蘭軍良，董曉勇，暢文玲，韓永鋒

（山西省臨汾市人民醫(yī)院 普通外科，山西 臨汾 041000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）1991年被引入國內(nèi)，已經(jīng)取代了開腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，90%的膽囊切除術(shù)可以在腹腔鏡下安全施行。由于肝門部glisson系統(tǒng)的變異多見，部分患者又合并炎癥粘連、膽囊管結(jié)石嵌頓、內(nèi)瘺形成等，使膽囊切除術(shù)也成為一種富于危險的手術(shù)。LC膽管損傷的發(fā)生率0.2%～0.6%[1]，不僅發(fā)生率高，而且有損傷平面高、病情復(fù)雜、處理不當(dāng)危害嚴(yán)重的特點(diǎn)。隨著分級診療的展開及大量青年醫(yī)師開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽管損傷的發(fā)生率居高不下，因而受到多方面的關(guān)注，現(xiàn)將我科診治的15例LC膽管損傷分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者均有腹腔鏡膽囊切除術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷3例，其余術(shù)后48 h至6個月發(fā)現(xiàn)。男6例，女9例；年齡32～78歲，平均58歲。按照Strasberg-Bismuth分型[2-3]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例中2例為肝總管橫斷傷，E2型；另1例為右肝管損傷致膽汁漏，按中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組分類標(biāo)準(zhǔn)該例膽管損傷歸為IIA[4]。2例術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)膽汁漏（其中1例為院外轉(zhuǎn)入），ERCP考慮為IV型。其余10例術(shù)后1周以上發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱（體溫37.5～39℃）及黃疸，血總膽紅素42～263（118±26.7）μmol/L（正常值1.7～17.1 μmol/L），直接膽紅素36.8～159（92.3±23.5）μmol/L（正常值0～7.0 μmol/L）。經(jīng)MRCP或ERCP檢查考慮為肝門部膽管損傷，分型為E1～E3型。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷者均中轉(zhuǎn)開腹，2例明確為肝總管橫斷傷，另1例經(jīng)術(shù)中膽管造影診斷為右肝管損傷；1例術(shù)后48 h發(fā)現(xiàn)，保持引流通暢并行ERCP檢查。從院外轉(zhuǎn)入者1例腹腔引流管發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏，保持引流通暢1周后突然停止，患者感腹痛，B超未發(fā)現(xiàn)腹腔積液，MRCP檢查診斷為圍肝門區(qū)膽管損傷；其余10例患者經(jīng)B超、ERCP或MRCP檢查明確診斷。術(shù)前完善常規(guī)檢查，合并膽管炎者抗感染治療；膽紅素升高者、肝功能有異常者行異甘草酸鎂單藥或聯(lián)合S腺苷蛋氨酸保肝、退黃治療。

1.2.2 手術(shù)方法 3例術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其中膽管橫斷傷2例考慮因鈦夾誤夾肝總管剪刀橫斷傷，術(shù)中行斷端失活組織修剪，5-0 vicryl線間斷縫合修補(bǔ)，經(jīng)吻合口T型管引流。1例右肝管損傷者經(jīng)膽囊管造影診斷為部分?jǐn)嗔眩?-0 vicryl線間斷縫合修補(bǔ)，T型管引流。1例術(shù)后48 h發(fā)現(xiàn)膽汁漏，400～600 mL/d，ERCP考慮為肝總管與膽囊管匯合處損傷，行ENBD引流治療。1例院外轉(zhuǎn)入者術(shù)后48 h發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有膽汁樣液體引出，每天300 mL左右，入院1周后膽汁漏停止，但腹痛明顯，且有腹膜炎體征；剖腹探查診斷為肝總管下端部分損傷，肝總管輕度擴(kuò)張，4-0 vicryl修補(bǔ)后膽總管另切口T管引流。其余10例患者均于術(shù)后1個月至1年由外院轉(zhuǎn)入，經(jīng)B超檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔積液及占位，ERCP、MRI+MRCP檢查診斷肝外膽管損傷后剖腹探查；術(shù)中均發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)水腫粘連，仔細(xì)分離發(fā)現(xiàn)肝總管損傷部位呈條索樣狹窄，近端擴(kuò)張1～1.6 cm；縫閉遠(yuǎn)端膽管，修整近端殘余肝總管或一級肝管；6例行肝總管空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)，3例行左右肝管成型空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例因左右肝管相距較遠(yuǎn)分別行左右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，吻合口紅尿條支撐引流，3個月以后拔除。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷2例，行膽管端端吻合者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽汁漏，患者無發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn)，術(shù)后2周順利出院；術(shù)后3個月T管造影無膽汁漏及狹窄，拔除T管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)副右肝管損傷并即時修補(bǔ)者1例術(shù)后腹腔引流管仍有膽汁漏150～200 mL/d，術(shù)后4周經(jīng)腹腔引流管造影考慮右肝管修補(bǔ)處膽瘺，保持引流通暢帶管回家，目前術(shù)后2個月，無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥。院內(nèi)術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷1例經(jīng)ENBD引流1個月，腹腔引流管無液體引出，ERCP未發(fā)現(xiàn)膽汁漏，拔管后患者無不良表現(xiàn)。院外轉(zhuǎn)入的11例均行手術(shù)治療，1例行肝總管損傷修補(bǔ)T型管引流，術(shù)后恢復(fù)術(shù)順利，術(shù)后3個月經(jīng)造影檢查無異常拔除T管；6例行肝總管空腸Rouxen-Y式吻合術(shù)，3例行左右肝管成型空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，1例行左右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。該組患者術(shù)后黃疸指數(shù)逐漸降至正常，術(shù)前的腹痛、間斷發(fā)熱等癥狀消失，術(shù)后無腹痛、發(fā)熱、膽汁漏的臨床表現(xiàn)，術(shù)后2周順利出院。

本研究納入的15例患者9例為左右肝管會和部以下肝總管損傷，其中6例院外轉(zhuǎn)入者表現(xiàn)為肝總管損傷部位不同程度狹窄，3例有膽汁漏。1例為膽囊管肝總管會和部損傷導(dǎo)致膽汁漏，1例為右肝管電灼損傷，4例為累計(jì)左右肝管會和部的損傷狹窄。

2.2 隨訪

院內(nèi)發(fā)生損傷者膽管對端吻合2例、ENBD 1例術(shù)后隨訪6個月以上，患者無腹痛、黃疸等表現(xiàn)。副右肝管損傷者1例目前術(shù)后2個月，腹腔引流管每日引流膽汁樣液體30 mL左右，患者一般情況好，無腹膜炎體征。 院外轉(zhuǎn)入者膽腸吻合術(shù)9例術(shù)后隨訪1年以上未發(fā)現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱等梗阻、感染癥狀；1例左右肝管分別與空腸吻合者偶爾有上腹部不適，拔除支撐管前經(jīng)支撐管造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、狹窄等病變，1年后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。1例膽管損傷修補(bǔ)T型管引流者已拔除T管，目前術(shù)后2年，患者無不適。所有患者術(shù)后3、6、12個月、2年行腹部彩超及MRCP（磁共振胰膽管成像）檢查，未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄?；颊唢嬍车纫话闱闆r好，無膽管炎表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 膽管損傷后的處理時機(jī)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行一期確定性手術(shù)，此時膽管血液循環(huán)尚好，損傷處炎癥壞死不嚴(yán)重，在直視下可以得到妥善的處理，已達(dá)成共識[5]。損傷后24 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷,如果有膽汁漏，需要急診行剖腹探查，根據(jù)膽管損傷的情況決定手術(shù)方式。本組有1例右肝管側(cè)壁傷行即時修補(bǔ)、T管引流，修補(bǔ)口處可能存在電灼燒傷、組織炎癥、膽管壁薄等，導(dǎo)致修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，另2例對端吻合效果較好。如果考慮為膽管橫斷結(jié)扎等造成膽管梗阻，且B超、MRCP、ERCP (內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影)等檢查證實(shí)無膽汁漏，膽管不擴(kuò)張，一般可以觀察7～10 d，使膽管擴(kuò)張直徑≥12 mm，炎癥控制后再進(jìn)行早期（術(shù)后2周以內(nèi)）或延期（術(shù)后6～8周）手術(shù)。黃強(qiáng)等[6]通過動物實(shí)驗(yàn)表明，梗阻型膽道損傷后10～20 d是膽道修復(fù)的最佳時間段。腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷常不能立即被發(fā)現(xiàn)，多是在手術(shù)后的不同時間出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn),大多需要行二期修復(fù)手術(shù)。通常二期手術(shù)時機(jī)以與前一次手術(shù)時期相隔3～6個月為最佳，李超等[7]通過動物實(shí)驗(yàn)表明，隨著膽管梗阻時間的延長，損傷處的膠原纖維在增多，瘢痕狹窄的程度在加重。建議對損傷性膽管狹窄的患者，在排除手術(shù)禁忌的情況下，宜盡早行膽管修復(fù)術(shù)。本組院外轉(zhuǎn)入的行膽腸吻合術(shù)者10例再次手術(shù)時間均在術(shù)后1個月以上，3個月以上者術(shù)區(qū)水腫粘連較輕，利于手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率。

3.2 膽管損傷后處理方法

膽管側(cè)壁損傷多屬于分離膽囊管時電凝傷及肝總管，由于在傷口的邊緣有損傷、壞死和充血反應(yīng)帶，應(yīng)予適當(dāng)修整損傷組織后單股可吸收線結(jié)節(jié)縫合，于肝總管損傷的下方另做一切口留置適當(dāng)粗細(xì)的T管，以達(dá)到支撐和引流作用。本組有2例為膽管側(cè)壁傷，1例右肝管側(cè)壁損傷即時修補(bǔ)后出現(xiàn)膽汁漏，可能與膽管壁薄循環(huán)不良有關(guān)；另1例術(shù)后10 d出現(xiàn)梗阻后再修補(bǔ)T管引流，未出現(xiàn)膽汁漏，考慮與損傷炎癥輕、局部管壁增厚、膽管擴(kuò)張有關(guān)。

膽管對端吻合術(shù)也是一種常用的膽管損傷的吻合方式，應(yīng)作為LC膽管損傷修復(fù)的首選[8]。膽管對端吻合術(shù)操作較膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)簡單，符合膽道的生理，保留Oddi括約肌的功能，防止反流性膽管炎的發(fā)生，近年來有增多趨勢。對膽管損傷輕，僅有局部拉傷或撕脫傷，組織缺損＜2 cm，或膽管橫斷但損傷遠(yuǎn)近端血運(yùn)良好者，必要時可通過“提腸降肝”的手術(shù)技巧行膽管對端吻合術(shù)，保證吻合口處沒有張力。但是膽管端端吻合術(shù)后狹窄的發(fā)生率高達(dá)70%～80%，故 20世紀(jì)90年代中期曾建議放棄此術(shù)式，所以選擇此術(shù)式時要嚴(yán)格握適應(yīng)證。de Reuver等[9]報(bào)告，在500例膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)的膽道損傷的患者中，有56例行膽管對端吻合術(shù)，49例同時在吻合口下方放置T管引流支撐，4個月后有38例出現(xiàn)了吻合口狹窄。本組由于病例數(shù)少，未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，不過提示術(shù)者應(yīng)該注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)技巧的改進(jìn)。

肝門部膽管整形膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是絕大多數(shù)高位膽管損傷修復(fù)的最佳方式[10]。包括空腸左肝管吻合術(shù)、左右肝管空腸吻合術(shù)、肝管成形、肝膽管空腸吻術(shù)、肝葉肝段切除肝膽管空腸吻合術(shù)。膽腸吻合術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[11]：⑴ 盡量切除原有瘢痕組織，分離膽管范圍以能夠進(jìn)行吻合為準(zhǔn)，一般5 mm已足夠。⑵ 吻合口直徑要盡可能的大，＞15 mm口徑多不會發(fā)生狹窄。⑶ 膽腸吻合采用4-0或5-0可吸收無創(chuàng)單股縫線或prolene縫線。⑷ 采用外翻縫合法，確保膽腸吻合黏膜對黏膜。⑸ 為防止腸液反流，失去功能的腸袢理想長度一般為40～60 cm。⑹ 吻合結(jié)束，可用白色干凈紗布輕壓吻合口數(shù)分鐘觀察有無膽汁漏，以便加縫處理。本組10例即依照該原則行膽管空腸吻合術(shù)，效果良好。

國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)[12-13]表明內(nèi)鏡下ERCP技術(shù)在處理膽管損傷中具有重要作用。對于膽囊管殘端漏或者膽管壁較小穿孔等損傷類型，診斷明確后早期實(shí)施ENBD或塑料支架膽道引流（ERBD），部分患者可以得到滿意療效。本組有1例患者術(shù)后并發(fā)膽汁漏，經(jīng)ENBD引流后避免了二次手術(shù)。

3.3 原因及預(yù)防

膽囊的急性炎癥期、膽囊萎縮[14]、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓致膽囊三角解剖不清；膽囊管、肝門部膽管的解剖變異，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足，對此認(rèn)識不足，認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)是小手術(shù)等是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的主客觀原因。鑒于以上原因，預(yù)防LC膽管損傷要做到：⑴ 認(rèn)真選擇適應(yīng)證，若病程＞3 d的患者膽囊壁水腫明顯，膽囊三角部位因粘連致解剖結(jié)構(gòu)不清晰，避免手術(shù)[15]。⑵ 膽囊管分離時依照Hugh等[16]提出的基于Rouviere溝的解剖定向技術(shù)，在Rouviere溝平面以上朝向膽囊窩解剖，貼近膽囊壺腹部解剖，隨時觀察解剖位置和方向。汪雷等[17]提出并非所有的患者都存在Rouviere溝，復(fù)雜膽囊患者需要反復(fù)辨別“三線一平面”，這是避免膽管和血管損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。⑶ 解剖、夾閉、切斷膽囊管的過程中注意保護(hù)肝總管，避免電鉤灼傷肝管。⑷ 斷離膽囊管時要再次確認(rèn)三管關(guān)系，出血、解剖結(jié)構(gòu)不清時及時中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)一旦發(fā)生肝外膽管副損傷就會給患者帶來巨大的痛苦甚至再次手術(shù)的打擊，對術(shù)者也會造成不小的壓力。故而選擇合適的手術(shù)時機(jī)，思想上重視，術(shù)中遵循本文中提到的手術(shù)原則，仔細(xì)操作，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹就可以減少此類手術(shù)意外的發(fā)生。一旦發(fā)生膽管損傷應(yīng)該請手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的膽管外科專家臺上會診。

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