謝雄風(fēng) 高金平 張學(xué)軍

230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科 安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所

·綜述·

高頻超聲在皮膚科的應(yīng)用

謝雄風(fēng) 高金平 張學(xué)軍

230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科 安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所

近年來(lái)許多文獻(xiàn)報(bào)道高頻超聲影像在皮膚病診斷、療效評(píng)價(jià)及正常皮膚檢測(cè)中的應(yīng)用［1］。與普通超聲相比，高頻皮膚超聲有更高的分辨率（16 ～ 158 μm）［2］。有學(xué)者根據(jù)分辨率特點(diǎn)，把高頻超聲形象地稱為超聲生物醫(yī)學(xué)顯微鏡［3］。高頻超聲顯像技術(shù)可以清晰地顯示皮膚各層結(jié)構(gòu)和厚度［4］，皮膚科醫(yī)生可以根據(jù)這些結(jié)果診斷疾病和客觀評(píng)價(jià)療效。高頻皮膚超聲因其無(wú)創(chuàng)性、客觀性、方便性、實(shí)用性和安全性，越來(lái)越受到皮膚科醫(yī)生的關(guān)注。

一、概述

1979 年，Alexander和 Miller［5］首次應(yīng)用脈沖超聲檢測(cè)人類皮膚厚度，引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。早期超聲的分辨率只能達(dá)到0.2～0.5 mm，不足以分辨皮膚各層結(jié)構(gòu)［6］。隨著超聲技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲應(yīng)運(yùn)而生。高頻超聲是指探頭頻率在10 MHz以上的超聲，通常又將探頭頻率在50 MHz以上的高頻超聲稱為高頻超聲生物顯微鏡，高頻超聲由于其獨(dú)特的分辨率，皮膚的表皮層、真皮層、皮下脂肪層、肌纖維層、血管和皮膚附屬器清晰可見。隨著超聲探頭頻率增加，其分辨率增加，但探測(cè)皮膚的深度越來(lái)越低。現(xiàn)在皮膚科臨床常用20 MHz和50 MHz高頻超聲，20 MHz高頻超聲穿透較深，可以精確定位和測(cè)量腫瘤大?。?0 MHz高頻超聲對(duì)腫瘤的定位和測(cè)量相對(duì)局限，但其成像的分辨率比20 MHz高頻超聲高。對(duì)于皮膚淺表腫瘤可以先選擇50 MHz高頻超聲，如果為了定位和測(cè)量腫瘤大小可以選擇20 MHz高頻超聲［7］。在超聲圖像上，表皮層為一線狀高回聲；真皮層為中等回聲，其內(nèi)可見管狀低回聲的皮下靜脈、斜行或平行低回聲帶的毛囊和中等片狀或短線狀高回聲的纖維組織；皮下脂肪層為低回聲；肌筋膜為規(guī)則縱向走行的高回聲帶。在獲得的超聲圖像上，不僅可以得到皮膚各層結(jié)構(gòu)，而且可以獲得皮膚各層的厚度和密度值。同時(shí)超聲新技術(shù)如彈性成像［8］、3D成像［9］和系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量［10］等的應(yīng)用使皮膚病的診斷更準(zhǔn)確。

二、高頻超聲檢測(cè)正常皮膚

2015年Nedelec等［4］使用20 MHz高頻超聲對(duì)241名健康志愿者進(jìn)行皮膚厚度（表皮和真皮）檢測(cè)，根據(jù)性別和年齡段分組，分別檢測(cè)16個(gè)部位皮膚厚度。研究發(fā)現(xiàn)，男、女性上臂部皮膚最薄，厚度均＜1.25 mm（范圍分別為0.94～1.22 mm和0.91～1.19 mm），而且，40～49歲女性上臂皮膚最薄，為（0.78±0.13）mm；其次是前臂和手背；后背上部皮膚最厚（范圍2.00～2.47 mm），50～59歲女性后背上部皮膚最厚，為（2.47±0.20）mm，因此最大和最小皮膚厚度差值為1.69 mm；男性的皮膚厚度一般大于女性，但是女性后背上部的皮膚在所有年齡組中大于男性。上述結(jié)果與2007年Laurent等［11］對(duì)342人采用相同高頻超聲檢測(cè)皮膚厚度的研究結(jié)果比較，大腿前部和肩部的數(shù)據(jù)相似，其他部位的數(shù)據(jù)雖然不同但都很接近。兩者結(jié)果不同的原因可能是年齡分組方法不同，Laurent研究的正常人群中三分之一是非洲種族。

不同性別、年齡、種族和身體部位的皮膚厚度不同，皮膚科醫(yī)生和研究者可以應(yīng)用這些數(shù)據(jù)診斷和評(píng)估不同治療方法和治療效果，同時(shí)不同部位的皮膚厚度對(duì)燒傷整形科皮膚移植也具有重要的借鑒意義［12］。

三、高頻超聲檢測(cè)皮膚病

1.皮膚腫瘤：Barcaui等［13］利用高頻超聲（22 MHz）對(duì)2例基底細(xì)胞癌患者進(jìn)行檢測(cè)并與病理檢測(cè)結(jié)果比較。1例患者為67歲男性，腫瘤位于鼻部，高頻超聲檢測(cè)腫瘤大小為1 mm×1.9 mm（深度×寬度），病理結(jié)果為1 mm×1.8 mm；1例患者為73歲女性，腫瘤位于右側(cè)面頰部，高頻超聲檢測(cè)腫瘤大小為1 mm×3.5 mm，病理結(jié)果為1 mm×3.5 mm。關(guān)于高頻超聲與病理結(jié)果不完全匹配的問題，Catalano等［14］研究認(rèn)為主要是組織取下后張力消失和水分流失所致。盧漫等［15］對(duì)皮膚腫瘤進(jìn)行高頻超聲檢測(cè)（13 ～ 18 MHz），發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲對(duì)病灶的浸潤(rùn)深度判斷與病理結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)將皮膚腫瘤患者（包括基底細(xì)胞癌6例、Paget病2例、Bowen病3例、鱗狀細(xì)胞癌14例、惡性黑素瘤9例）隨機(jī)分為兩組，觀察組行術(shù)前腫瘤病灶和淺表淋巴結(jié)高頻超聲檢查，對(duì)照組僅行術(shù)前淺表淋巴結(jié)超聲檢查，兩組間病灶切緣和基底部腫瘤細(xì)胞檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

皮膚黑素瘤的預(yù)后和腫瘤的垂直深度（病理Breslow指數(shù)）有關(guān)。Botar-Jid等［8］應(yīng)用高頻超聲（40MHz）和實(shí)時(shí)彈性成像對(duì)39例成人患者42處皮膚黑素瘤進(jìn)行檢測(cè)，高頻超聲檢測(cè)顯示，二維圖像上皮膚黑素瘤邊界清晰、均質(zhì)低回聲，厚度為（2.53±1.54）mm，與Breslow指數(shù)的平均差值為0.05 mm（95%可信區(qū)間為-0.24～0.13 mm），高頻超聲測(cè)量腫瘤厚度與Breslow指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.92，高頻超聲與病理檢測(cè)腫瘤厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Andrekute等［10］研究發(fā)現(xiàn)，使用自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)（DUB-USB超聲系統(tǒng)）檢測(cè)皮膚腫瘤厚度比人工測(cè)量更加精確，自動(dòng)測(cè)量腫瘤厚度與Breslow指數(shù)的相關(guān)系數(shù)r為0.83（P＜0.000 1）。高頻超聲人工測(cè)量腫瘤厚度與Breslow指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.68（P＜0.000 1）。對(duì)6例黑素瘤和46例色痣患者分別采用高頻超聲自動(dòng)或人工測(cè)量和直接病理檢測(cè)腫瘤厚度，以直接病理檢測(cè)結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)高頻超聲自動(dòng)測(cè)量腫瘤厚度的靈敏度為96.55%，特異度為78.26%，高頻超聲人工測(cè)量腫瘤厚度的靈敏度為75.86%，特異度為73.91%。

皮膚腫瘤在高頻超聲的二維圖像上為低回聲，故高頻超聲很難為皮膚腫瘤做定性診斷，皮膚腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然依靠皮膚病理。但高頻超聲可以在術(shù)前精確測(cè)量腫瘤大小，確定腫瘤邊界，減少皮膚腫瘤術(shù)后再次切除概率［15］。

2.硬皮?。篐esselstrand等［16］應(yīng)用高頻超聲對(duì)75例早期系統(tǒng)性硬皮病患者作了為期1年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)患者皮膚厚度減低、回聲密度增高，且皮膚厚度與疾病病程呈負(fù)相關(guān)。高頻超聲檢測(cè)皮膚厚度為早期系統(tǒng)性硬皮病皮膚纖維化提供了一個(gè)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。Murray等［17］利用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)和高頻超聲對(duì)32例局限性硬皮病患者進(jìn)行皮膚厚度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，表皮厚度從皮損區(qū)到正常皮膚輕微增厚，但真皮厚度沒有發(fā)生變化，提示表皮更容易受到損傷。Sator等［18］通過(guò)20 MHz高頻超聲比較不同劑量紫外線照射后當(dāng)天及3、6、12個(gè)月的皮膚厚度發(fā)現(xiàn)，中等劑量紫外線照射使皮膚厚度減低更明顯，但臨床評(píng)分法評(píng)估中、低劑量紫外線照射對(duì)皮膚改善差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高頻超聲不僅對(duì)硬皮病診斷、早期纖維化和病情變化評(píng)估提供客觀指標(biāo)，而且對(duì)硬皮病的治療效果評(píng)價(jià)具有更高的敏感性。

3.凹陷性瘢痕：Scotto等［19］應(yīng)用高頻超聲（5 ～ 17 MHz）對(duì)25例患者實(shí)行自體脂肪注射后1周、1個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行皮下脂肪層厚度測(cè)量并評(píng)價(jià)治療效果，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)注射部位表皮和真皮厚度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MRI相比，高頻超聲更加方便和經(jīng)濟(jì)，更適合應(yīng)用于自體脂肪注射后的效果評(píng)價(jià)。

4.特應(yīng)性皮炎：Polańska等［20］首次應(yīng)用（20 MHz）高頻超聲監(jiān)測(cè)0.1%他克莫司治療特應(yīng)性皮炎的治療效果，觀察表皮下低回聲帶厚度的動(dòng)態(tài)改變過(guò)程。對(duì)應(yīng)用他克莫司治療的39例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的療效觀察，發(fā)現(xiàn)治療前皮損區(qū)的低回聲帶厚度為0.227 mm，治療4、8、12、16、20和24周后低回聲帶厚度分別為 0.118、0.113、0.115、0.09、0.07和0.03 mm。高頻超聲不僅可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚形態(tài)學(xué)改變，而且還顯示了他克莫司對(duì)特應(yīng)性皮炎的長(zhǎng)期療效。

5.銀屑?。篖in等［21］對(duì)44例關(guān)節(jié)病性銀屑病患者123處關(guān)節(jié)損害應(yīng)用高頻超聲（18 MHz）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)75處（60.97%）發(fā)生關(guān)節(jié)滲出，68處（55.28%）滑膜增生，71處（57.72%）骨質(zhì)侵蝕，71處（57.72%）腱鞘炎，44處（35.77%）軟組織炎癥，39處（31.70%）肌端炎。其中4例患者僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，高頻超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滲出；經(jīng)過(guò)1個(gè)月隨訪調(diào)查，其中2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。在關(guān)節(jié)病性銀屑病的診斷過(guò)程中，高頻超聲可能更加方便、安全和高效，并且對(duì)關(guān)節(jié)病性銀屑病早期診斷和病理變化監(jiān)測(cè)也具有一定價(jià)值。

四、結(jié)論

高頻超聲屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，可以監(jiān)測(cè)正常皮膚及皮膚病中皮膚形態(tài)改變。采用高頻超聲對(duì)正常皮膚研究，可以為皮膚病診斷、治療和皮膚移植提供客觀依據(jù)；通過(guò)測(cè)量腫瘤的寬度和深度確定腫瘤邊界，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師在術(shù)前選擇最佳治療方案；同時(shí)可以監(jiān)測(cè)自體脂肪注射和慢性皮膚病的療效等。

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張學(xué)軍，Email：ayzxj@vip.sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.10.024

2016-11-31）

（本文編輯：尚淑賢）