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腦卒中后肢體痙攣的臨床研究進(jìn)展

盧陶陶，楊文明

痙攣是腦卒中病人常出現(xiàn)的一種偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，雖然在偏癱肢體功能恢復(fù)過(guò)程中一定程度的肌張力增高可減緩肌肉萎縮，但張力進(jìn)一步加重則會(huì)導(dǎo)致病變肢體關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直、肌肉萎縮進(jìn)而可能導(dǎo)致終身殘疾，嚴(yán)重影響了腦卒中后偏癱肢體的康復(fù)。肢體的痙攣程度可因尿路感染、便秘等腦卒中后的并發(fā)癥及肢體擺放不良等因素加重。因此，如何有效地預(yù)防和緩解腦卒中后肢體痙攣，是提高腦卒中后偏癱病人生活質(zhì)量迫切需要解決的問(wèn)題。對(duì)腦卒中后肢體痙攣可能的病理生理機(jī)制、評(píng)估及臨床診療關(guān)鍵進(jìn)行分析，為腦卒中后肢體痙攣的防治提供思路。

腦卒中；痙攣；康復(fù)評(píng)定；治療

腦卒中是一種急性腦血管疾病，可由多種病因引起。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中死亡率下降，但是病人遺留的功能障礙并未得到明顯改善，其致殘率仍較高，其中痙攣是影響病人功能障礙恢復(fù)的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)某種程度的痙攣[1- 2]。雖然在臨床中發(fā)現(xiàn)輕度的痙攣在腦卒中后偏癱恢復(fù)中可以減緩肌肉萎縮，有助于病人站立功能的恢復(fù)；但隨著病程的發(fā)展，痙攣進(jìn)一步加重會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮以及肌肉的明顯萎縮。這種異常的高肌張力會(huì)影響到日常生活功能的許多方面，并使病人感到疼痛不適[3]，在腦卒中后的不同時(shí)期，肢體痙攣均會(huì)對(duì)病人的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。因此提高腦卒中后痙攣的診治水平，降低其致殘率具有重要的意義。

1 肢體痙攣的發(fā)病機(jī)制

大量的研究表明，肢體的活動(dòng)及各種姿勢(shì)的維持是以正常肌張力為基礎(chǔ)的，牽張反射產(chǎn)生并維持正常的肌張力。生理情況下，當(dāng)肌肉收到外力被拉長(zhǎng)時(shí)興奮肌梭，其沖動(dòng)經(jīng)Ⅰα類(lèi)和Ⅱ類(lèi)神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓，激動(dòng)脊髓前角α神經(jīng)元使梭外肌收縮，以對(duì)抗?fàn)繌?。肌張力的初?jí)中樞主要在脊髓，但又受上位中樞的調(diào)節(jié)，支配梭外肌的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及支配梭內(nèi)肌的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，兩者相互作用從而協(xié)調(diào)肌肉的收縮與放松。而大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團(tuán)等高位中樞可通過(guò)相應(yīng)的傳導(dǎo)束對(duì)牽張反射進(jìn)行調(diào)節(jié)。普遍接受的看法是：高位中樞通過(guò)易化或抑制作用影響脊髓的反射活動(dòng)[5]，腦卒中后由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)受損，其對(duì)脊髓前角γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用減弱或消失，梭內(nèi)肌興奮性增強(qiáng)導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷湓鰪?qiáng)。在神經(jīng)的急性損傷如腦卒中后要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間病人才出現(xiàn)肢體的痙攣，說(shuō)明除了高位中樞的抑制減弱外，在腦和脊髓內(nèi)還發(fā)生了一些變化，包括激活后抑制(post-activation depression，PAD)的減少、神經(jīng)遞質(zhì)、肽類(lèi)分泌調(diào)節(jié)失衡[6]、軸突側(cè)芽生長(zhǎng)[7]、失神經(jīng)超敏等。這些可能導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷湓鰪?qiáng)、肌張力的增高。網(wǎng)狀脊髓束發(fā)揮對(duì)牽張反射的抑制作用是通過(guò)激活脊髓內(nèi)抑制性環(huán)路實(shí)現(xiàn)的，即突觸前抑制和突觸后抑制。腦卒中急性期病人的肢體處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，這可能導(dǎo)致激活后抑制的逐漸減少[8]，有研究證實(shí)激活后抑制機(jī)制的損害可通過(guò)加強(qiáng)Iα運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸的放電效率，可引起骨骼肌痙攣[9]；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人，研究發(fā)現(xiàn)其腦脊液中抑制性氨基酸(GABA)水平含量降低，興奮性氨基酸谷氨酸、天冬氨酸水平明顯升高[10-11]，其變化可導(dǎo)致Ⅰα傳入纖維突觸前抑制的作用減弱、突觸后受體興奮性增加和上調(diào)，使脊髓牽張反射增強(qiáng)[12]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中強(qiáng)啡肽、β-內(nèi)啡肽等阿片樣物質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的形成相關(guān)[13]，增加動(dòng)物腦脊液中的強(qiáng)啡肽A含量可以降低動(dòng)物的肌張力[14]；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后會(huì)促進(jìn)局部生長(zhǎng)因子的釋放，局部的中間神經(jīng)元產(chǎn)生了傳入性側(cè)芽，并占據(jù)了因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷而損害的下行神經(jīng)纖維的空間。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[15]，傳入性側(cè)芽生長(zhǎng)的現(xiàn)象，會(huì)產(chǎn)生異常反射通路，導(dǎo)致其對(duì)刺激的敏感性增加、牽張反射增強(qiáng)；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后部分病人出現(xiàn)失神經(jīng)超敏現(xiàn)象，即脊神經(jīng)元對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷淇哼M(jìn)，失神經(jīng)超敏的原因可能是突觸后受體增多或者感受器的增殖[7]。

上述現(xiàn)象初步揭示腦卒中后可能導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷湓鰪?qiáng)的幾種機(jī)制，包括高級(jí)中樞的抑制作用減弱、激活后抑制的減少、傳入性側(cè)芽的生長(zhǎng)、神經(jīng)遞質(zhì)的失衡、失神經(jīng)超敏等，都可使?fàn)繌埛瓷涞呐d奮性增加，導(dǎo)致肌張力的增高。除牽張反射亢進(jìn)導(dǎo)致的痙攣外還有一種非反射性引起的軟組織本身的攣縮。長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)固定，肌肉被固定在較短的位置，早期即可出現(xiàn)結(jié)締組織及脂肪組織取代肌節(jié)[16]，并能增加牽拉肌肉時(shí)肌梭的靜息放電和敏感性，導(dǎo)致被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力增加。

2 肢體痙攣的評(píng)估

痙攣是肌張力增高的一種表現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)肢體肌張力增高時(shí)，需進(jìn)一步對(duì)肢體痙攣進(jìn)行定性和定量評(píng)定[17]。簡(jiǎn)單的評(píng)定方法可以對(duì)病人肢體痙攣情況進(jìn)行觀察和對(duì)被檢查者肢體徒手操作進(jìn)行判斷，如觸摸肌肉、被動(dòng)活動(dòng)肢體及伸展性檢查等。常用改良Ashworth量表(MAS)、Ashworth痙攣量表(AAS)、臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)、改良Tardieu量表(Modified Tardieu scale，MTS)等對(duì)肢體痙攣進(jìn)行評(píng)估。MAS是使用最普遍的痙攣評(píng)定量表，可多次重復(fù)評(píng)定，簡(jiǎn)單易操作。但其局限性表現(xiàn)在忽略了腱反射和痙攣等其他上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后可能與在痙攣伴隨出現(xiàn)的癥狀；CSI較AAS、MAS更為全面，包括腱反射、肌張力及痙攣三個(gè)方面，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的下肢痙攣評(píng)定中應(yīng)用廣泛[18]。MTS加入肌肉反應(yīng)角度的評(píng)估，更加體現(xiàn)了痙攣的速度依賴性特征，有研究表明在痙攣性腦癱患兒的評(píng)定中，MTS較MAS的可信度高[19- 20]。近年來(lái)痙攣的客觀性評(píng)估應(yīng)用越來(lái)越被予以重視，即生物力學(xué)檢查法和電生理檢查法。如與痙攣的Ashworth分級(jí)法相關(guān)性好的鐘擺試驗(yàn)、表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)。其中表面肌電圖可以反映痙攣病人的功能障礙情況、區(qū)別非反射性肌肉攣縮和牽張反射增高導(dǎo)致的痙攣，并能了解病人的肌肉力量和疲勞程度。H反射是電生理檢查中很重要的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，Hmax/Mmax指數(shù)可作為評(píng)價(jià)肢體痙攣程度的敏感性指標(biāo)[21]。值得注意的是痙攣評(píng)估的目的除了解肌肉興奮性，控制痙攣程度之外，腦卒中后肢體痙攣的全面評(píng)定還應(yīng)該包括痙攣的觸發(fā)和緩解因素、明確痙攣對(duì)病人功能的影響，如活動(dòng)、職業(yè)行為和日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)等。因?yàn)槟X卒中后功能的恢復(fù)不單單以肌力、肌張力或關(guān)節(jié)活動(dòng)度等恢復(fù)為指標(biāo)，而應(yīng)以正常運(yùn)動(dòng)模式的建立和日常生活活動(dòng)能力為標(biāo)準(zhǔn)[7，17，22]。

3 腦卒中后肢體痙攣的預(yù)防與治療

3.1 藥物 痙攣的藥物治療要根據(jù)藥物的藥理特性、病人肢體痙攣的臨床表現(xiàn)以及具體康復(fù)目標(biāo)(如減輕疼痛、促進(jìn)睡眠或者改善功能)來(lái)選擇。痙攣藥物作用途徑大致分為作用于中樞性肌松藥和局部神經(jīng)阻滯藥物。已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療痙攣的臨床藥物有巴氯芬、替扎尼定和苯二氮卓類(lèi)，通過(guò)不同的藥理作用達(dá)到降低肌張力的藥理效應(yīng)[23]?？赡嫘缘纳窠?jīng)阻滯劑肉毒素A (BTXA)是最為常用的局部藥物注射藥，且毒副反應(yīng)小，臨床使用安全性較高，注射后4 d即可看到效果，作用可持續(xù)4個(gè)月[24]，多用于有殘留功能的痙攣病人。臨床BTXA注射多與物理治療方法相配合，能有效改病人的肢體痙攣[25]，但對(duì)操作者技術(shù)要求高。按照一定的計(jì)量和時(shí)間間隔在腱鞘內(nèi)注射巴氯芬等藥物，臨床證實(shí)對(duì)腦卒中后肢體痙攣有益，但此種方法一般用于藥物口服無(wú)效時(shí)的嚴(yán)重痙攣狀態(tài)，臨床應(yīng)用少。藥物治療痙攣雖起到一定的效果，但是長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生耐藥性和一定的不良反應(yīng)，如肌肉無(wú)力、惡心、嗜睡等。在臨床應(yīng)用時(shí)要注意藥物的調(diào)換和劑量的增減。

3.2 康復(fù) 隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的方法被逐漸應(yīng)用于腦卒中后肢體痙攣的預(yù)防與治療，預(yù)防性干預(yù)可以采取的措施主要有消除誘發(fā)因素、抗痙攣體位(良肢位)的擺放以及在急性期介入適當(dāng)康復(fù)治療[26]。相關(guān)研究提示腦卒中后的早期干預(yù)可以減緩肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形，提高腦血管的適應(yīng)性，增強(qiáng)突觸的可塑性等[26-28]。一些腦卒中并發(fā)癥如尿路感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡、肢體疼痛等可誘發(fā)加重痙攣[22]。這就要求在治療護(hù)理中要積極預(yù)防上述情況的出現(xiàn)和加重[29]；良肢位的擺放已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，且應(yīng)在腦卒中后盡早實(shí)施，即一級(jí)康復(fù)期，多在發(fā)病后14 d以內(nèi)開(kāi)始，此期一般處在急診或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療時(shí)[30]。李杰等[31]通過(guò)對(duì)40例腦卒中后有痙攣情況的病人行良肢位擺放臨床療效觀察，得出腦卒中早期良肢位擺放對(duì)于抑制肌肉痙攣，減少并發(fā)癥有重要作用，同時(shí)也為進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。目前，臨床普遍認(rèn)為早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以減低腦卒中后肢體痙攣的發(fā)生或肢體痙攣程度，穆衛(wèi)新等[29]在6年的時(shí)間里對(duì)200例急性腦卒中病人采取隨機(jī)對(duì)照法觀察早期康復(fù)治療的作用，結(jié)果顯示早期康復(fù)治療可以有效地降低痙攣的發(fā)生率。預(yù)防性干預(yù)的重要性日益體現(xiàn)，不僅操作簡(jiǎn)單方便而且有利于腦卒中病人的殘障功能的恢復(fù)。

物理治療是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是治療腦卒中后肢體痙攣的最常用方法，物理治療方法主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法以及手法治療三個(gè)方面。運(yùn)動(dòng)療法和手法治療可以通過(guò)主動(dòng)或者被動(dòng)的活動(dòng)肢體，改善病人的功能狀態(tài)，主要有關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練、拮抗肌肌力、耐力訓(xùn)練、痙攣肌肉牽伸、肢體負(fù)重、小強(qiáng)度持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)、抗痙攣模式訓(xùn)練、肌腱加壓，以及Bobath、Brunnstrom為代表的神經(jīng)發(fā)育技術(shù)等在臨床廣泛應(yīng)用。運(yùn)動(dòng)療法和手法治療雖然在腦卒中后肢體痙攣治療應(yīng)用的過(guò)程比較長(zhǎng)，但在治療過(guò)程中，病人肢體的運(yùn)動(dòng)功能改善、動(dòng)作控制能力增強(qiáng)并能預(yù)防和減少腦卒中后并發(fā)癥的產(chǎn)生，減輕痙攣的觸發(fā)加重因素。被動(dòng)活動(dòng)肢體及肌肉牽伸可減低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性[32]，保持肌肉的黏滯度。痙攣肢體的鍛煉可以增加突觸后抑制的水平，抑制牽張反射從而可以緩解痙攣[8]。但是在治療過(guò)程中，要根據(jù)病人的具體情況控制治療的時(shí)間、頻率和強(qiáng)度，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的不利影響。多種輔助康復(fù)機(jī)器人的應(yīng)用可以根據(jù)病人痙攣的程度和功能狀況調(diào)整治療參數(shù)，可予以肌肉持續(xù)牽伸[33]、輔助病人站立或肢體緩慢運(yùn)功以協(xié)調(diào)各肌群之間的關(guān)系，在重復(fù)有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)化外周深淺感覺(jué)的輸入、降低病人的肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能[34]。輔助康復(fù)機(jī)器人的應(yīng)用以其良好的持續(xù)性和節(jié)律性在一定程度上減輕治療師的勞動(dòng)強(qiáng)度，但其反饋調(diào)節(jié)能力無(wú)人工治療敏感。物理因子是治療肢體痙攣的不可缺少的輔助療法，比較常用的有溫度療法、蠟療、水療法、生物反饋療法、功能性電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、沖擊波療法等。功能性電刺激可通過(guò)對(duì)電脈沖序列的調(diào)整利用神經(jīng)肌肉的交互性抑制達(dá)到緩解痙攣的治療作用[35- 36]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的作用于大腦的電生理療法[37]，近些年國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)其對(duì)肢體痙攣有改善作用，具體作用機(jī)制還有待研究，可能是通過(guò)改變病人大腦運(yùn)動(dòng)皮層和脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性來(lái)降低痙攣[38]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激不僅可以改善腦卒中后偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能，還能對(duì)吞咽功能障礙、失語(yǔ)、偏側(cè)忽略等起到治療作用。

3.3 矯形器 痙攣病人使用矯形器以預(yù)防痙攣引起的關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮，持續(xù)牽伸肌肉、補(bǔ)償失去的肌力、骨骼關(guān)節(jié)的固定以矯正畸形，改善日常生活活動(dòng)(ADL)水平[39]。矯形器的使用要根據(jù)病人的功能情況和康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定選擇合適的矯形器，并注意矯形器種類(lèi)、時(shí)間、功能位或休息位的選擇等問(wèn)題[40]。

3.4 手術(shù) 痙攣不能通過(guò)藥物、物理治療等控制或病人及家屬有更高的康復(fù)目標(biāo)時(shí)，可能會(huì)采用外科手術(shù)來(lái)處理痙攣。手術(shù)方法包括局部神經(jīng)離斷、肌腱延長(zhǎng)或切斷等，但術(shù)后多有不同方面和不同程度的不良影響。若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致矯枉過(guò)正讓病人喪失已有的運(yùn)動(dòng)功能，在腦卒中后的肢體痙攣治療中很少使用。

3.5 中醫(yī)藥治療

3.5.1 中藥 中藥在治療卒中后痙攣方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥價(jià)格低廉副作用少，近年來(lái)臨床認(rèn)可度較高。中藥治療腦卒中后痙攣，主要有內(nèi)服、內(nèi)服外用、外用三種方式。多根據(jù)中醫(yī)辨證論治隨癥加減的基礎(chǔ)上以熄風(fēng)止痙、活血通絡(luò)之法改善腦卒中后痙攣狀態(tài)。張兵[41]在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用通絡(luò)解痙湯觀察兩者結(jié)合對(duì)腦卒中痙攣偏癱病人的影響，結(jié)果顯示兩者結(jié)合應(yīng)用明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，有利益改善病人運(yùn)動(dòng)功能和生活能力；張?zhí)m坤等[42]根據(jù)滋腎柔肝、熄風(fēng)化痰的治法用舒筋解痙湯對(duì)癥加減治療腦卒中后痙攣性偏癱，病人癥狀明顯緩解；中藥熏洗、熏蒸和濕熱敷是中藥外用法，其不僅能發(fā)揮藥物的治療作用，更加以溫?zé)岑煼ㄉ鐾ńj(luò)、通痹止痛。藥物加上溫?zé)嵝Ч苁咕植繙囟壬撸铀贇庋\(yùn)行，從而能夠舒筋緩急通絡(luò)，降低肌肉的張力。朱金鑫[43]在常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上加用中藥濕熱敷治療腦卒中后肢體痙攣，取得較好臨床療效。

3.5.2 推拿 推拿是中醫(yī)康復(fù)體系中的重要組成部分。推拿手法中一指禪推法、拱法、拿法、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法等是康復(fù)治療中使用頻率較高的手法。根據(jù)中醫(yī)理論實(shí)則泄之虛則補(bǔ)之的治則，可在痙攣側(cè)運(yùn)用推拿輕手法以起到鎮(zhèn)靜、抑制作用，節(jié)律性、小強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的重復(fù)刺激，可以使交感神經(jīng)的興奮性減弱，肌肉的興奮性降低。對(duì)痙攣的拮抗肌群施以較大強(qiáng)度快節(jié)奏的手法，提高其肌肉的興奮性，通過(guò)交互性抑制的原理達(dá)到降低痙攣側(cè)肌肉的興奮性的作用，使肢體陰陽(yáng)趨于平衡。邸鴻雁等[44]根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后痙攣的認(rèn)識(shí)，采用表里兩經(jīng)推拿法治療腦卒中后上肢偏癱病人，并與常規(guī)康復(fù)治療組對(duì)照，結(jié)果顯示表里兩經(jīng)推拿法能明顯緩解腦卒中后上肢痙攣程度。范江華等[45]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)納入的 16項(xiàng)推拿治療腦卒中后肢體痙攣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1 098 例病人進(jìn)行 Meta分析，結(jié)果顯示其有一定的療效，病人運(yùn)動(dòng)功能改善。應(yīng)用推拿治療腦卒中后痙攣肢體雖然取得良好的效果，但推拿手法操作種類(lèi)、時(shí)間、力度、患肢受術(shù)部位等治療體系尚未成熟和完善，其作用機(jī)制也應(yīng)進(jìn)一步探討。

3.5.3 針灸 針灸作為重要的治療痙攣的方法之一，其不僅發(fā)揮單純的機(jī)械性的物理刺激作用，還能對(duì)人體神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)行調(diào)節(jié)[46- 47]；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)針刺人體一定部位，刺激經(jīng)后根傳入脊髓，到達(dá)高位中樞后能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制過(guò)程，有利于正常的反射弧的重建，運(yùn)動(dòng)輸出得到正確的整合，使還具有神經(jīng)支配的肌肉發(fā)揮相應(yīng)的作用，保持對(duì)神經(jīng)的正常興奮和抑制過(guò)程，針刺具有的雙向調(diào)節(jié)作用能夠協(xié)調(diào)肢體兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)[48- 49]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺病人肢體的痙攣側(cè)，可以使拮抗肌發(fā)生收縮，進(jìn)一步使痙攣側(cè)的肌張力下降[50]。有動(dòng)物研究結(jié)果提示針刺能夠影響神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性，如在針刺陽(yáng)經(jīng)穴位時(shí)，腦部興奮性氨基酸谷氨酸的表達(dá)水平降低[51]。曾友華等[52]發(fā)現(xiàn)平衡針刺法可以影響痙攣大鼠腦干內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體的表達(dá)。除了上述針灸的作用機(jī)制外，針灸還有改善血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝，調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)的作用，對(duì)肢體痙攣后的相關(guān)并發(fā)癥也有一定的預(yù)防作用。

4 結(jié) 語(yǔ)

無(wú)論是藥物還是康復(fù)、針灸推拿等方法對(duì)腦卒中后的肢體痙攣均具有一定的治療效果，但在治療時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①不可一味地追求降低病人肌張力。痙攣對(duì)于病人所處的功能狀態(tài)不同有不同的影響。痙攣并不是完全無(wú)益的，如伸膝肌的痙攣在一定程度上可以幫助病人站立和轉(zhuǎn)移，屈指肌的張力增高有利于抓握物體。但多數(shù)情況下，肢體痙攣的不利影響更大。臨床醫(yī)生和治療師一定要根據(jù)病人的具體臨床表現(xiàn)，全面評(píng)估痙攣對(duì)于病人的影響，全面的康復(fù)評(píng)定是治療的基礎(chǔ)。②痙攣的評(píng)估要包括了解痙攣的觸發(fā)、緩解加重因素、嚴(yán)重程度和分布以及功能評(píng)估，如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ADL、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能等。③治療目的是盡量減輕肢體痙攣對(duì)病人產(chǎn)生的不利影響以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，即改善痙攣導(dǎo)致的功能性不良后果。治療目標(biāo)的設(shè)定要對(duì)病人有實(shí)際意義，尊重病人康復(fù)需求，切實(shí)可行并盡量具體化。④腦卒中后肢體痙攣的治療要講究策略，首先要進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)包括病人及家屬要學(xué)會(huì)對(duì)痙攣進(jìn)行管理。其次，物理治療、針灸推拿、矯形器應(yīng)作為治療肢體痙攣的主要方法，藥物口服和藥物注射要在明確藥理作用、適應(yīng)證等情況下進(jìn)行選擇。最后，當(dāng)痙攣不能通過(guò)藥物或其他方法緩解、嚴(yán)重影響病人功能時(shí)可考慮手術(shù)治療。⑤聯(lián)合應(yīng)用多種方法治療腦卒中后肢體痙攣，是臨床治療決策中的重要選擇。如在康復(fù)訓(xùn)練中聯(lián)合傳統(tǒng)療法如頭針、電針、體針、推拿、中藥內(nèi)服外用等，能夠明顯提高臨床療效。

在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中西醫(yī)治療肢體痙攣的機(jī)制探討；增加多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，積極探索現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)合中醫(yī)療法的標(biāo)準(zhǔn)化綜合康復(fù)方案；此外，也必須認(rèn)識(shí)到腦卒中后偏癱肢體痙攣的恢復(fù)是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，尤其上肢的恢復(fù)則有可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。因此，在康復(fù)過(guò)程中醫(yī)務(wù)工作者、病人及其家屬要有耐心，院外應(yīng)注重社區(qū)和家庭康復(fù)，同時(shí)要做好腦卒中二次發(fā)作的預(yù)防。

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R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.013

1672-1349(2017)18-2263-06

2017-08-30)

(本文編輯 王雅潔)

國(guó)家科技部支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2012BAI26B02)

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生(合肥 230031)；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊文明，E-mail：YangWm8810@126.com

信息：盧陶陶，楊文明.腦卒中后肢體痙攣的臨床研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2263-2268.