張旻軼陳學奇

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

證治研討

橋本氏甲狀腺炎合并不孕的中醫(yī)診療思路探討*

張旻軼1陳學奇2

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

橋本氏甲狀腺炎 不孕 中醫(yī)藥療法

橋本氏甲狀腺炎（HT）是一種自身免疫性甲狀腺疾病，又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，多發(fā)于30～50歲女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長。它的特征是血清中的甲狀腺自身抗體（TPO-AB和TG-AB）高滴度的存在，同時伴甲狀腺呈彌漫性腫大，或呈結節(jié)性腫大；早期甲狀腺功能尚可正?；蚩哼M，大多數(shù)患者最終進展為甲狀腺功能減退。近年來發(fā)病率一直呈增長趨勢[1]。

甲狀腺自身抗體對于女性生育有一定的影響，HT與不孕癥和自然流產(chǎn)有著密切的聯(lián)系[2]。有研究認為橋本甲狀腺炎引起的女性排卵功能障礙、月經(jīng)失調(diào)及不孕不育等約占下丘腦-垂體性卵巢功能紊亂的5%～15%[3]。據(jù)統(tǒng)計，單純甲狀腺自身抗體陽性的婦女自然流產(chǎn)率約為55.6%，單純促甲狀腺激素（TSH）＞2.5mlU/L的患者流產(chǎn)率為25%，TSH＞2.5mlU/L伴自身抗體陽性的患者流產(chǎn)率100%，較正常人明顯增加［4］。

中醫(yī)中藥治療HT合并不孕有其獨特的優(yōu)勢[5]，不僅可以使患者臨床癥狀明顯改善，降低甲狀腺自身抗體滴度，恢復甲狀腺激素水平，還可以改善女性生殖功能，助孕安胎，且因無明顯副作用，易為患者接受。

1 病因病機

根據(jù)HT合并不孕臨床癥狀屬于中醫(yī)學“癭病”“不孕”“月經(jīng)病”“虛勞”范疇。本病與肝脾腎密切相關，發(fā)病多責之于氣血不足、情志失調(diào)和痰濁瘀血阻滯。

1.1 脾腎不足為致病之根本：橋本氏甲狀腺炎與先天遺傳的稟賦不足、后天失養(yǎng)有關，多源于脾腎兩虛。先天腎陰滋養(yǎng)、腎陽溫煦不足，后天勞倦思慮過度、飲食不節(jié)等損傷脾胃運化功能，使氣血乏源、水濕內(nèi)停，濕聚成痰而發(fā)病。脾腎虛損,使沖任氣血失調(diào)，胞宮失于濡養(yǎng)，故難以孕育或孕后胎失所養(yǎng)。

1.2 氣血不足為其主要病機：HT合并不孕患者屬“虛”者多，常常與勞累、思慮過度、流產(chǎn)過多、節(jié)食減肥等因素相關，臨床表現(xiàn)多為倦怠乏力明顯、動輒汗出、易氣短等氣血不足之癥狀。筆者認為氣血不足、沖任受損是本病的主要病機。

1.3 氣機郁滯為其重要兼證：中醫(yī)認為，甲狀腺疾病與情志關系密切，巢元方《諸病源候論》記載“癭者由憂恚氣結所生”。甲狀腺為肝經(jīng)循行之所，若情志不舒，肝失疏泄，氣機郁結，既可上擾髓海，可造成肝經(jīng)氣血郁滯，又能下阻沖任氣血，影響胞宮孕育胎兒的功能。因此，氣機郁滯為本病的重要兼證。

1.4 痰濁、瘀血為其相關病因：HT起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長，患者常因脾氣虛弱，腎氣不足，而致水液、血液代謝失常，痰濁、瘀血內(nèi)生。痰濕或瘀血阻滯，結于頸前而為癭，閉阻胞脈而致不孕。故臨床上痰濁、瘀血往往是HT合并不孕患者的相關致病因素。

2 中醫(yī)診療思路

2.1 孕前調(diào)理：中醫(yī)強調(diào)未病先防，以防為主，病后防發(fā)，對HT引起的不孕及自然流產(chǎn)的孕前調(diào)理對疾病的預后至關重要。臨床常根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查結果，通過辨證與辨病相結合進行治療,待患者早期甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺自身抗體（TPO-AB和TG-AB）滴度趨于正常或接近正常，使生殖機能調(diào)節(jié)到相對理想的狀態(tài)后再安排受孕，常能得到滿意療效。

2.1.1 補腎健脾，調(diào)補氣血為要：HT的患者以脾腎不足、氣血虧損證多見，治療以補腎健脾，調(diào)補氣血為主。筆者自擬“養(yǎng)甲補腎湯”，該方以八珍湯合右歸飲加減：黨參、黃芪、白術、山藥、杜仲、續(xù)斷、熟地、當歸、川芎、赤白芍、菟絲子、覆盆子、巴戟天、鹿角霜等。

2.1.2 審證求因，治療兼證為主：在氣血、脾腎同補的基礎上，結合癥狀審證求因，佐以清熱、疏肝、化痰、化瘀等法。如對腎虛兼血熱的加生地、丹皮、赤芍、女貞子等；對兼有肝郁的配以柴胡、香附、郁金、青皮等疏肝理氣；兼痰濁的配以陳皮、蒼術、半夏、夏枯草、浙貝、焦山楂、石菖蒲等健脾化痰；兼血瘀的配以丹參、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、益母草、川牛膝、蒲黃、五靈脂等活血養(yǎng)血；對曾有自然流產(chǎn)的患者在孕前調(diào)理時常常適當加用活血化瘀藥，暢達經(jīng)絡氣血。

2.2 孕后保胎：HT患者素體稟賦不足、氣血虛弱、沖任不固，經(jīng)治療受孕后，仍易發(fā)生流產(chǎn)；另一方面，患者久不受孕，經(jīng)治療得子后情緒易于緊張，情志不舒，易導致妊娠胎漏、胎動不安的出現(xiàn)。因此，患者受孕后的保胎治療也十分重要。對于孕后用藥，筆者更強調(diào)“補脾腎、養(yǎng)氣血、清胎火”相結合。根據(jù)患者多有脾腎不足、氣血兩虛之證，安胎當以健脾補腎、養(yǎng)血和血為主，常用黃芪、白術、杜仲、川斷、制狗脊、仙靈脾、菟絲子、歸身、炒白芍、川芎等；而孕后婦女常有陰虛陽亢的狀態(tài)，會出現(xiàn)心煩,手足心熱,口渴乏力,寐劣，便干，舌質(zhì)紅少苔,脈滑數(shù)等現(xiàn)象，故宜清熱涼血安胎，多用黃芩、知母、玉竹、女貞子、旱蓮草、苧麻根、南瓜蒂等。

2.3 產(chǎn)后調(diào)理：有HT病史的患者，產(chǎn)后易虛，宜繼續(xù)養(yǎng)血活血、健脾補腎以盡快幫助產(chǎn)婦康復，筆者常用八珍湯合桃紅四物湯加減。

3 醫(yī)案舉例

劉某，女，28歲。2014年4月27日就診。主訴：結婚2年余未孕，閉經(jīng)3月余?；颊咴V夫妻性生活正常，男方精液等檢查正常。患者13歲初潮即出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，常2～3月1行，量稀少，時淋漓日久，曾反復口服安宮黃體酮治療，停藥后月經(jīng)仍然不規(guī)則?；楹蟀肽暧啵蜷]經(jīng)3月余在一家婦保醫(yī)院進行診治，給予達英-35治療4月余，藥后經(jīng)行，但經(jīng)量少，于是自行停藥。停藥后月經(jīng)周期又出現(xiàn)紊亂，此次閉經(jīng)3月余，前來就診。末次月經(jīng)2014年1月18日。查血清激素：泌乳素73.92ng/ml；查甲狀腺功能：高敏促甲狀腺素（STSH）4.04uIU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPO）126.02IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-TG）：553.48IU/ml。B超提示：兩側(cè)卵巢多囊樣改變，甲狀腺B超：甲狀腺兩葉呈彌漫性腫大，峽部增厚明顯?；颊呔氲》α?，腰膝酸軟，畏寒肢冷，心煩，寐劣，情志不舒，納少，大便溏，帶下少，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，自身免疫性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)、不孕。證屬脾腎不足，氣血兩虛，肝郁氣滯。治以補腎健脾、補益氣血，兼以疏肝調(diào)經(jīng)。處方：炒黨參、當歸、陳皮、百合、菟絲子、巴戟天、甘草、龜板、香附各10g，黃芪、白術、白芍、杜仲各15g，丹參、川續(xù)斷各12g，柴胡6g，炒黃柏9g，仙靈脾、合歡皮、炒麥芽各30g。14劑。二診：藥后倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、寐劣有好轉(zhuǎn)，仍心煩，便溏，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細。前方去當歸，黃芪加到25g，加紫石英15g。再進14劑。三診：藥后帶下增多，月經(jīng)未行，前癥明顯好轉(zhuǎn)。再進14劑。四診：藥后2014年6月9日經(jīng)行，量不多，以養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)為主。處方：益母草30g，黃芪、紫石英、炒白芍、延胡索、炒川斷、炒杜仲、仙靈脾各15g，炒當歸、鹿角霜、香附、炒牛膝、澤蘭、炒蒲黃、絲瓜絡、五靈脂、桃仁各10g，炒川芎、紅花、炒艾葉各6g。14劑。后依前方法調(diào)理2個月，月經(jīng)漸按時來潮，經(jīng)量明顯增多，倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀消失。復查血清激素示：泌乳素28.21ng/ml；查甲狀腺功能：STSH2.43uIU/ml，anti-TPO41.97IU/ml，anti-TG167.05IU/ml。患者急于懷孕，當月未避孕，次月月經(jīng)逾期半月未行，測血人絨毛膜促性腺激素（HCG）17963.13mIu/ml，孕酮（P）12.10ng/ml，雌二醇（E2）925pg/ml，B超提示宮內(nèi)早孕。停經(jīng)45天患者出現(xiàn)陰道少量出血、伴腰酸、少腹隱痛，夜寐不安，舌苔薄膩，脈細滑。遂以益氣健脾固腎、清熱養(yǎng)血安胎為法，治療3月。孕16周復查血甲狀腺功能：anti-TPO：117.72IU/ml，anti-TG10.74IU/ml。孕24周復查血anti-TPO104.22IU/ml，anti-TG7.55IU/ml，其他指標均在正常范圍。后足月順產(chǎn)一女嬰。

按：患者為HT伴不孕，患者初潮即月經(jīng)失調(diào)，屬先天稟賦不足，后天氣血生化之源不足，沖任失養(yǎng)，故月經(jīng)量少、漸至閉經(jīng)而不孕。心煩、寐劣、情志不舒為肝郁氣滯所致，氣滯痰凝，結于頸前，故甲狀腺腫大。臨床以健脾補腎、益氣養(yǎng)血法為主治療。處方以自擬“養(yǎng)甲補腎湯”加減，再以少腹逐瘀湯加減活血祛瘀調(diào)經(jīng)，使血海充盈，沖任通達，月經(jīng)應時而行。待甲狀腺功能逐漸恢復正常，適時交合，水到渠成，胎元形成；再以益氣健脾固腎、清熱養(yǎng)血安胎使胎有所養(yǎng)，胎元得安。

[1]孫輝,付言濤,續(xù)哲莉,等.橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎診治的回顧性分析-附100例報告[J].中國地方病防治雜志,2006,05：314-316.

[2]王進進，王旭.甲狀腺自身抗體對病理性妊娠及不孕癥影響的研究進展[J].華中科技大學學報（醫(yī)學版），2014，43(1)：117-119.

[3]Revelli A,Casano S,Piane LD,et al.A retrospectivestudyonIVFoutcomeineuthyroidpatients with anti-thyroid antibodies：effects of levothyroxine,acetyl-salicylic acid and prednisolone adjuvant treatments[J].Reprod Bid Endoctinol,2009,27(7)：1-37.

[4]董麗，孫麗芳.甲狀腺抗體和促甲狀腺素預測流產(chǎn)的價值［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(3)：191-192.

[5]潘善余.中西醫(yī)結合治療橋本氏甲狀腺炎40例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(10)：721.

2016-11-15

國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目浙江陳木扇女科流派傳承工作室，項目編號：LPGZS2012-26；浙江省中醫(yī)藥科學研究基金項目浙江省陳木扇女科近代傳人學術思想及臨證經(jīng)驗研究，項目編號：2015ZA114