曹海龍

子宮動脈栓塞治療宮頸癌76例的臨床分析

曹海龍

目的探討子宮動脈栓塞術治療宮頸癌的臨床效果與不良反應的發(fā)生。方法76例宮頸癌患者作為研究對象, 患者均進行子宮動脈栓塞術治療, 并注入化療藥物。分析患者治療后腫瘤變化、并發(fā)癥及隨訪情況。結果76例患者手術時間為145～312 min, 平均手術時間(216.0±54.5)min, 術中出血量為(306.2±86.8)ml。所有病例均插管成功, 76例患者中4例放療后復發(fā), 均為少血供型；其余72例患者均為血供豐富, 其中32例單側為主, 40例為雙側血供平均者, 雙側子宮動脈發(fā)出的血管網(wǎng)之間有吻合支。腫瘤供血子宮動脈主干不同程度增粗, 腫瘤新生血管扭曲, 腫瘤染色明顯。76例患者治療總有效率為92.1%(70/76), 6例患者無明顯變化。介入化療有效且有手術指征的65例患者均在一次介入化療2～3周進行手術。患者在術后出現(xiàn)不同程度的惡性、嘔吐、白細胞下降、下腹疼痛或墜脹等不良反應, 對癥處理后患者在3～8 d內出現(xiàn)緩解。分別于術后1、3、6個月進行1次隨訪, 6個月后每6個月隨訪1次, 截止本次研究終點, 共計完成67例治療有效的子宮動脈栓塞術患者隨訪；5例患者出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移, 給予對應的放射治療后再評價顯示好轉；1例患者在治療1年內出現(xiàn)腹股溝淋巴結轉移；2例患者出現(xiàn)遠處轉移, 分別于手術后11個月與17個月發(fā)生死亡；1例患者術后出現(xiàn)宮旁轉移復發(fā),其余患者均存活。結論子宮動脈栓塞術治療宮頸癌具有較好的治療效果, 能有效縮小腫瘤體積, 同時具有較高的安全性。

宮頸癌；動脈栓塞術；效果；不良反應

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一, 在我國女性的發(fā)病率僅次于乳腺癌、肺癌及胃癌［1］。宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟條件密切相關, 在經(jīng)濟條件落后、衛(wèi)生資源相對較差的地區(qū)高發(fā)［2］。近年, 隨著經(jīng)濟條件的改善與衛(wèi)生工作覆蓋面的上升,宮頸癌在我國的新發(fā)病例呈下降趨勢, 但仍然處于惡性腫瘤疾病譜前五位［3］。宮頸癌發(fā)病初期臨床體征并不明顯, 多無自覺癥狀, 后期可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血等癥狀。既往臨床治療常采用開腹廣泛全子宮切除術與淋巴清掃術進行治療, 盡管在患者生存時間上有一定的保障, 但給患者身體造成了巨大的創(chuàng)傷, 降低了患者的生命質量。中晚期宮頸癌患者由于采用手術治療, 子宮與卵巢均被切除, 年輕患者通常有保留卵巢的要求, 子宮血管介入治療栓塞術為宮頸癌患者的治療提供了新的選擇。本院于2015年1月～2016年12月收治76例宮頸癌患者為研究對象, 探討子宮動脈栓塞配合新輔助治療對宮頸癌患者治療效果, 為后續(xù)研究提供研究基礎?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本研究以2015年1月～2016年12月于本院就診的76例宮頸癌患者為研究對象, 根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標準進行診斷, 經(jīng)病史采集、查體(高級職稱婦產(chǎn)科醫(yī)師三合會診)與輔助檢查確診(盆腔CT/MRI及病理診斷)?；颊吣挲g31～64歲, 平均年齡(49.7±8.5)歲。世界衛(wèi)生組織(WHO)分期：Ⅰa期患者9例, 占11.8%, Ⅰb期21例, 占27.6%；Ⅱa期14例, 占18.4%, Ⅱb期15例, 占19.7%；Ⅲ期患者9例, 占11.8%, Ⅳ期患者8例, 占10.5%。組織學分型以鱗狀細胞癌最為常見, 累計62例, 占81.6%；腺癌14例, 占18.4%。

1. 2治療方法 ①化療前完善各項檢查, 包括生化指標、胸片檢查、心電圖與上腹部、盆腔影像學檢查, 評估有無化療禁忌證, 有禁忌證進行對癥治療達到標準后開始化學治療。治療前與患者及家屬進行充分溝通, 簽署知情同意書。②術前備皮、留置導尿管, 患者取仰臥位, 消毒后經(jīng)右股動脈插入5F子宮動脈專用導管, X線數(shù)字剪影血管造影通過軸導絲引導, 用6%碘海醇行子宮動脈造影, 明確髂內動脈開口,行血管造影；微導管技術進一步將導管置入子宮動脈下行支顯示病灶區(qū)位置、出血及血供情況；可見腫瘤區(qū)血管分布情況, 確定血管位置, 固定導管, 灌注化療藥物；分別于雙側子宮動脈分支灌注順鉑60 mg(生理鹽水稀釋至60 ml), 采用聚乙烯醇(PVA)微?；蛐迈r明膠海綿顆粒行雙側子宮動脈栓塞。再次行數(shù)字剪影血管造影顯示腫瘤流體無血供后拔出導管, 局部穿刺行加壓包扎。手術完成后患者側肢制動24 h。靜脈補液, 檢測患者出入量, 術后檢測并發(fā)癥的發(fā)生。

1. 3觀察指標及評定標準

1. 3. 1腫瘤緩解情況 根據(jù)WHO實體瘤評價評價標準：①完全緩解(CR)：腫瘤原發(fā)病灶完全消失；②部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%；③穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶無明顯改善, 縮小＜50%, 腫瘤原發(fā)病灶增大＜25%；④進展(PD)：腫瘤原發(fā)病灶≥25%?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2毒副反應評價 采用WHO統(tǒng)計標準進行評價, 共分0～4度。①0度：無反應；②1度：輕度反應；③2度：中度反應, 可耐受；④3度：重度反應, 不可耐受；⑤4度：有嚴重的并發(fā)癥。

1. 3. 3隨訪 分別于患者術后1、3、6個月進行1次隨訪, 6個月后每6個月隨訪1次, 本次研究截止日期為2017年1月31日。

2 結果

2. 1手術情況與數(shù)字減影血管造影(DSA)表現(xiàn) 76例患者手術時間為145～312 min, 平均手術時間(216.0±54.5)min, 術中出血量為(306.2±86.8)ml。所有病例均插管成功, 76例患者中4例放療后復發(fā), 均為少血供型；其余72例患者均為血供豐富, 其中32例單側為主, 40例為雙側血供平均者, 雙側子宮動脈發(fā)出的血管網(wǎng)之間有吻合支。腫瘤供血子宮動脈主干不同程度增粗, 腫瘤新生血管扭曲, 腫瘤染色明顯。

2. 2治療效果 56例患者在術后1～3 d陰道不規(guī)則出血停止, 4例活動性出血患者在術后1 d顯著減少, 第4天停止。31例術前出現(xiàn)宮旁組織增厚、質硬者術后14～32 d病灶變軟縮小。3例患者第2次介入治療時雙側子宮動脈顯示變細。9例2周后Ⅱ期手術切除術, 術中出血量較既往相對較少, 手術時間縮短, 病灶范圍較介入治療前縮小。76例患者治療總有效率為92.1%(70/76), 6例患者無明顯變化, 占7.9%(6/76)。

介入化療有效且有手術指征的65例患者均在一次介入化療2～3周進行手術。術中見腫塊與周圍粘連相對較輕, 腫瘤相對容易撥離, 術中出血量相對較少, 為300～600 ml, 平均出血量為(478.5±89.7)ml。術后63例進行了病理檢查, 斷端切緣及盆腔淋巴結均未見癌細胞, 3例患者于宮旁切緣發(fā)現(xiàn)癌細胞。70例患者手術成功率為98.6%(69/70), 6例無效患者行進一步放療后手術。

2. 3不良反應及并發(fā)癥 患者在術后出現(xiàn)不同程度的惡性、嘔吐、白細胞下降、下腹疼痛或墜脹等不良反應, 對癥處理后患者在3～8 d內出現(xiàn)緩解。9例患者在住院期間出現(xiàn)發(fā)熱, 3例患者采用抗生素后4～14 d恢復, 6例低熱對癥處理后緩解。尿路刺激癥狀6例, 對癥處理后消退。76例患者均未出現(xiàn)大面積組織壞死與神經(jīng)營養(yǎng)障礙等嚴重并發(fā)癥。

2. 4患者隨訪 分別于患者術后1、3、6個月進行1次隨訪, 6個月后每6個月隨訪1次, 截止本次研究終點, 共計完成67例治療有效的子宮動脈栓塞術患者隨訪；5例患者出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移, 給予對應的放射治療后再評價顯示好轉；1例患者在治療1年內出現(xiàn)腹股溝淋巴結轉移；2例患者出現(xiàn)遠處轉移, 分別于手術后11個月與17個月發(fā)生死亡；1例患者術后出現(xiàn)宮旁轉移復發(fā), 其余患者均存活。

3 討論

子宮動脈多起源于髂內動脈臀下動脈陰部干, 其次為髂內動脈主干, 宮頸癌常見雙側子宮動脈供血, 宮旁組織可有多支供血血管, 血管側支溫和豐富, 是行髂內動脈及其分支血管栓塞的解剖學基礎。既往研究發(fā)現(xiàn), 如果僅進行髂動脈主干栓塞, 側支循環(huán)在短期內迅速建立, 腫瘤組織可重獲豐富的血供, 療效降低。選擇性子宮動脈化療栓塞術可更為有效地阻斷腫瘤組織血供, 提高治療效果［4,5］。手術是早期宮頸癌主要的治療手段, 無論是術前放療還是動脈化療, 均旨在為手術創(chuàng)造更好的時機。在觀察化療的臨床療效時, 腫瘤體積是最為重要的指標, 在化療后1～7 d陰道出血量明顯減少, 2～3周內腫瘤體積可明顯減少, 可在此期間抓緊機會進行手術, 以達到清除病灶、減少復發(fā)、保留功能的目的, 在每個療程前, 應嚴格評估療效。

動脈介入化療具有微創(chuàng)與可重復性。栓塞術在注入化療藥物的同時可較好阻斷腫瘤組織血供, 使癌細胞缺血缺氧,進而變性壞死, 腫瘤組織細胞在血供阻斷后細胞通透性增加,化療藥物可更好地進入細胞發(fā)揮殺傷作用［4,5］。本研究選擇性采用子宮動脈化療栓塞治療, 碘油沉積于腫瘤內, 可起到緩釋作用, 可提高治療成效。此外, 栓塞治療可有效減少術中及術后出血, 減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn), 76例患者僅4例出現(xiàn)了活動性出血, 并在術后4 d內全部止血。本次研究中不良反應主要為消化道應激反應與下腹疼痛, 盡管發(fā)熱患者相對較多, 但癥狀及持續(xù)時間均相對較輕, 多數(shù)均自行消退；尿路刺激癥狀的發(fā)生可能與栓塞化療反應有關。既往研究顯示, 子宮動脈栓塞術可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥, 包括臀部缺血壞死、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏與子宮缺血感染等［6］, 本次研究未出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥, 提示具有較高的安全性。部分研究報道子宮動脈栓塞術后可出現(xiàn)短暫或永久閉經(jīng), 但并不一定提示卵巢功能衰退, 大部分畢竟均為暫時性, 短期內可恢復月經(jīng)規(guī)律, 進一步提示了子宮動脈栓塞術治療的安全性。

介入化療與局部化療避免了全身經(jīng)脈化療所致的嚴重毒副反應。動脈化療藥物直接進入腫瘤血供, 在局部腫瘤組織具有較高的血藥濃度, 且同時能有效避免藥物經(jīng)過肝腎等組織的破壞、排泄。動脈栓塞手術能有效控制腫瘤破裂出血,阻斷腫瘤血運, 促進腫瘤缺血壞死, 利于切除, 可有效減少腫瘤切除術中的出血, 提高手術的安全性, 術前栓塞還可以同時避免手術導致的腫瘤擴散［7］。對具有手術指征但癌組織分化相對較差者, 術前行動脈栓塞注入化療藥物, 可使癌組織分化下降, 同時殺滅癌組織周圍微笑轉移灶, 提高治療有效率, 提升患者術后的生存率［8,9］。中晚期無手術指征的患者主要依靠放療進行臨床治療, 但效果往往相對局限, 且嚴重降低了患者的生命質量, 動脈栓塞注入化療藥物可有效降低患者疾病分期, 進而為患者贏得手術可能, 可較好提高患者的生命質量。

綜上所述, 子宮動脈栓塞術治療宮頸癌具有較好的治療效果, 能有效縮小腫瘤體積, 同時具有較高的安全性, 可通過進一步研究為臨床推廣提供依據(jù), 提升宮頸癌患者治療效果, 提高患者生命質量。

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Clinical analysis of uterine arterial embolization in the treatment of 76 cervical cancer cases

CAO Hai- long. Shandong Dezhou City Qihe county Maternal and Child Health Care Hospital, Dezhou 251100, China

ObjectiveTo investigate clinical effect by uterine arterial embolization in the treatment of cervical cancer and occurrence of adverse reactions.MethodsA total of 76 patients with cervical cancer as study subjects all

uterine arterial embolization for treatment, along with injection of chemotherapeutics. Summary and analysis were made on changes of tumor, complications and follow-up condition after treatment.ResultsThe 76 patients had operation time as 145～312 min, with mea operation time as (216.0±54.5) min, and they had intraoperative bleeding volume as (306.2±86.8) ml. All patients received successful intubation. Among the 76 patients, there were recurrent 4 cases after radiotherapy with poor blood supply, and the other 72 cases with rich blood supply, including 32 unilateral cases and 40 bilateral balance cases with anastomotic branches in vasoganglion of bilateral uterine artery. Tumor feeding uterine artery showed various degree of thickening arterial trunk, new vessels distortion and obvious tumor stain. The 76 patients had total effective rate in treatment as 92.1% (70/76), with 6 cases without any obvious improvement. Interventional chemotherapy was effective, and 65 patients with operation indications all received operation after 2～3 weeks of interventional chemotherapy. After operation, the patients showed various degree of adverse reactions of nausea, emesis, leucopenia, hypogastralgia and swelling, which were all relieved after 3～8 d of symptomatic treatment. Follow-up was made once respectively in postoperative 1, 3, 6 months, and once in every 6 months after postoperative 6 months to the end of this research. The follow-up was made in 67 patients with effective treatment by uterine arterial embolization. There were 5 cases with pelvic lymph node metastasis, which was relieved after corresponding radiotherapy, 1 case with inguinal lymph node metastasis within 1 year after treatment, 2 death cases with distant metastasis after 11 months and 17 months after operation, and 1 case with parametrium metastasis and recurrence. All the other cases survived.ConclusionUterine arterial embolization shows excellent curative effect in treating cervical cancer. This method can effective lessen tumor volume, along with high safety.

Cervical cancer; Arterial embolization; Effect; Adverse reactions

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.13.004

2017-04-18］

251100 山東省德州市齊河縣婦幼保健院