蔡振剛 綜述 彭小偉 審校

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 乳腺外科，遼寧 大連 116011；2.湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤整形科，湖南 長沙 410013）

目前乳腺腫瘤整形技術主要包括：體積易位和體積置換。體積易位一般應用于切除乳腺腺體體積小于乳房體積50%的乳腺癌患者，對于切除體積大于50%的乳腺癌患者應選擇體積置換技術[1]。體積置換技術是指利用自體組織進行的乳房重建，這種重建技術能夠得到最自然、最持久的美學效果，并且不增加腫瘤相關的不良后果[2]。在體積置換技術中，以血管穿支皮瓣對人體的損傷程度最低[3]，但是這類皮瓣操作復雜，尤其是顯微血管的吻合限制了這項技術的推廣普及[4]。本文對近年來國內外不同培訓中心的培訓課程及訓練方法進行了梳理總結，以期為乳腺外科醫(yī)生掌握顯微血管吻合技術提供有力幫助?，F(xiàn)階段顯微外科培訓，從訓練內容來分為：理論學習，技能訓練和效果評估。

1 理論學習

研究[5]認為培訓準備階段進行顯微鏡原理及使用，顯微器械、縫線的使用，縫合及吻合技術要點等的講授，以及培訓教師的個人經驗分享，對縮短學習時間具有重要價值。隨著互聯(lián)網的普及，通過互聯(lián)網視頻授課指導訓練成為新的學習途徑，對比網絡授課和現(xiàn)場授課，認為兩者的教學效果是等同的。不過互聯(lián)網授課具有不受場地及時間限制的優(yōu)點，有利于技術普及[6]。

2 技能訓練

2.1 合成材料

2.1.1 圓盤訓練工具 是將繡花針呈環(huán)形傾斜插到清潔海綿上，直徑在3～4 cm，并保證在顯微鏡下可見看到針眼。將8-0的縫線按順時針依次通過針眼，同時可以訓練“非利手”逆時針穿針，并且可以調節(jié)針的高度進行訓練。訓練目的：眼手的協(xié)調性，雙手持針及持鑷能力，以及多角度操作的靈活性[7]。也可以將乳膠片或紗布放置在圓盤內進行配合訓練[8]。

2.1.2 紗布訓練 主要是進一步訓練縫合和打結的能力。Inoue等[9]采用20倍顯微鏡10-0縫線進行紗布縫合訓練，具體方法是將針準確的從相鄰2根紗布棉線的中心穿過，進行打結。訓練“非利手”穩(wěn)定的夾持紗布棉線能力，同時要求留置最短線頭，最小線圈打結，并且保證盡可能小的張力下打緊線結，避免牽拉線結。然后“非利手”夾持雙線，“利手”剪線，“非利手”將夾持的線交還“利手”夾持。一般20 cm的縫線可以打60～70個結，速度為10個結/7 min。最后進行“鏡像”訓練，也就是“非利手”進行縫合訓練，這樣訓練的目的并不是要求在手術中使用“非利手”縫合，而是為了增強“非利手”的靈活性和穩(wěn)定性。要求訓練者最終打結達到20 000個，其中非利手要達到5 000個。這種紗布縫合訓練不僅適合于初學者，也適用于熟練者維持手的靈活性[10]。

2.1.3 乳膠片訓練 乳膠片一般剪取手套，可以在乳膠片上切開多個1.0 cm的切口，進行縫合打結訓練[11]。臨床最為常見的切口方向是水平、垂直，左上至右下，及右上至左下，在切開皮片是可以取相應角度的切口，訓練不同角度的縫合技術[12]。

2.1.4 硅膠管訓練 Nobuhisa等[13]改進了硅膠管的訓練方法，將外徑2.0、1.0、0.5、0.3 mm硅膠管剪成長4 cm，6根硅膠管并排兩端固定，先從2.0 mm開始訓練吻合技術，分別進行端-端吻合、端-側吻合以及側-側吻合。隨著吻合技術的提高，最后進行0.5 mm及0.3 mm的超顯微吻合訓練。這種硅膠管的訓練工具具有階梯式學習的優(yōu)點，同時攜帶方便利于反復訓練[14]。

應用合成材料的訓練主要是培訓初學者顯微外科技術的基本功，如眼手配合，雙手協(xié)調，顯微器械的把持，應用顯微器械縫合、打結，以及熟悉下一階段血管吻合的基本知識和技能。

2.2 離體動物組織器官

2.2.1 雞腿和雞翅 采用帶肋雞腿進行訓練，首先解剖雞腿股動脈，連接紅色染料的輸液器，對股動脈進行灌注，然后分離髖關節(jié)處股動脈，在顯微鏡下尋找股動脈的分支及其伴行靜脈，沿背側及腹側分離出長4～5 cm分支動脈，直徑約1.0～3.0 mm，在顯微鏡下進行動脈端-端吻合、端-側吻合，及動靜脈間的端-側吻合[15]。Kim等[16]利用雞翅進行神經外科血管吻合的模擬訓練，從雞翅的近端開始解剖上臂動脈，至遠端的橈側動脈。動脈管徑上臂為（1.3±0.2）mm，遠端橈側為（1.0±0.2）mm，首先進行端-側吻合，然后進行端-端吻合訓練，最后利用含有染料的鹽水進行通暢性及滲漏評估。雞翅及雞腿具有價格低廉，可以長期冰凍保持，隨時進行練習的優(yōu)點[17]。

2.2.2 豬腿和豬心 Hong等[18]利用豬的前腿進行訓練，分別解剖腿部的動靜脈，動脈位于腿部的腹側中間，靜脈及隱靜脈則位于背側的中間，長度11～13 cm，內徑1～3 mm，遠端近足部為0.5～0.8 mm。分別進行動脈及靜脈的端-端吻合訓練，同時近端也可以連接輸液泵灌注含染料液體，觀察通暢性和是否滲漏。另外，豬心的冠狀動脈及其分支也適合于端-端、端-側以及不同口徑的端-端吻合訓練[19]。

2.2.3 冷凍保持血管 大鼠或兔死亡后可以解剖出相應的血管進行冰凍保存，訓練時分段取出，放置到圓盤訓練工具上，進行端-端，端-側吻合訓練，也可以調節(jié)不同的深度進行模擬訓練[20]。

2.2.4 人體離體組織 包括胎盤[21]及殘肢，優(yōu)點是與手術中血管相似程度最高，缺點是材料獲取較困難。

利用離體組織內的血管進行模擬訓練，離體組織內的血管具有與人體血管相似的血管內膜及外膜結構，不僅能進行血管吻合的訓練，還可練習如何解剖血管。使用離體動物組織器官訓練，能夠減少活體動物使用量的70%～90%[22]。應用離體組織器官的訓練主要是培訓初學者的血管分離，血管外膜剝離，血管的吻合。在練習中更深入的理解血管吻合對針距、邊距的要求，以及對血管內膜的保護，同時可以訓練端端吻合，端側吻合等不同的吻合形式。

2.3 活體動物

2.3.1 大鼠 最為常用的吻合血管為鼠尾動脈，鼠尾動脈位于鼠尾腹側，位置固定易于顯露，動脈粗細適當，直徑0.3～0.8 mm之間，吻合難度適中，鼠尾較長，可以多階段使用，減少動物用量。吻合鼠尾遠端一般需要縫合3～4針，近端需要縫合6～8針，直徑每增加0.1 mm，需要加1～2針?？p合邊距為管壁厚度1倍，間距為2倍，吻合口間距為0.5 mm，每條鼠尾可以訓練15～20次。其次為大鼠股血管，股動脈與股靜脈及股神經自腹股溝韌帶中點深筋膜下行向遠端。距離腹股溝韌帶1.5～2 cm分成腹壁淺動脈，并向臍部走行，在腹壁淺動脈分出后約3 mm，股動脈分為腘動脈和大隱動脈，動脈與相應靜脈伴行[23]?？梢岳霉蓜用}進行端-端吻合，股動脈與股靜脈行端-側吻合，截取部分大隱靜脈進行股動脈橋式端-側吻合。采用超顯微技術進行基于腹壁淺血管的腹股溝皮瓣制作[24]。在神經外科、泌尿外科、腹部外科、血管外科等也分別構建了頸部動靜脈端-端吻合或架橋吻合，腹動脈與頸部靜脈的移植吻合，腎臟動靜脈吻合，腸系膜血管的吻合等。大鼠血管吻合模型，不僅能在吻合后觀察通暢性和滲漏情況，而且可以長時間飼養(yǎng)，觀察遠期的血管通暢性，皮瓣成活情況，能夠對術后并發(fā)癥進行分析，總結成敗經驗[25]。

2.3.2 豬 Bodin等[26]利用豬進行游離穿支皮瓣的乳房重建，皮瓣包括腹壁上動脈穿支皮瓣，腹壁下動脈穿支皮瓣，橫形股薄肌肌皮瓣，臀上動脈穿支皮瓣。認為除腹壁下動脈穿支皮瓣外，其余3種皮瓣適合用于乳房重建的模擬訓練，這種動物模型是目前與人體乳房重建手術最為相似的。

活體動物大多采用SD或Wistar大鼠進行血管吻合訓練，豬可以進行游離皮瓣的乳房重建訓練。不過近年來，隨著飼養(yǎng)成本升高，訓練場地受限，以及倫理爭論等問題的出現(xiàn)，使用活體動物進行訓練越來越受到限制[27]。應用活體動物進行訓練是最為接近臨床實際操作的練習模式，除訓練血管吻合外，對穿支血管解剖和保護也能達到良好的訓練效果。

總之，顯微血管吻合模擬訓練材料是多種多樣的，如何在有限的時間里，熟練的掌握吻合技巧是目前各個培訓中心探索的重點。英法美等多個學習中心[28-30]，總結多年的教學效果，設計了不同的學習策略，共同的經驗總結[28-30]認為應當放棄單純的活體動物模型訓練，改為階梯式學習方式，這樣既能提高學習效率，又能節(jié)約學習成本，并達到動物實驗3R原則（減少、替代和優(yōu)化）的要求[31-32]。Sch?ffl等[33]將培訓課程分3個階段，入門-初級-高級。入門課程針對初學者以合成材料為主，進行顯微器械使用，眼手協(xié)調性配合及縫合打結練習；初級課程針對具有基本顯微外科技術者，以離體組織器官為主，練習血管的吻合；高級課程針對能夠完成血管吻合者，以活體動物為主，進一步完善血管吻合技術。經過7～8 h/d，共2周的培訓，均能達到訓練要求。

3 效果評估

顯微血管吻合技術與手術效果密切相關，對于訓練效果的評估需要一套客觀有效的評估體系。目前常用的評估方法有：OSATS客觀構建的技術操作評估方法[34-35]，GRS綜合評估量表[36]，ICSAD帝國大學外科評估體系[37]，Video-Modified OSATS 改良視頻輔助客觀構建的技術操作評估方法[38]，SMaRT斯坦福顯微外科和住院醫(yī)師訓練評估方法[39]、UWOMSA西安大略大學顯微技能學習/評估方法[35]、SAMS顯微外科結構評估方法等[40]。Dumestre等[30]綜合比較多種評估體系認為ICSAD客觀性最好但是花費高，需要借助昂貴的運動跟蹤儀器，缺乏實用性。UWOMSA，SAMS和改良OSATS均兼具可靠性和實用性，適合作為臨床技能評估工具。

21世紀乳腺癌的治療理念由單純的防止腫瘤復發(fā)，轉變?yōu)閷δ[瘤本身和患者的生理和心理需求的滿足，患者心理信心的恢復需要乳腺外科和整形外科的共同努力[41]。腫瘤整形技術正是腫瘤外科和整形外科相互交融的產物。乳腺外科醫(yī)生不但有徹底根治腫瘤的責任，更要有讓患者擁有健康美麗生活的義務[42]。整形外科基本的顯微血管吻合技術是乳腺外科開展乳房自體組織重建的最重要一環(huán)，短期集中培訓能夠讓初學者掌握基本的血管吻合技術，但是要在臨床工作中高質量的完整血管吻合，需要長期的、堅持不懈的刻苦訓練。

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