上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海，0003） 顧 超 袁燦興 安紅梅 沈 婷 顧婷婷 耿春梅

·驗(yàn)案選介·

補(bǔ)腎填精、開竅活血法治療非癡呆型血管性認(rèn)知損害患者3例*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 顧 超 袁燦興 安紅梅△沈 婷1顧婷婷 耿春梅2

血管性認(rèn)知損害是近年來臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，非癡呆型血管性認(rèn)知損害是血管性認(rèn)知損害最常見的亞型及早期表現(xiàn)。因而，積極防治非癡呆型血管性認(rèn)知損害對(duì)延緩癡呆的發(fā)生意義重大。文章即介紹使用中醫(yī)藥補(bǔ)腎填精、開竅活血法對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知損害進(jìn)行干預(yù)的成果。

中醫(yī)特色 非癡呆型血管性認(rèn)知損害 醫(yī)案 地黃益智方

血管性認(rèn)知損害（vascular cognitive impairment，VCI）是近年來的關(guān)注熱點(diǎn)，主要指由腦血管病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥），以及明顯的腦血管病（如腦梗死、腦出血）或不明顯的腦血管?。ㄈ缒X白質(zhì)疏松、慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征［1］。非癡呆型血管性認(rèn)知損害（Vascular Cognitive Impairment No Dementia，VCIND）是血管性認(rèn)知損害最常見的亞型及早期表現(xiàn)，因而，積極防治VCIND對(duì)延緩癡呆的發(fā)生意義重大。國外相關(guān)研究［2］顯示，大于或等于65歲人群中VCI的發(fā)病率大約為5%，約有46%的VCIND患者5年后會(huì)發(fā)展成癡呆。越來越多學(xué)者［3］認(rèn)為VCI是一種可預(yù)防的癡呆，在早期進(jìn)行治療具有可逆性。對(duì)于VCIND的治療，尚無明確有效的藥物，主要以膽堿酯酶抑制劑、腦代謝激活劑、鈣離子通道阻滯劑、神經(jīng)保護(hù)劑等進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者認(rèn)知功能有改善，但常見有失眠、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)。

中醫(yī)古籍中常將記憶障礙歸為“忘”?！吨T病源候論》述“多忘候”；《太平圣惠方》記載有“喜忘”、“多忘”、“謬忘”、“好忘”、“強(qiáng)忘”［4］，將“健忘”作為病證。陳言則在《三因極一病證方論》中提到：“常常喜忘，謂之健忘，二者通治?！保?］《千金翼方·養(yǎng)性》曰：“健忘瞋怒，情性變異，食飲無味，寢處不安?！保?］

我科在“腎生髓，腦為髓海”的理論指導(dǎo)下應(yīng)用地黃益智方防治癡呆和改善記憶能力，以“補(bǔ)腎填精、化痰通絡(luò)、醒腦開竅法”為治療原則對(duì)VCIND患者進(jìn)行干預(yù)。前期相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，以該治療原則為主的地黃益智方能夠明顯改善D-半乳糖衰老模型大鼠的行為學(xué)、Aβ-淀粉樣蛋白（Aβ1-40）雙側(cè)海馬注射致AD模型大鼠行為學(xué)及東莨菪堿所致老年性癡呆模型大鼠的腦組織神經(jīng)遞質(zhì)、生化、病理等［7-14］，相關(guān)研究?jī)?nèi)容已獲國家發(fā)明專利授權(quán)（專利號(hào)：ZL200810204715．3）。今我研究團(tuán)隊(duì)使用中醫(yī)藥補(bǔ)腎填精、開竅活血法對(duì)VCIND進(jìn)行干預(yù)。

案例一

一男性患者，63歲，2012年10月18日初診。主訴：記憶力減退3年。病史：患者自2009年開始，出現(xiàn)記憶力減退，以近事記憶減退為主，經(jīng)常前說后忘，計(jì)算力略有下降，反應(yīng)稍遲鈍，少言寡語，性格內(nèi)向，發(fā)病時(shí)未予以重視，病情逐漸加重，記憶力減退越發(fā)明顯，目前自覺乏力感較明顯，腰膝酸軟，時(shí)有胸悶等癥狀，胃納可，大便偏干，夜寐欠安，舌淡黯，苔白膩，脈滑澀。2012年9月頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶。西醫(yī)診斷：血管性認(rèn)知損害非癡呆型；中醫(yī)診斷：健忘病。辨證：腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)。治法：補(bǔ)腎填精，開竅活血。處方：熟地15g，山萸肉15g，巴戟天15g，杜仲15g，益智仁15g，丹參15g，當(dāng)歸15g，黃芪20g，茯神30g，石菖蒲12g，遠(yuǎn)志9g，柴胡15g，郁金15g。14劑。

2012年11月2日二診：服藥后患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，易早醒，大便欠暢，記憶力改善不明顯，舌淡苔薄白膩，脈滑澀，余癥狀基本同前，治守原法。在原方基礎(chǔ)上加五味子6g。21劑。

2012年11月23日三診：自述記憶減退未有加重，反映遲鈍較前改善，睡覺質(zhì)量提高，大便仍欠暢，舌淡苔白，脈弦滑，治擬原方加減。處方：熟地15g，山萸肉15g，杜仲15g，益智仁15g，丹參15g，當(dāng)歸15g，黃芪20g，茯神30g，石菖蒲12g，遠(yuǎn)志6g，五味子6g，火麻仁30g，淮小麥30g，大棗15g，炙甘草9g。28劑。

2012年12月23日四診：記憶減退較前好轉(zhuǎn)，前說后忘癥狀改善，腰酸乏力等癥狀緩解，精神狀態(tài)較前進(jìn)步明顯，言語較前增多，大便偏干好轉(zhuǎn)，每日1行，舌淡苔薄，脈滑。原方治療。28劑。患者此后堅(jiān)持服藥一年余，性格較前開朗，能主動(dòng)和人交流，記憶力改善，家人提醒次數(shù)明顯較少，生活質(zhì)量提高顯著。

按：VCIND屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”范疇，其病不離虛、實(shí)兩端，本虛標(biāo)實(shí)兼夾較為多見。虛證以氣血不足和腎精虧虛為主；而實(shí)證則以痰濁阻竅、氣滯血瘀為主。該病病位在腦，病機(jī)則主要為心肝脾腎等臟腑功能失調(diào)，腎精虧虛，氣血不足，腦神失養(yǎng)，痰瘀互結(jié)，清竅蒙蔽。治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精、開竅活血為基本方法?；颊吣昀匣疾∪站?，腎精虧虛，腦失濡養(yǎng)，痰瘀互結(jié)，上蒙清竅，導(dǎo)致記憶減退，反應(yīng)遲鈍。故予熟地、益智仁、巴戟天、杜仲、山萸肉補(bǔ)腎填精；而《石室秘錄》謂“痰氣最盛，呆氣最深”，并認(rèn)為“治呆無奇法，治痰即治呆也”，即腎精虧虛是健忘形成的基本病機(jī)，而痰瘀同是病理產(chǎn)物與致病因素，故腎虛當(dāng)與痰瘀并存，治療上也需在補(bǔ)腎精的同時(shí)兼顧祛瘀化痰，故加以菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅；黃芪補(bǔ)中益氣；丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血活血通絡(luò)；柴胡、郁金疏肝理氣、化痰解郁；茯神養(yǎng)心安神。藥后仍有多夢(mèng)，故增加五味子以增寧心安神之功效。三診時(shí)患者記憶減退逐步控制，反應(yīng)遲鈍得到改善，睡眠質(zhì)量提升，加用甘麥大棗湯以養(yǎng)心潤燥，甘潤緩急。待四診時(shí)，患者記憶減退較前好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯改善，治守原法，繼續(xù)予以上方治療，1年后記憶力改善，性格較前開朗，主動(dòng)和人交流，生活質(zhì)量明顯提升。

案例二

一女性患者，53歲，2012年6月3日初診。主訴：記憶減退、耳鳴4年余。病史：患者自2008年長(zhǎng)期熬夜疲勞后出現(xiàn)記憶減退、注意力不集中，以近事記憶減退為主，回憶能力下降，工作回家后耳鳴、腰酸、怕冷，過勞時(shí)頭痛頭暈、乏力、胃納佳、睡眠安。既往有高血壓史，血壓控制尚可。2012年5月頭顱CT示：右側(cè)額葉腔梗灶。舌黯，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：VCIND；中醫(yī)診斷：健忘病。辨證：腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)。治法：補(bǔ)腎填精，開竅活血。處方：熟地15g，紫河車6g，巴戟天15g，杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g，益智仁15g，丹參15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，黃芪20g，制南星12g，石菖蒲12g，天麻9g，鉤藤15g，靈磁石30g。14劑。

2012年6月17日二診：服藥后耳鳴癥狀改善，記憶力改善不明顯，腰酸較前好轉(zhuǎn)，仍有頭暈頭脹等癥狀，易激動(dòng)，舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。原方基礎(chǔ)上加菊花9g，白芍15g。21劑。

2012年7月8日三診：記憶減退未有加重，回憶能力下降有改善，即刻回憶改善較明顯，延遲回憶仍較差，耳鳴減輕，胃部時(shí)有飽脹感，胃納欠佳，舌淡紅，苔薄膩，脈濡細(xì)。治擬原方加減。處方：熟地15g，紫河車6g，巴戟天15g，杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g，益智仁15g，丹參15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，黃芪20g，制南星12g，石菖蒲12g，天麻9g，鉤藤15g，靈磁石30g，菊花9g，白芍15g，白術(shù)15g，焦楂曲各15g。21劑。

2012年7月29日四診：記憶減退改善，近事記憶減退較前好轉(zhuǎn)，很少出現(xiàn)前說后忘，偶有耳鳴，無頭暈頭脹，無腰酸怕冷等癥狀，胃部飽脹感消失，胃納可，舌淡，苔薄白，脈滑細(xì)。遵其原意，治守原方。28劑。此后患者堅(jiān)持服藥1年，諸癥逐減，記憶力較前明顯好轉(zhuǎn)，不再出現(xiàn)注意力不集中，精神狀態(tài)良好，工作效率明顯提高，少有耳鳴，無腰酸怕冷，經(jīng)常鍛煉，病情穩(wěn)定。

按：《景岳全書·治形論》載：“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門路也。”故精血不足，腦髓失養(yǎng)乃治療關(guān)鍵。故予以熟地、紫河車、益智仁、巴戟天補(bǔ)腎填精，生髓補(bǔ)腦。其中熟地以至靜之性，以至甘至厚之味，被譽(yù)為實(shí)精血形質(zhì)中第一品純厚之藥。而紫河車有補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血之功，《本草綱目》中記載：“兒孕胎中，臍系于母，胎系母脊，受母之蔭，父精母血，相合而成。雖后天之形，實(shí)得先天之氣，顯然非他金石草木之類所比。其滋補(bǔ)之功極重，久服耳聰目明，須發(fā)烏黑，延年益壽?！迸浜咸炻?、鉤藤等祛風(fēng)通絡(luò)；杜仲、牛膝、桑寄生助熟地益腎強(qiáng)骨；并加菖蒲、制南星化痰開竅；川芎一味，功同四物，補(bǔ)血和血，合丹參、當(dāng)歸行氣活血；靈磁石性質(zhì)收斂沉降，鎮(zhèn)靜斂陰，益腎通竅，引肝陽濁氣下行，再加黃芪滋陰益氣使清氣得升，以助聽力。二診時(shí)仍有頭暈等癥狀，加用菊花、白芍養(yǎng)肝平肝斂肝。三診時(shí)，記憶改善，胃納欠佳，予白術(shù)，焦楂曲補(bǔ)氣健脾和胃。四診時(shí)，患者記憶減退改善，工作效率提高，少有耳鳴。治守原法，服用1年余，患者癥情基本控制，精神面貌明顯改善。

案例三

一女性患者，48歲，2012年6月11日初診。主訴：記憶減退2年伴情緒低落。病史：患者于2年前產(chǎn)后失血過多，調(diào)理失當(dāng)，后出現(xiàn)記憶力減退，以近事記憶減退為主，癥狀呈漸進(jìn)性加重，情緒抑郁低沉，煩躁易怒，常覺悶悶不樂，睡眠欠佳，易早醒，胃納正常，緊張勞累易引起頭痛。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可疑缺血灶。舌黯苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：VCIND；中醫(yī)診斷：健忘病。辨證：腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)。治法：補(bǔ)腎填精，開竅活血。處方：熟地15g，紫河車6g，巴戟天15g，益智仁15g，仙靈脾9g，丹參15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，石菖蒲12g，茯神15g，柴胡12g，郁金15g，木香9g，生地15g，知母15g，百合15g，淮小麥30g，大棗15g，炙甘草9g。14劑。

2012年6月25日二診：患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，頭痛改善，仍有記憶力減退，情緒仍不穩(wěn)定，易激動(dòng)，口干，大便偏干。舌紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。治擬原方基礎(chǔ)上加黃芩12g，竹茹12g。21劑。

2012年7月18日三診：患者情緒較前穩(wěn)定，記憶減退未有加重，頭痛未作，睡眠改善，月經(jīng)量較多，舌黯，苔薄白，脈弦澀。治擬原方加減，處方：熟地15g，紫河車6g，巴戟天15g，益智仁15g，仙靈脾9g，丹參15g，當(dāng)歸15g，川芎9g，石菖蒲12g，茯神15g，木香9g，生地15g，知母15g，百合15g，淮小麥30g，大棗15g，炙甘草9g，黃芩12g，竹茹12g，生蒲黃（包）15g。21劑。

2012年8月11日四診：患者記憶減退較前好轉(zhuǎn)，情緒低落較前改善，易驚，遇事易心慌，睡眠進(jìn)步。舌淡苔薄白，脈弦滑。治守原方。28劑。

患者堅(jiān)持服藥1年，記憶減退較前好轉(zhuǎn)，能勝任財(cái)務(wù)工作，情緒穩(wěn)定，遇事能克制情緒，無頭暈頭痛。

按：王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》載：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰髓海?！惫视枰允斓亍⒆虾榆?、益智仁、巴戟天補(bǔ)腎填精，生髓補(bǔ)腦。合以菖蒲化痰開竅；川芎合丹參、當(dāng)歸行氣活血；茯神補(bǔ)腎健骨，寧心安神；柴胡、郁金疏肝理氣、化痰解郁；木香解肝郁，理脾胃之氣抑木扶土；百合能養(yǎng)心陰、安心神，知母則具清熱除煩、鎮(zhèn)靜安神作用，地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，合為百合知母地黃湯，配合甘麥大棗湯疏肝理氣、養(yǎng)心安神。二診時(shí)仍有大便干等癥狀，加用黃芩、竹茹清熱化痰。三診時(shí)記憶減退未有加重，月經(jīng)量多，上方去柴胡、郁金，加生蒲黃活血化瘀止血。四診時(shí)，患者記憶減退較前好轉(zhuǎn)，情緒明顯改善，能自行調(diào)節(jié)情緒。治守原法，服用1年余，患者精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，記憶減退明顯改善。

討 論

非癡呆型血管性認(rèn)知損害目前暫時(shí)無特定的中醫(yī)名稱。張綦慧等［15］參考其主要臨床癥狀，認(rèn)為健忘、善忘、多忘、喜忘、好忘、髓消等中醫(yī)傳統(tǒng)的病癥可以體現(xiàn)出VCIND的特點(diǎn)。VCIND其本在腎，病位在腦，氣血臟腑失調(diào)是發(fā)病基礎(chǔ)。陳忠義等［16］認(rèn)為腎精氣虛是血管性認(rèn)知損害的基礎(chǔ)，痰瘀是發(fā)病的關(guān)鍵。目前認(rèn)為VCIND屬于癡呆的前期，致病因素以“痰”、“瘀”、“毒”為主，痰瘀阻絡(luò)、清竅失養(yǎng)是其重要病機(jī)。各代醫(yī)家總結(jié)了補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血、滌痰、活血、開竅等治療法則和藥物［17-20］，雖然在某些方面改善了患者的癥狀，但總體療效仍需進(jìn)一步提高。

我研究團(tuán)隊(duì)在“腎生髓，腦為髓?！钡睦碚撝笇?dǎo)下，對(duì)VCIND患者進(jìn)行臨床干預(yù)。在學(xué)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［21］，根據(jù)“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”（《石室秘錄》）、“心有瘀血，則令人善忘”（《景岳全書》），以及根據(jù)腦為髓海，喜盈惡虧，至清至純，喜靜而惡擾，腦竅貴在清靈通利等生理特點(diǎn)，結(jié)合國醫(yī)大師張學(xué)文教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從上世紀(jì)90年代起提出補(bǔ)腎填精，佐以活血化痰，醒腦開竅的治則治法，方選地黃益智方。方中熟地，味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)血，益精填髓之功；紫河車，味甘、咸，性溫，入肺、心、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血之效，與熟地共為君藥；丹參，味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神之功效；石菖蒲，味辛、苦，溫，歸心、胃經(jīng)，有化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智之功效，與丹參共為臣藥，可祛瘀止痛，活血通經(jīng)，開竅寧神；龜甲膠、味咸、甘，微寒，歸肝、腎、心經(jīng)，滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心；茯神，味甘、淡，性平，歸心、脾經(jīng)，有寧心，安神，利水等功能，兩藥共為佐藥，以滋陰潛陽，補(bǔ)腎健骨，寧心安神；益智為使藥，其味辛，溫，入脾、腎經(jīng)，可益脾胃，攝涎液，暖腎，而脾主智。諸藥合用，互相調(diào)和以達(dá)補(bǔ)腎生髓，活血化痰，醒腦開竅之功效。

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1006-4737（2017）01-0045-04

2016-10-09）

上海市衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目“地黃益智方改善VCIND腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)型患者認(rèn)知功能的臨床評(píng)價(jià)研究”（編號(hào)：201540184）；上海市浦東新區(qū)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目“地黃益智方改善VCIND患者認(rèn)知功能的臨床評(píng)價(jià)研究”（編號(hào)：PDYNZJ2015-19）

上海市中醫(yī)醫(yī)院老年科（上海，200070）

2作者單位：昆明市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科（云南，650011）

△通訊作者