hù)良好的健康教育和促進(jìn)的氛圍，養(yǎng)成文明衛(wèi)生的生活方式，改善農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生，才能提高人民整體的健康水平。例如，在宣傳普及公共衛(wèi)生知識(shí)時(shí)，要充分調(diào)動(dòng)廣大人民群眾的積極性，提高人民群眾的社會(huì)責(zé)任感，加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)觀念。

2.2 持之以恒，誠懇耐心 健康教育和促進(jìn)工作具有長期性的特點(diǎn)，不是一蹴而就的，很多工作需要長時(shí)間的努力才能看見效果，需要有堅(jiān)定的信念和毅力，爭(zhēng)取廣大人民群眾的支持，從而形成全民參與預(yù)防保健的社會(huì)基礎(chǔ)。當(dāng)人們不能理解時(shí)，我們要有足夠的耐心，通過開展廣泛的宣傳教育活動(dòng)，提高廣大人民群眾的認(rèn)識(shí)，增加他們預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的相關(guān)知識(shí)。要密切聯(lián)系群眾，積極主動(dòng)深入基層，以誠懇的態(tài)度解決人民群眾遇到的健康問題，耐心細(xì)致地給予講解，進(jìn)行相關(guān)的健康咨詢指導(dǎo)。例如，慢性病病人往往要進(jìn)行行為與生活方式的改變，而且要長期堅(jiān)持才有效果，單純依靠醫(yī)生很難實(shí)現(xiàn)，所以，要贏得病人和家屬的信任和支持，共同配合，給予病人信心和鼓勵(lì)，并且關(guān)注慢性病病人的家庭負(fù)擔(dān)，盡量減輕慢性病病人給家庭帶來的壓力。

2.3 積極倡導(dǎo)，深入發(fā)掘 倡導(dǎo)積極的健康觀，指導(dǎo)人們建立正確的生活習(xí)慣，保護(hù)和改善人群的身心和社會(huì)活動(dòng)能力，提高人群的生活質(zhì)量和健康水平。影響人群健康的因素很復(fù)雜，有社會(huì)因素和自然因素兩大方面，具體包括水資源、人口資源、生活方式、衛(wèi)生政策等。這就要求我們熟練掌握各種相關(guān)專業(yè)知識(shí)，充分了解所處地域人文知識(shí)，了解當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣、生活方式對(duì)健康的影響。每個(gè)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者，都需要自覺培養(yǎng)有擔(dān)當(dāng)、有勇氣的責(zé)任意識(shí)，努力鉆研，深入發(fā)掘，發(fā)現(xiàn)問題，解決危機(jī)。同時(shí)，通過對(duì)廣大居民的健康教育，不斷提高基層群眾健康知識(shí)，普及衛(wèi)生政策法規(guī)，提高居民的食品安全風(fēng)險(xiǎn)和疾病防控意識(shí)，有利于提高廣大群眾的身體健康水平。

2.4 努力學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn) 疾病防控工作內(nèi)容廣泛，涉及社會(huì)、心理、自然、公共衛(wèi)生、環(huán)境等多方面的知識(shí)，這就要求我們不僅要熟練掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要擴(kuò)大知識(shí)面，努力學(xué)習(xí)其他方面的專業(yè)知識(shí)，開闊眼界，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論、新方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、納米技術(shù)、芯片技術(shù)的運(yùn)用，在預(yù)防疾病方面取得了很好的效果。我們應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，積極了解這些新知識(shí)，充實(shí)自己的知識(shí)，進(jìn)而更好地開展健康教育和促進(jìn)工作。從多方面綜合分析影響健康的因素，運(yùn)用自己廣博的知識(shí)和精湛的技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

健康教育和促進(jìn)工作任重而道遠(yuǎn)，需要幾代人堅(jiān)持不懈的努力，以達(dá)到防控疾病，保障人民健康，延長人類壽命的目的，提高人群的健康水平。

3 疾病診治中的倫理要求

鄉(xiāng)村醫(yī)院一般每天要接待多名病人，病人及陪伴者來自社會(huì)各階層，有年老體弱者、嬰幼兒和抵抗力較低的病人；有一般急慢性疾病、感染性疾病，易造成病人和健康人之間的交叉感染，也可造成病人的再度感染。對(duì)這些情況我們需要區(qū)別對(duì)待，積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)處理。基本的疾病診治工作對(duì)醫(yī)生提出了嚴(yán)格的倫理要求，具體如下。

3.1 以人為本、尊重病人 以病人為中心、以病人的利益和需求為重點(diǎn)，病人是具有生理、心理、社會(huì)、文化等各種需要的整體的人，要系統(tǒng)、全方位地為病人服務(wù)。人文關(guān)懷是人文精神在醫(yī)療實(shí)踐中的展現(xiàn)，體現(xiàn)親情和以人為本的精神是人文關(guān)懷的實(shí)質(zhì)。我們?cè)陉P(guān)注病人的疾病，注重疾病診治的同時(shí)，更要關(guān)注病人本人，關(guān)注病人所處的家庭環(huán)境，注重病人心理需求的滿足，人格、尊嚴(yán)的保護(hù)。有意識(shí)地培養(yǎng)對(duì)病人的尊重意識(shí)，是醫(yī)療服務(wù)過程中每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)強(qiáng)化的必修課。

3.2 保護(hù)隱私、病人自主權(quán) 維護(hù)病人的人格和尊嚴(yán)，不歧視任何病人，尤其注意對(duì)性病、艾滋病、老年和臨終病人、精神病人等特殊病人的尊重，保守醫(yī)療秘密。理解尊重病人的各項(xiàng)權(quán)利，并切實(shí)保障這些權(quán)利的實(shí)施，是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。主要包括病人醫(yī)療參與權(quán)、病人的知情權(quán)和選擇決定權(quán)、病人對(duì)醫(yī)護(hù)費(fèi)用合理性情況的了解、病人要求保密的權(quán)利、病人拒絕診治的權(quán)利、病人決定放棄治療或繼續(xù)無效治療的權(quán)利等。在對(duì)一些身患重癥、危重病人實(shí)施救治的過程中，醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)面臨一個(gè)倫理難題，是滿足病人的知情同意權(quán)，還是按家屬要求對(duì)病人病情保密的問題。是否應(yīng)該向病人隱瞞實(shí)情，即“善意的欺騙”，一直都存在不同的聲音。一般認(rèn)為，對(duì)于患“不治之癥”且預(yù)后不良的疾病、重危疾病和需要做大手術(shù)的病人，如果病人心理承受能力較差，告知實(shí)情反而可能引發(fā)病人的悲觀、絕望心理等不良后果，可以與其家屬或法定代理人商定，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，選擇對(duì)病人進(jìn)行“善意的欺騙”。但應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待這一問題，既要尊重病人自主權(quán)，同時(shí)也要顧及病人的心理承受力及其后果，綜合考慮，盡力爭(zhēng)取病人利益的最大化。

3.3 公平正義、平等待患 基本原則是不能因病人經(jīng)濟(jì)支付能力、地位、信仰的不同而在獲得的醫(yī)療服務(wù)上有所不同。要讓病人主動(dòng)了解和積極參與醫(yī)療的有關(guān)過程，使病人擁有合理平等的醫(yī)療權(quán)利。加強(qiáng)對(duì)病人生命與健康、權(quán)利與需求、人格與尊嚴(yán)的關(guān)心與關(guān)注，公正平等地對(duì)待病人。例如，遇到流浪漢、孤寡老人、遺棄病人等“無主病人”怎么辦？醫(yī)務(wù)人員常常感到非常棘手，這類病人往往需要專門護(hù)理和守護(hù)，不能輕視或忽略，如不及時(shí)救治護(hù)理，病情可能會(huì)惡化，甚至死亡，而缺少監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下可能遇到很多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；又或者，遇到低收入病人難以支付醫(yī)療費(fèi)用問題怎么辦？這類問題都對(duì)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和能力提出更高要求。既要依靠醫(yī)務(wù)工作者具有對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的道德良心，積極實(shí)施診治，實(shí)行救死扶傷的人道主義精神，又要社會(huì)、政府、病人、醫(yī)院和相關(guān)部門的通力協(xié)作，共同解決。

3.4 技術(shù)熟練，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn) 有的鄉(xiāng)村醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)，既是醫(yī)生，也是護(hù)士，一人多職。既要學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的各種臨床操作技能，還要掌握注射、輸液、換藥、導(dǎo)尿、灌腸等護(hù)理技術(shù)，成為獨(dú)當(dāng)一面的全能型醫(yī)生。要注意操作中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保安全、有效。病人求醫(yī)一般都是離自己最近的鄉(xiāng)村醫(yī)生，對(duì)病人準(zhǔn)確診斷、及時(shí)判斷是救治病人的關(guān)鍵。對(duì)于疑難雜癥、病情危急的病人，應(yīng)該及時(shí)安排轉(zhuǎn)診。醫(yī)務(wù)人員所具備的專業(yè)水平和職業(yè)道德對(duì)于病人的安危具有決定性作用，而這來源于高度的責(zé)任心，同時(shí)也凝聚了醫(yī)務(wù)人員崇高的職業(yè)道德。急診急救時(shí)，必須堅(jiān)持把病人的利益和需要始終放在第一位的原則，病人只要有一線希望就盡力搶救，不能因個(gè)人得失而怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，怕負(fù)責(zé)任，更不能消極地等待轉(zhuǎn)診，而應(yīng)在有利于病人康復(fù)的前提下，嚴(yán)謹(jǐn)操作，果斷采取積極的搶救措施。這要求我們?cè)谄綍r(shí)工作中積極提高和完善醫(yī)療技術(shù)，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備。

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1672-7185（2017）09-0028-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.013

2017-01-07）