王鵬 綜述 譚卓 審校

（浙江省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科，浙江 杭州 310022）

手術(shù)是甲狀腺腫瘤常見(jiàn)的首選治療模式，而傳統(tǒng)的頸前橫切口常導(dǎo)致明顯的手術(shù)疤痕，感覺(jué)麻木，吞咽不適甚至異物感困擾著患者，尤其年輕女性患者對(duì)美容效果的要求體現(xiàn)更為重要。隨著外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)手術(shù)切口選擇的隱匿性及創(chuàng)面的最小化也越來(lái)得到很高的體現(xiàn)和改善[1]。1996年由Gagner[2]第一次成功報(bào)道腔鏡下甲狀旁腺切除之后，各種微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)方式層出不窮[3-7]。甚至近幾年國(guó)內(nèi)外半自動(dòng)化的達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)也相繼問(wèn)世和不斷成熟化[8-10]。

1 手術(shù)徑路的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

腔鏡下甲狀腺手術(shù)入路主要分為頸部入路和非頸部入路，頸部入路主要分為胸骨上窩，胸骨切跡上等入路，如Cougard[11]團(tuán)隊(duì)行胸骨上切跡切口，大小約12～15 mm，內(nèi)置腔鏡套管，左右上方分別行小切口，行輔助操作空間，內(nèi)充CO2維持操作空間。Ferzli等[12]、Rafferty等[13]則在胸骨上窩切口，切口較傳統(tǒng)切口小至2倍，直視下利用超聲刀等設(shè)備行甲狀腺的微創(chuàng)手術(shù)。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[14]采用胸骨切跡上的弧形低領(lǐng)小切口，約2 cm人工拉鉤，必要時(shí)頭燈輔助下行甲狀腺手術(shù)。切口痕跡術(shù)后衣領(lǐng)可掩蓋。此類(lèi)徑路優(yōu)勢(shì)為操作距離近、分離空間小、手術(shù)時(shí)間短及創(chuàng)面損傷少，及操作空間易于形成和把握。但更易于暴露微小的手術(shù)疤痕，美容效果較差。

非頸部入路大致可分為鎖骨下、雙乳、腋下、腋-乳徑路等。Shimizu等[15]在患側(cè)鎖骨下做一10～15 mm切口，置于腹腔鏡，并在對(duì)側(cè)鎖骨下和患側(cè)頸側(cè)分別做5 mm切口，置入手術(shù)器械， 利用鋼絲懸吊已游離的皮瓣固定于支架上。但皮瓣游離范圍廣，較費(fèi)時(shí)，美容效果比胸骨切跡徑路好，創(chuàng)傷比乳暈及胸骨前徑路小，但美容效果不理想。而雙乳徑路則在雙乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)作一約12 mm切口用于腔鏡孔，雙側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作5 mm和10 mm弧形切口用于操作孔，沿胸大肌筋膜淺層鈍性分離，右側(cè)為主操作孔。此術(shù)式于2000年由日本醫(yī)師Ohgami等[16]首次報(bào)道。此法的優(yōu)點(diǎn)在于：操作空間較大，可以切除直徑較大的腫物,可同時(shí)行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)處理，但需較大游離空間，較高CO2壓力維持，易形成皮下氣腫等。切口衣領(lǐng)可掩蓋，可微創(chuàng)效果仍不及腋下徑路。腋下徑路由日本醫(yī)師Ikeda等[17]首次報(bào)道，操作時(shí)外展同側(cè)上壁，于腋窩中央處切口，行腔鏡操作手術(shù)，術(shù)中需灌注CO2，壓力維持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），也有學(xué)者[18-19]通過(guò)特制拉鉤建立腋下非氣體空間，腔鏡輔助下完成手術(shù)操作。該徑路主要優(yōu)勢(shì)在于切口隱蔽，美容效果好，并操作范圍大，喉返神經(jīng)易于顯露及保護(hù)，中央組淋巴結(jié)清掃操作方便。主要不足在于只能行一側(cè)甲狀腺病變手術(shù)。因此，目前國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者[20-22]采用雙腋窩-雙乳暈徑路相結(jié)合的模式，該復(fù)合徑路手術(shù)便捷，切口也很遮隱，可行雙側(cè)腺體切除，但分離組織范圍大。韓國(guó)學(xué)者Kang等[8]開(kāi)展機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)，通過(guò)腋窩徑路，完全依靠達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂靈活操作完成。但機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，目前主要在韓國(guó)、日本比較盛行，我國(guó)幾家部隊(duì)醫(yī)院也逐漸開(kāi)展[10]。

2 操作空間的建立及維持

建立足夠的手術(shù)操作空間是腔鏡甲狀腺手術(shù)順利實(shí)施的基本前提和保證。皮下分離棒或大彎鉗擴(kuò)展皮下間隙至頸前部形成初步手術(shù)空間，安全，簡(jiǎn)便，易推廣，維持已建立的手術(shù)操作空間主要分為灌注氣體法和非氣體灌注法。向已經(jīng)分離開(kāi)的組織間隙持續(xù)灌注CO2氣體，以維持操作空間，可獲得較開(kāi)闊的操作空間，但氣體壓力應(yīng)＜8 mmHg，否則易產(chǎn)生頸部，胸部廣泛的皮下氣腫，甚至高碳酸血癥，個(gè)別病例如果頸部大血管突然破裂尤其是靜脈破裂，較易形成空氣栓塞而導(dǎo)致死亡[23]。非氣體灌注法指采用特殊的設(shè)備，將游離開(kāi)的皮瓣懸掛起來(lái)，形成帳篷式操作空間，Cho等[24]利用一種flat-lifting系統(tǒng)，通過(guò)特制的機(jī)械拉鉤，創(chuàng)建出一條2.5 cm的皮瓣隧道，免去了鋼絲穿刺造成的創(chuàng)傷及氣體灌注可能造成的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是暴露不充分，建立的操作空間較狹小。

3 腔鏡甲狀腺手術(shù)要點(diǎn)

正常的皮下組織與肌肉間都存在微薄的脂肪或纖維間隙，其間分離皮瓣可大大推進(jìn)手術(shù)進(jìn)度，減少組織間隙出血及術(shù)后皮下瘀斑的形成。暴露甲狀腺切除術(shù)野后，絕大部分情況先離斷甲狀腺上下動(dòng)靜脈血管，然后行甲狀腺切除，這樣可以減少腺體組織術(shù)中出血，影響進(jìn)一步操作及術(shù)野的清晰度，但我院常腺體切除前最后離斷甲狀腺上動(dòng)脈，術(shù)中也無(wú)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，主要跟手術(shù)操作者手術(shù)熟練程度有關(guān)。如遇到術(shù)中出血，大多數(shù)情況下可采用超聲刀凝固方法處理，若出現(xiàn)不易控制的大出血，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。另外，應(yīng)重視及熟練掌握超聲刀在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的作用。大部分的甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)都是用超聲刀進(jìn)行止血及甲狀腺上、下極血管的處理。在止血安全效果上，超聲刀與傳統(tǒng)的結(jié)扎法相比并沒(méi)有增加出血及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并使得手術(shù)時(shí)間明顯縮短[25-26]。但由于甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)位于甲狀腺背面包膜深面，若甲狀腺背側(cè)包膜保留不足，可導(dǎo)致誤傷。另外由于超聲刀的熱效應(yīng)可損傷其臨近0.3～0.5 cm范圍內(nèi)組織，因此在分離甲狀腺背側(cè)深部病灶時(shí)，應(yīng)盡量提起腺體操作，控制熱凝時(shí)間，并常規(guī)檢查切下的甲狀腺組織，明確發(fā)現(xiàn)切除的甲狀旁腺應(yīng)行甲狀旁腺移植術(shù)[27]。再者，術(shù)中使用神經(jīng)檢測(cè)儀的一項(xiàng)前瞻的研究[28]表明，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀輔助下行喉返神經(jīng)的顯露比單純?nèi)庋埏@露喉返神經(jīng)更能減少神經(jīng)損傷的發(fā)生率。尤其某些喉返神經(jīng)解剖變異或患者術(shù)前因某些原因?qū)е骂i部粘連，應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀技術(shù)很有裨益[29-30]。

4 腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的對(duì)比研究

開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)治療上雖可達(dá)到根治性切除原發(fā)灶及清掃轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的目的，但與之帶來(lái)的頸部手術(shù)瘢痕，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多等，一定程度上對(duì)患者來(lái)說(shuō)是種心理及精神上的巨大創(chuàng)傷。尤其中青年女性為甲狀腺疾病的高發(fā)人群，頸部疤痕的存在成為對(duì)美的追求留下抹不去的心理陰影和絆腳石，影響患者術(shù)后正常的社會(huì)交往。腔鏡甲狀腺切除術(shù)改變了傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)模式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)留下明顯瘢痕，是一種較佳的微創(chuàng)手術(shù)治療方案[31]。但腔鏡甲狀腺手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，對(duì)高新醫(yī)療設(shè)備、特殊手術(shù)器材依賴(lài)程度高。對(duì)手術(shù)醫(yī)生不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更需要精通的內(nèi)鏡手術(shù)技能，因此，腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證，國(guó)外文獻(xiàn)[32]報(bào)道的微創(chuàng)化甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證為：⑴ 直徑＜4 cm的良性腫塊；⑵ 甲狀腺體積＜30 mL，輕到中度的甲狀腺腫；⑶ 直徑＜2 cm的惡性腫塊；⑷ 低度惡性高度分化的甲狀腺癌；⑸ 直徑＜4 cm的濾泡狀癌；⑹ 有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生。對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的問(wèn)題，近年來(lái)由于內(nèi)鏡像素的不斷升級(jí)，神經(jīng)識(shí)別系統(tǒng)、超聲刀等高新技術(shù)的普遍廣泛應(yīng)用，據(jù)現(xiàn)已文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[10,21,23,33]，微創(chuàng)手術(shù)所引起的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，甚至個(gè)別報(bào)道微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)神經(jīng)及甲狀旁腺損傷更小。對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷的評(píng)價(jià)，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除聲音嘶啞，低鈣外，術(shù)后疼痛及手術(shù)美容效果的自我感受也被認(rèn)為是評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)之一，但缺乏量化，多通過(guò)視覺(jué)評(píng)分法和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物有無(wú)及劑量大小來(lái)評(píng)價(jià)[34-35]。

5 新技術(shù)及新理念

自Lobe等[36]于2005年完成第一例頭頸部機(jī)器人手術(shù)以來(lái)。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的例數(shù)在世界范圍內(nèi)不斷增加，逐漸成為外科手術(shù)的熱點(diǎn)。機(jī)器人手術(shù)提供的三維術(shù)野，可使術(shù)者更容易地操作各種器械，幫助術(shù)者更為靈巧地消除手部震顫的功能讓操作更加精確。據(jù)韓國(guó)國(guó)立循證醫(yī)學(xué)合作機(jī)構(gòu)（NECA）統(tǒng)計(jì)，自2005年7月—2010年10月，共有13 700例機(jī)器人手術(shù)，而僅2010年就有5 500例。而機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)為韓圍最常見(jiàn)的機(jī)器人手術(shù)。2009年Kang等[37]應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行了338例腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間144 min，僅3例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，1例發(fā)生Homer綜合征。這些探索展現(xiàn)了機(jī)器人在腔鏡甲狀腺手術(shù)強(qiáng)大的應(yīng)用前景[38]。另外，機(jī)器人更精確的手術(shù)操作及良好的人體工程學(xué)效應(yīng)使更多新的甲狀腺切除方法成為可能。經(jīng)舌下入路甲狀腺切除術(shù)已在尸體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功報(bào)道[39-40]，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifices transluminal endoscopic surgery，NOTES）為甲狀腺切除術(shù)提供一種新的無(wú)瘢痕手術(shù)模式。但是，目前只有個(gè)案報(bào)道[41-44]，如口腔黏膜的損傷，切口感染的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題需進(jìn)一步尚待臨床驗(yàn)證和解決。

6 展 望

微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)十余年的臨床實(shí)踐證明，其優(yōu)勢(shì)很多，美容效果不容質(zhì)疑。未來(lái)微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的發(fā)展隨著醫(yī)療科技水平的提高及基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，使之達(dá)芬奇手術(shù)的普遍推廣及費(fèi)用的降低，更先進(jìn)的腔鏡設(shè)備，更合理的手術(shù)徑路的設(shè)計(jì)及有效操作空間的建立，保證與傳統(tǒng)手術(shù)至少相同的治療效果的前提下，最大程度追求甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的完美，真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，使更多的甲狀腺疾病患者手術(shù)獲益。

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