于婷

急性心肌梗死會威脅到人們的身心健康, 并且容易引發(fā)死亡, 屬于一種冠心病的嚴重合并癥。近幾年, 逐漸在急性心肌梗死患者治療中應用再灌注的治療方式, 主要包括經皮冠狀動脈介入術(PCI)或靜脈溶栓, 以挽救瀕死心肌, 縮短病程與縮小梗死的面積。然而, 在再灌注后容易發(fā)生損傷, 也就是再灌注的損傷(MIRI), 容易引發(fā)再灌注的心律失常(RA)。因此在再灌注治療中需要配合相應的護理模式, 主要是針對心律失常患者發(fā)生因素進行護理, 促進患者康復。

1 心律失常類型與發(fā)生機制

國外報道顯示, 心律失常發(fā)生率在30%～85%, 心律失常的表現(xiàn)形式比較多, 臨床將心律失常分成緩慢型心律失常與快速型心律失常。其中, 快速型心律失常主要包含心室顫動(室顫)、加速性室性的自主心律、短陣室性的心動過速以及一過性竇性的心動過速；緩慢型心律失常主要包含Ⅱ度或Ⅲ度的房室傳導阻滯、竇性心動過緩以及竇性停搏。單純快速的心律失常對患者的血壓穩(wěn)定比較有利, 其預后效果相對較好。然而, 嚴重房室的傳導阻滯、心室過速(室速)或室顫等惡性心律失常比較容易致死, 因此需要積極進行治療與護理?，F(xiàn)階段認為心律失常發(fā)生機制和氧自由基的增多、鈣超載相關, 在激活中性粒細胞后會使得兒茶酚胺上升, 導致心肌自律性上升, 在再灌注以后缺血的區(qū)室顫閾會下降。

2 心律失常相關因素以及護理的對策

2.1 梗死前的心絞痛 梗死前的心絞痛能夠對缺血性的心肌組織循環(huán)結構與功能完整性進行維持, 梗死前的心絞痛患者不容易并發(fā)心律失常, 究其原因, 梗死前的心絞痛會產生心肌缺血的預適應。但是梗死前心絞痛患者對于疾病認識不全面, 因此, 需要護理人員將梗死前心絞痛相關知識告知患者, 同時進行健康宣教, 防止發(fā)生心律失常?；粝赡龋?］對50例梗死前的心絞痛患者進行針對性護理, 研究結果顯示,僅有1例患者發(fā)生心律失常。

2.2 低血壓 在臨床上, 低血壓和心律失常發(fā)生存在一定相關性, 很多低血壓患者主要發(fā)生在心律失常前, 尤其是在右冠狀動脈的血流恢復后發(fā)生率比較高。所以護理人需要對患者的血壓變化進行密切觀察, 若血壓下降到正常值之下,需要及時告知醫(yī)生進行針對性處理。呂娜等［2］對40例低血壓患者進行研究, 并且配合相應的護理, 得出患者護理滿意度總值為95.00%。

2.3 血糖 國外的文獻報道［3］中顯示, 高血糖和再灌注的損傷存在相關性, 尤其胞外的高血糖容易導致心肌細胞中鈣離子濃度與血管平滑肌細胞中鈣離子濃度增加, 并且高血糖對于心肌有直接損傷的作用。在進行再灌注治療前, 護理人員需要對患者實際情況進行評估, 觀察患者血糖變化情況,即便患者沒有糖尿病病史, 護理人員也需要重視心律失常發(fā)生可能性。

2.4 心理狀態(tài) 由于急性心肌梗死患者病情比較重、起病比較急, 很多患者都有復雜心理反應。由于患者心前區(qū)有劇痛, 主要臨床表現(xiàn)為瀕死感, 患者容易出現(xiàn)恐懼、緊張與焦慮等負性情緒。一旦患者發(fā)生心肌缺血會增高交感神經的活動性, 引起惡性心律失常。因此, 護理人員需要針對患者心理情況進行護理, 將治療重要性告知患者, 對患者恐懼、緊張與焦慮等情緒進行緩解, 使得患者主動接受手術治療, 提高臨床治療依從性。楊登平［4］對45例急性心肌梗死患者進行心理護理, 經過護理后, 患者臨床治療依從率為95.56%。

2.5 年齡 關于年齡和心律失常發(fā)生相關性的研究, 國外與國內的報道結果存在差異, 部分報道認為心律失常發(fā)生和年齡有關, 還要報道認為心律失常不會因為年齡受到影響［5-7］。很多年輕患者沒有梗死前的心絞痛, 但是有冠心病家族史、吸煙史與原發(fā)性高血壓；而很多老年患者有冠心病史、梗死前的心絞痛、原發(fā)性高血壓以及高脂血癥［8］。因此, 護理人員需要高度重視老年患者, 部分第一次發(fā)生心肌梗死的患者需要格外的關注, 以便及時進行治療。

2.6 發(fā)病到血管再通的時間 曹玉霜［5］研究中指出, 心肌的損傷不夠明顯、缺血時間過短；心肌失去電活動、缺血的時間比較長, 都不容易發(fā)生心律失常。在短時間缺血后, 再灌注引發(fā)心律失常幾率比長期缺血后再灌注的發(fā)生率高, 并且越早灌注越容易引起心律失常。發(fā)生急性心肌梗死后6 h, 實施急診PCI與行靜脈溶栓的質量, 心律失常發(fā)生率比6～12 h的患者高［9］。因此, 在臨床上護理人員需要對患者具體情況進行評估, 特別是在胸痛的癥狀開始時, 需要強化心電的監(jiān)護, 對心律失常發(fā)生進行預防。

2.7 動脈壓力的波形 動脈的壓力監(jiān)測方式主要是經血流動力學模型, 有效聯(lián)系壓力和血流, 對患者疾病變化情況進行監(jiān)測。尤其在嚴重的心律失常發(fā)生前, 動脈壓力的波形會發(fā)生變化, 所以護理人員需要進行密切監(jiān)測, 對壓力變化進行判斷, 以便及時進行處理, 防止發(fā)生心律失常。

2.8 手術持續(xù)的時間 在進行急診PCI治療過程中, 操作者定位的時間比較長, 容易使導管刺激到心肌, 引發(fā)嚴重的心律失常。臨床實踐得出, 心律失常主要發(fā)生在指引導絲經球囊擴張后或閉塞處冠狀動脈的再灌注時。而手術時間長主要原因不僅跟術者操作熟練程度相關, 而且和消毒皮膚暴露有關, 上述兩個因素會導致血管發(fā)生收縮。并且因為患者恐懼與緊張等, 會引發(fā)交感神經的興奮, 致使血管出現(xiàn)收縮,繼而加大術者的穿刺難度［10］。因此手術室護理人員需要營造良好室內的環(huán)境, 在穿刺與消毒皮膚時, 需要將室溫控制于28～29℃, 提高患者的舒適度。護理人員還需要積極和患者溝通, 對患者注意力進行分散, 提高患者治療自信心。蔣金英等［6］研究中顯示, 在30例患者穿刺與消毒皮膚時, 嚴格控制室溫與創(chuàng)造舒適的環(huán)境, 得出臨床治療的有效率高達96.67%。

3 小結

心律失常為急診PCI或急性心肌梗死的靜脈溶栓治療過程緊急突發(fā)性事件, 同時為冠狀動脈再通的一個指標。如果護理人員沒有及時給予處理, 會導致患者生命安全受到威脅,影響臨床治療的效果。所以護理人員需要充分了解心律失常疾病相關知識, 充分掌握疾病特點與影響的因素, 以便對心律失常進行早期防治與預測, 將心律失常所致危害降低, 進而提升急性心肌梗死的患者治療成功率。

［1］ 霍仙娜.急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常相關護理指標的研究.中國臨床護理, 2016, 8(1):12-14.

［2］ 呂娜, 周煥芳, 王春霞, 等.臨床護理路徑對急性心肌梗死患者行急診 PCI術效果的影響.國際護理學雜志, 2014(10):2770-2772.

［3］ 陶敏, 辜瑩.急診經皮冠狀動脈介入治療患者再灌注心律失常的護理.護理學雜志, 2016, 31(23):29-31.

［4］ 楊登平.急性心肌梗死急診PCI術中再灌注心律失常臨床分析及護理對策.飲食保健, 2016, 3(17):39-40.

［5］ 曹玉霜.急性心肌梗死介入治療發(fā)生再灌注心律失常相關護理指標的研究.醫(yī)學信息, 2016, 29(8):122-123.

［6］ 蔣金英, 張迎芳.急診冠狀動脈介入治療的監(jiān)測與護理.當代護士(學術版旬刊), 2014(8):26-28.

［7］ 王素冬, 邢鳳梅, 鐘雪蓮, 等.急性心肌梗死介入治療發(fā)生再灌注心律失常相關護理指標的研究.中國實用護理雜志, 2013,29(5):31-33.

［8］ 龍家玲.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的觀察和護理.全科護理, 2012, 10(5):422-423.

［9］ 鄶玉蘭.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常36例的觀察和護理.中國誤診學雜志, 2010, 10(5):1133-1134.

［10］ 羅玉嬋, 趙小耐.急性心肌梗死急診PCI術中發(fā)生再灌注心律失常的護理配合.護理實踐與研究, 2012, 9(17):133-134.