劉涌濤 王達(dá)

石志超教授辨治陽厥證體會述要

劉涌濤 王達(dá)

厥逆證是一種以四肢厥冷為主要臨床表現(xiàn)的常見病, 臨床治療時多遵照常法“寒者熱之“的原則, 投溫?zé)犰詈殃栄a(bǔ)氣的中藥治療, 屢治不效, 甚則日漸加重, 頗為撓頭。石志超教授從厥逆的病因病機(jī)出發(fā), 結(jié)合今人偏陰虛燥熱, 肝郁氣結(jié), 寒熱逆亂的體質(zhì)特點(diǎn), 強(qiáng)調(diào)四肢厥冷非寒, 本質(zhì)多為陽郁厥逆, 陽氣不能順接, 不達(dá)四末, 不能暢運(yùn)為主要病機(jī), 以和法為治則, 以調(diào)和疏通為主法, 應(yīng)用柴胡類方治療, 每獲良效。文章主要講解石志超教授治療厥逆的辨證思想、涵蓋經(jīng)典學(xué)習(xí)和臨證體會。

陽厥；和法；熱深厥深

石志超教授為國務(wù)院特殊津貼教授, 國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師, 從事臨床、科研、教學(xué)四十余年, 擅治各種疑難雜癥。作者師從石師學(xué)習(xí), 耳提面命,受益匪淺, 今就石師辨治四肢逆冷經(jīng)驗(yàn)淺述如下, 以饗同道。

1 理論依據(jù)

關(guān)于厥逆之癥, 《傷寒論》就早有描述, 如“凡厥者, 陰陽氣不相順接, 便為厥。厥者, 手足逆冷者是也”［1］。簡單理解陰陽之氣不相順接, 實(shí)際就是內(nèi)臟之氣與四肢之氣不相順接, 陽氣不達(dá)四末, 出現(xiàn)手足厥冷的病癥。臨床有許多手足厥冷的患者, 經(jīng)過長期、大劑量的溫?zé)崴幍闹委? 厥冷病癥不見好轉(zhuǎn), 反見加重, 或脘腹疼痛、口干心煩等癥。蓋此為“熱厥”誤治所致, 用藥與病機(jī)相悖, 故越治越重而至壞病。這類患者治療棘手, 詳究其因, 還是論治之時未理解中醫(yī)辨證論治的深意, 被疾病的假象蒙蔽, 屢屢誤治所致。深究病機(jī),這類患者雖以四肢厥冷為主要表現(xiàn), 但應(yīng)四診合參, 在諸多假寒象中尋找疾病病機(jī)實(shí)質(zhì)的蛛絲馬跡, 大寒之中間或有痤瘡, 或便秘, 或寒性舌苔之中, 見口唇瘀紫, 脈不緩弱反見強(qiáng)盛等, 所謂“獨(dú)處藏奸”是也, 醫(yī)若不察, 熱藥治熱, 內(nèi)熱郁閉越甚, 手足越覺厥冷, 此“熱深厥深”是也［2-4］。

關(guān)于如何辨別寒熱真假, 《傷寒論》早有記載：“患者身大熱, 反欲得衣者, 熱在皮膚, 寒在骨髓也; 身大寒, 反不欲近衣者, 寒在皮膚, 熱在骨髓也”［5］。前者“寒極似熱”, 后者“熱極似寒”。石師于臨床所治手足厥冷的患者, 真寒者十難見一, 且當(dāng)今社會, 嗜食辛辣, 性質(zhì)辛溫燥烈, 耗散氣血,食之令人內(nèi)生火熱則發(fā)病?！侗静菥V目》說這類食物“辛能散氣”［6］?！备螞r現(xiàn)今嗜補(bǔ)之風(fēng)盛行, 多有無病嗜補(bǔ)之輩,人參、鹿茸、冬蟲草等壯火食氣之類, 亦是常年服食不斷。凡此種種, 明傷暗耗, 郁火、虛火愈熾。而發(fā)生越用熱藥,反而四肢或周身越冷的熱厥怪病。

2 臨床用藥心得

石師認(rèn)為厥逆臨床一般可以分為兩類［7-9］：①人體的陽氣虛衰, 寒邪內(nèi)生, 出現(xiàn)如四肢厥冷、惡寒、神疲蜷臥、少氣懶言等生理機(jī)能衰退的癥狀；中醫(yī)臨床診斷為寒厥；治療當(dāng)用補(bǔ)法、溫法；方用四逆輩, 理中諸方加減治療。②人體的陰陽逆亂, 內(nèi)臟之氣與四肢之氣不相順接, 日久氣機(jī)郁滯化熱, 熱邪郁閉于內(nèi), 陽氣不達(dá)四末, 出現(xiàn)的一如四肢厥冷,或口干心煩, 或泄利下重等生理機(jī)能紊亂的癥狀；中醫(yī)臨床診斷為熱厥(或稱陽厥)；治療當(dāng)用和法；方藥用四逆散或柴胡類方加減。主治熱厥, 當(dāng)以和法為其治療大法。其代表方有四逆散、柴胡疏肝散、逍遙丸等。戴天章說：“寒熱并用謂之和, 補(bǔ)瀉合劑謂之和, 表里雙解謂之和, 平其亢厲謂之和。”而熱厥類疾病的病機(jī)正是因肝郁氣滯, 郁而化熱, 陽熱郁閉于內(nèi), 陽氣不達(dá)四末所致。尤其是女性以血為本, 情緒不遂, 氣機(jī)郁滯, 陽氣不能伸展；或嗜食辛辣, 陰虛燥熱內(nèi)生, 陰陽之氣不相順接, 究其本質(zhì)乃為阻滯不通而非陽虛不達(dá)。陽氣阻滯中焦可見胸膈滿悶, 久而影響中焦肝膽脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)升降, 可見胃痞, 膽脹, 化火可見失眠, 多怒, 疏泄失職也可影響月經(jīng), 甚至閉經(jīng)。

3 討論

石師認(rèn)為治疑難雜癥, 當(dāng)辨證求因、治病求本。診治之時, 著眼整體, 且審證求因, 識別病性, 分清病勢, 別邪正盛衰, 抓住病證的本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系, 以法立方, 藥雖癥添。

隨師體會：①辨證施治是中醫(yī)臨證靈魂所在。臨床最忌某方治某病、某病用某藥等套用的呆板模式, 否則必誤診失治, 難以病痊。本文病例治病論治之始即按圖索驥, 遣方用藥因?yàn)闆]有審癥求因、辨證論治, 故所用藥物與病機(jī)完全相背, 則南轅北轍, 越用熱藥, 內(nèi)熱愈甚, 陰陽之氣逆亂, 越加不相順接, 終見“熱越深而厥越深”。中醫(yī)在治病療疾、養(yǎng)生保健的過程中, 其根本就是“辨證論治”, 原則是“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之, 以平為期”［10］。因此, 作為醫(yī)生必須三因治宜, 勿犯實(shí)實(shí)虛虛之弊。②還有一得, 《素問?上古天真論》“今時之人不然也, 以酒為漿, 以妄為常, 醉以入房, 以欲竭其精, 以耗散其真, 不知持滿, 不時御神, 勿快其心, 逆于生樂, 起居無節(jié), 故半百而衰也”［10］。內(nèi)經(jīng)時代尚如此, 何況今人, 身體更加寒熱逆亂, 陰陽之氣不相順接、交通。石師反復(fù)提到, 患者年富力強(qiáng), 身體胖壯, 未有虛損性疾病又非長期臥床, 虛勞等脾腎陽虛見證, 寒邪怎能如此之盛, 且該患者反復(fù)服溫陽散寒熱藥, 屢治不效, 寒證反甚, 臨床見證,還當(dāng)審證求因, 四診相參, 勿人云亦云。中醫(yī)也要與時俱進(jìn),不能固步自封, 刻舟求劍, 按圖索驥。

4 附病例報告

患者, 男, 49歲?；颊?年前感覺雙足寒涼, 逐漸加重,不能忍受。入冬后癥見雙腿寒冷尤甚, 穿棉褲與護(hù)膝都不能緩解。夜間尤甚, 徹夜難寐。平素常服溫?zé)崴幬镬詈? 自行服用右歸丸、海狗丸等藥, 而病愈重。多次求診于各院中西醫(yī),罔效。西醫(yī)檢查所見：血象、肝功、腎功、心電圖、下肢血管彩超均正常, 神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。西醫(yī)束手無策, 考慮植物神經(jīng)功能紊亂。多方束手, 求醫(yī)石師處, 觀其近年所服中藥方, 均予溫?zé)犰詈⒀a(bǔ)腎壯陽之劑, 附子應(yīng)用多至50 g；患者體質(zhì)壯實(shí), 附子等辛熱之藥劑量不足, 豈非還須加量？如量不足, 亦能改善些許。臨證見：上穿厚衣, 下覆棉褲；自述腿寒難耐, 如入冰窟, 但觸診雙腿膚溫如常, 聲音洪亮,唇干口燥, 舌質(zhì)黯紫, 舌苔薄白而少津, 脈弦緩兼滑。石師詳查治病經(jīng)過, 患者長期服用溫?zé)狎?qū)寒之品, 屢屢求醫(yī), 未曾減輕, 遣方用藥皆為溫中散寒、扶助陽氣之品；又診舌苔脈象為實(shí)熱象而非寒故。再詳究病史, 平素嗜酒多年, 整體非寒, 洗澡非冷水不快。故診為熱邪郁閉、熱深厥深之“陽厥病”, 法當(dāng)調(diào)和疏通、斂陰和陽；組方：柴胡 10 g , 丹參15 g,炒白芍20 g, 旱蓮草 30 g , 青皮15 g , 澤瀉 20 g , 茯苓15 g, 葛根10 g , 牛膝15 g , 枳實(shí)10 g, 內(nèi)金30 g , 炒扁豆30 g, 山藥 30 g , 炙甘草 15 g, 1劑/d, 水煎溫服, 7劑而瘥。按：治病必求其本, 見病治病, 難為良醫(yī)。石師云：“《傷寒論》有‘凡厥者,陰陽氣不相順接, 便為厥。厥者, 手足逆冷者是也’的理論。今見患者平素長期酗酒, 又服補(bǔ)藥, 壅阻于內(nèi), 日久化熱, 熱邪郁閉于內(nèi), 陰陽逆亂, 陽氣不達(dá)四末, 臟腑之氣與四末之氣不能交接, 故見雙足寒涼如冰?！倍撝沃畷r, 醫(yī)者每被患者及病情假象誤導(dǎo), 遣方用藥皆為見病治病, 永無愈期之類,終至小恙變?yōu)轭B疾。今臨證之時, 當(dāng)以通補(bǔ)兼施, 寒溫并行之“和法”論治；方用四逆散合血府逐瘀湯加減治之, 葉天士云：“初病在經(jīng), 久病入絡(luò)”, 病久, 當(dāng)疏通活絡(luò)以暢達(dá)陽氣,且調(diào)暢脾胃, 恢復(fù)中軸升降之職, 中焦道路通暢, 肝氣自達(dá),陽氣自能升騰。張仲景云“見肝之病, 知肝傳脾, 當(dāng)先實(shí)脾”,即仲景實(shí)土抑木之意, 靈活加入補(bǔ)脾消積、化濕解酒毒之品,處處貫穿和法主旨, 雙調(diào)肝脾亦為和, 有法有方, 藥證和拍,有是癥用是藥, 故效如桴鼓。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.10.096

2017-03-24］

116000 大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

石志超