李寧 李鼎鵬 謝興文 鄭先麗 許偉 徐世紅

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020 3. 甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是骨傷科常見疾病，是因膝關(guān)節(jié)受到急性或慢性勞損時(shí)，導(dǎo)致滑膜損傷或破裂所引發(fā)的一種以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)的非感染性炎癥反應(yīng)疾病[1]。臨床上分為急性創(chuàng)傷性滑膜炎、慢性滑膜炎及退行性滑膜炎三類，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的成因主要包括外傷和慢性勞損，后者含骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，均可繼發(fā)形成本病[2]。本病目前在臨床上雖然有很多有效的治療方法，如現(xiàn)代外科手術(shù)療法、口服藥物療法、中醫(yī)藥外敷療法、針灸推拿療法、膝關(guān)節(jié)穿刺療法、納米療法等，但是由于治療后易復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高昂等多方面原因的限制使部分患者無法徹底治愈，而且近年來發(fā)病有著年輕化和逐年上升的趨勢(shì)，患者需要長(zhǎng)期忍受肉體上的疼痛和精神上的折磨，尤其是承擔(dān)很多社會(huì)和家庭責(zé)任的中青年患者，已成為影響他們生活和工作質(zhì)量的重要因素。因此，膝關(guān)節(jié)滑膜炎疾病已經(jīng)成為了全世界醫(yī)學(xué)工作者研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題之一。通過對(duì)以往流行病學(xué)、基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的深入及大量的研究，經(jīng)驗(yàn)表明我們對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的深入挖掘和研究可以為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床治療提供新的思路和方法。本文通過查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，闡述中醫(yī)外治法為主治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的概況，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)機(jī)理認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“膝為筋之府”，膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于“癖癥”、“筋傷”之范疇，多因肝脾腎虧損起病，加之外感風(fēng)寒濕邪所致，或因勞損過度、跌打與損傷所致，氣血不能順暢運(yùn)行，使?jié)裥傲髯⒂陉P(guān)節(jié)。追溯到宋代《三因極·病證方論》中就有“濕流關(guān)節(jié)”之論述，《素問·癖論》中亦指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為癖也”之論述，而最早關(guān)于本病的病因病機(jī)記載可見于《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾主肌肉、四肢，主運(yùn)化；肝主筋；腎主骨?！痹谥T多之病因中，尤以濕邪最為常見，其乘虛而侵襲機(jī)體，從而導(dǎo)致血脈不暢，濕獨(dú)流注于關(guān)節(jié)，故可導(dǎo)致疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)各種功能障礙的發(fā)生。由此可見，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要與“濕、虛、瘀、寒”等因素有密切關(guān)系，歷代醫(yī)家多在此思想的指導(dǎo)下，通過大量的研究與實(shí)踐對(duì)本病的癥狀、病因病機(jī)、治則及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行不斷的闡述與研究。目前臨床上主要依據(jù)各邪所偏盛，對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎進(jìn)行辨證施治，主要從消腫止痛、行氣活血、利濕清熱、補(bǔ)肝益腎等方面著手，既可采用單純內(nèi)服或外敷法，亦可兩者同用并配合其他療法，均可取得有效的療效。

1.2 西醫(yī)機(jī)理認(rèn)識(shí)

膝關(guān)節(jié)屬于人體中結(jié)構(gòu)最大的關(guān)節(jié)之一，同時(shí)構(gòu)造也相對(duì)復(fù)雜。膝關(guān)節(jié)的滑膜面積與全身的滑膜相比較也是最大的，膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的熱量較大，也是損傷機(jī)會(huì)較多的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)畸形和內(nèi)分泌代謝紊亂后，這些急性或慢性誘因都能改變關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，造成局部軟骨受損。軟骨降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜液，引發(fā)機(jī)體固有免疫，成為引起滑膜炎的初始因素。隨后壞死細(xì)胞釋放胞內(nèi)蛋白質(zhì)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無機(jī)鹽(尤其是鈣鹽)結(jié)晶沉積，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)血漿蛋白漏出，繼而局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，補(bǔ)體激活，同時(shí)滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和脂肪墊也釋放多種炎性介質(zhì)，最終產(chǎn)生滑膜炎[3]。

2 中醫(yī)藥外治法

2.1 中醫(yī)敷藥療法

中藥外敷法是目前臨床上中醫(yī)治療采用較多的方法之一。中醫(yī)認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法也?！敝嗅t(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體施治、治病求本的醫(yī)學(xué)思想，因此可以用中藥外敷的方法起到活血化瘀、消腫止痛、祛風(fēng)散寒、強(qiáng)筋壯骨的療效，通過局部用藥使藥力直達(dá)病所，同時(shí)可以避免口服藥物對(duì)胃腸道帶來的刺激和不良反應(yīng)，臨床上取得了十分理想的治療效果[4]?，F(xiàn)代研究表明[5]，中藥外敷藥物吸收的主要途徑是透皮吸收，藥物通過皮膚外表的毛囊孔、皮脂腺、汗腺等微細(xì)通道直接吸收敷貼的藥物，通過這樣吸收的藥物可避免首過效應(yīng)，減輕了藥物的毒副作用，有著療效持久、穩(wěn)定、使用方便及隨時(shí)停藥的優(yōu)點(diǎn)。

周小萍[6]將200例膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎患者分為4組，對(duì)其中治療的三個(gè)組實(shí)行四妙湯內(nèi)服后藥渣濕敷患膝的療法，并在溫度上從10～40 ℃，每10 ℃為一個(gè)檔，與先冰敷后常規(guī)熱敷(50～60 ℃)相比較，在治療第6、12天分別抽取關(guān)節(jié)液檢測(cè)IL-1、IL-6、TNF-α，結(jié)果4組患者的IL-1、IL-6、TNF-α平均值均有所下降，但治療3組的平均值均低于其他組。表明四妙湯在30～40 ℃的外敷溫度下對(duì)患者機(jī)體的炎癥癥狀改善效果最好，最大限度的發(fā)揮外敷藥物調(diào)節(jié)神經(jīng)體液、促循環(huán)、間接消炎的作用。進(jìn)一步提示：30～40 ℃外敷護(hù)理溫度下對(duì)膝關(guān)節(jié)液中炎性因子的改善效果要優(yōu)于傳統(tǒng)50～60 ℃先冰敷后常規(guī)熱敷的護(hù)理方案。李建飛[7]采用中藥和西藥外敷對(duì)照治療120例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，中藥組給予院內(nèi)自制的清熱通痹膏，西藥組給予扶他林軟膏，兩組總有效率為93.3%和85.8%，結(jié)果顯示，中藥外敷不良反應(yīng)小。金必成[8]將兩組各18例滑膜炎患者，分別采用十棗湯原方外敷和膝關(guān)節(jié)內(nèi)封閉、抽液療法，兩組患者均少行走，多臥床休息。結(jié)果十棗湯組總有效率優(yōu)于關(guān)節(jié)內(nèi)封閉、抽液組，兩組總有效率差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明十棗湯外用治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎有一定的療效，可較好的消除膝關(guān)節(jié)積液，達(dá)到止痛效果。蘇玉亭[9]將150例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨即分為三組，治療組給予中藥袋熏蒸后外敷，對(duì)照一組給予復(fù)方南星止痛膏外敷，對(duì)照二組給予活血止痛膏敷貼，三組治療4周為一個(gè)療程，共治療一個(gè)療程。一個(gè)療程結(jié)束后臨床療效比較發(fā)現(xiàn)治療組療效略優(yōu)于對(duì)照組，療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但活血止痛膏和復(fù)方南星止痛膏均由中藥組成，體現(xiàn)了外用藥物直達(dá)病處，不經(jīng)過胃腸道及肝臟代謝，消除了藥物的首過效應(yīng)，提高了藥物的生物利用度，臨床運(yùn)用安全可靠。黃黎明[10]通過微波爐加熱中藥熱療包，外敷患處，與傷濕止疼膏對(duì)比發(fā)現(xiàn)，活血止痛、祛濕散寒、溫經(jīng)通絡(luò)的中藥外敷具有起效快、作用持久、使用方便、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，臨床依從性好，具有良好的推廣應(yīng)用前景。黃美州[11]對(duì)臨床診斷明確的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為中藥外敷治療組和口服西藥對(duì)照組，分別治療3周后，運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表、VAS疼痛評(píng)分表和綜合療效等指標(biāo)對(duì)治療后1周、2周、3周、4周和3個(gè)月對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，得出運(yùn)用中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎療效顯著，復(fù)發(fā)率低，是一種值得臨床推廣的治療方案。

2.2 中醫(yī)熏洗療法

中藥外用熏洗是一種傳統(tǒng)療法，局部可以直接吸收后發(fā)揮其藥理作用并可以大面積和長(zhǎng)期使用。中藥熏洗使藥力和熱力有機(jī)結(jié)合，可從皮到肉，從筋到骨，由內(nèi)到外，層層滲透，使中藥有效成分透過皮膚，刺激皮膚神經(jīng)末梢感受器，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)新反射形成，破壞原病理反射，可使患部活血化瘀、通調(diào)氣血、祛痰除濕、消腫止痛，改善局部微循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)供血，減輕水腫和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎腫消退，達(dá)到鎮(zhèn)痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)及肢體功能活動(dòng)恢復(fù)的目的[12]。

高曦[4]將治療組滑膜炎患者只給予骨科洗藥治療，每次洗患膝30 min，每日一次；對(duì)照組將蘸滿骨科洗藥的紗布?jí)|敷于患膝上。10天為一療程，兩個(gè)療程后評(píng)定療效，治療組從有效率和治愈率均優(yōu)于對(duì)照組，兩組治療前后VAS評(píng)分比較，治療組前后的差值亦優(yōu)于對(duì)照組。叢建秀[13]對(duì)慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者在根據(jù)關(guān)節(jié)液檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行沖洗后用地塞米松保留灌注的基礎(chǔ)上，中藥組加用靈仙三妙湯熏洗治療，西藥組總有效率為71.43%不及中藥組的92.86%，兩組患者治療前后HSS、VAS評(píng)分較治療前均有顯著改善，但中藥組癥狀改善優(yōu)于西藥組，說明在常規(guī)關(guān)節(jié)腔沖洗灌注基礎(chǔ)上加用靈仙三妙湯內(nèi)服結(jié)合外熏洗聯(lián)合治療可獲得理想療效，有利于患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。王康振等[14]對(duì)80例膝關(guān)節(jié)穿刺均出現(xiàn)淡黃色和粉紅色液體的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分組治療，治療組在對(duì)照組行西藥消腫、止痛的關(guān)節(jié)腔封閉的基礎(chǔ)上，采用中藥復(fù)方煎湯水洗，兩組均每日一次，治療兩周后進(jìn)行功能評(píng)分和治愈率比較，結(jié)果治療組優(yōu)于對(duì)照組。表明，中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床效果顯著，治療過程中能發(fā)揮利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕及消腫止痛等多種功效，消除炎癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜修復(fù)，治療效率高，操作簡(jiǎn)便，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

3 外治為主，中西合用

目前臨床上西醫(yī)多采用外科手術(shù)、內(nèi)服藥物、關(guān)節(jié)腔沖洗及封閉注射藥物等方法治療，中醫(yī)多根據(jù)患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行辨證論治后采用中藥內(nèi)服外用，或者結(jié)合針灸推拿進(jìn)行治療。近年來，有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療的臨床報(bào)道不斷增多，越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)結(jié)合對(duì)慢性滑膜炎的治療療效凸顯[15]。

郭豐存[16]將辨證為氣滯血瘀證的186例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組在對(duì)照組服用雙氯酚酸鈉腸溶片，每日50 mg，每日兩次的基礎(chǔ)上加用滑膜炎湯，每日1劑，并用金黃散與蜂蜜適量，調(diào)成糊狀，外敷患處，每日1次，兩組均以10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)論滑膜炎湯聯(lián)合金黃散治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效滿意。張斌[17]將120例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為治療組和對(duì)照組，治療組在加味四妙湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，針對(duì)不同證型進(jìn)行加減，同時(shí)外敷滑膜膏，對(duì)照組給予口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，外涂擦雙氯芬酸二乙胺乳膠劑 (扶他林乳膏)。兩組均以2周為一療程。兩組均要求減少負(fù)重，盡量制動(dòng)、休息。2個(gè)療程后，治療組和對(duì)照組的總有效率分別為90.8%和76.7%，治療組患者隨訪一年后發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)膝部輕度酸痛不適感，均經(jīng)外敷滑膜膏3～5次后癥狀消失。修士寬[18]將有關(guān)節(jié)積液的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺后的關(guān)節(jié)腔沖洗，膝部壓痛點(diǎn)行強(qiáng)的松龍+利多卡因混合液局部注射，再加以芒硝濕敷，將芒硝顆粒溶于溫水中，毛巾浸透后濕敷于患處。結(jié)果顯示，37例患者，無效3例，用芒硝外敷可促進(jìn)滑液的吸收，減少滑液的滲出，臨床應(yīng)用效果滿意。肖琳[19]將關(guān)節(jié)外科收治的90例患者，分別進(jìn)行玻璃酸鈉治療、中藥艾灸外敷治療、玻璃酸鈉注射液治療結(jié)合中藥艾灸外敷治療，治療前、治療后分別抽取關(guān)節(jié)液采用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測(cè)IL-1和TNF-α的水平。結(jié)果顯示三組均有效果，但中西醫(yī)聯(lián)合治療療效更好，說明中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎與免疫反應(yīng)的激活和抑制平衡調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。李順利[20]將每組80例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者進(jìn)行不同療法治療，治療組給予5-氟尿嘧啶關(guān)節(jié)內(nèi)注射，中藥蠲痹湯口服，舒筋通痹袋外敷并配合功能鍛煉；對(duì)照組曲安奈德+利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)注射，配合局部短波治療。兩組治療治療四周后比較臨床療效，治療組總有效率為97.5%，對(duì)照組76.25%，通過臨床對(duì)比中西醫(yī)綜合治療方案治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

4 針灸理療，外治更優(yōu)

針刺和艾灸合用可發(fā)揮雙重作用，在刺激穴位、調(diào)節(jié)經(jīng)氣的同時(shí)使熱力透達(dá)患部，且灸療產(chǎn)生熱力通過刺激皮膚感受器，激發(fā)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能，促進(jìn)血液循環(huán)，改善代謝，可對(duì)軟組織發(fā)揮活血通絡(luò)、松解粘連，減少水腫滲出，促進(jìn)炎癥物質(zhì)消散吸收，消除對(duì)神經(jīng)不良刺激，使局部肌肉、神經(jīng)、血管得到充分營(yíng)養(yǎng)，從而消除腫脹、疼痛，使膝關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。研究證實(shí)，溫針灸可提高白細(xì)胞數(shù)和增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞吞噬作用，促進(jìn)抗體形成[21]。達(dá)到以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、祛寒除濕的功效。

王為[22]將90例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分為3組。治療組給予溫針灸膝四穴配合消腫利水方熏洗治療；溫針組和中藥熏洗組分別給予溫針灸膝四穴和消腫利水方熏洗單獨(dú)治療。治療結(jié)束對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明溫針灸膝四穴配合消腫利水方熏洗治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎可一定程度提高患者生存質(zhì)量，改善患者癥狀和體征，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。劉渝松[23]將膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者分為3組(每組30例)，分別為治療組(溫針灸配合中藥熏洗)、溫針灸組(溫針灸膝四穴)、中藥熏洗組(中藥熏洗)，在治療后比較三組患者的跛行、支撐、交鎖、疼痛、腫脹、爬樓梯等癥狀體征，觀察表明，單獨(dú)用中藥熏洗治療或溫針灸治療對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎均有一定療效，但綜合治療方法療效更佳。吳紅梅[24]在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上加以溫針灸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，觀察結(jié)果顯示，溫針灸臨床總有效率明顯高于常規(guī)針刺，得出了溫針灸具有消腫止疼等作用，能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，療效確切，有效降低復(fù)發(fā)率，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

田小剛[25]將36例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的39個(gè)膝關(guān)節(jié)納入治療，對(duì)膝關(guān)節(jié)穴位行常規(guī)針刺后將白芷研細(xì)末，每次50 g，用陳醋或黃酒調(diào)成糊狀，敷于患部，并用保鮮膜包扎。經(jīng)過3個(gè)療程的臨床療效觀察該方法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，有效率達(dá)94.87%，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。武玲麗[26]把門診收治的32例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，進(jìn)行針刺穴位配合TDP燈烤穴位，內(nèi)服除痹消腫止痛方，再以藥汁浸白布或毛巾熏洗熱敷患處，每次30 min，每天2次。32例患者中無效1例，總有效率達(dá)96.8%。余氏等[1]對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的外治法采用分期的治療原則，在腫脹期主要外敷金黃膏，起到清熱解毒、消腫的功效；在非腫脹期除了給予中藥貼敷外還外加超短波、微波治療以及中藥熏蒸床熏蒸。在急則治其標(biāo)，緩則治其本的辨治原則下通過分期治療達(dá)到滿意的療效。任詠梅[27]選用本院自制滑膜膏涂抹患處，厚度為2 mm，再將紅外線治療儀對(duì)準(zhǔn)涂藥部位，距離15 cm，穿透力為20 cm，照射30 min，總有效率超過98%，患者治療時(shí)間最短10天，最長(zhǎng)30天，平均20天。王野[28]對(duì)78例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者均用外治法，一組用扶他林軟膏輕輕揉搓使扶他林乳膠劑滲透皮膚，1日3～4次以4周為1療程；另一組采用蠟餅+中藥封包治療+超短波治療，每日1次，每次20 min，4周為一療程。觀察兩組治療后膝關(guān)節(jié)臨床癥狀及體征情況，兩組患者治療前及治療后采用問卷調(diào)查進(jìn)行疼痛和功能評(píng)分，理療組治愈率總有效率與對(duì)照組比較有顯著差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

5 內(nèi)外并重，標(biāo)本同治

中醫(yī)在服用中藥的同時(shí)也在局部外敷藥物，通過標(biāo)本同治，可以提高臨床的治療效果[29]。中藥外敷治療能使藥物直接作用于患處，藥物透過肌膚、腠理，直達(dá)病所，藥效能迅速通達(dá)整個(gè)關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)，迅速修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨和韌帶的退行性病變，調(diào)節(jié)骨質(zhì)的均衡代謝，使骨細(xì)胞和滑膜組織的新陳代謝功能提高[30]，中藥內(nèi)服和外敷結(jié)合可以快速起到舒筋活血、清熱消腫止痛的作用，可促進(jìn)關(guān)節(jié)的積液吸收和功能的恢復(fù)[31]。

劉占京[32]運(yùn)用加味五苓舒筋湯配合藥物外敷對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者進(jìn)行治療，觀察全部患者的癥狀改善狀況，并對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，無效21例，總有效率為89.76%，得出了五苓舒筋湯加味配合藥物外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，值得臨床推廣。李大龍[33]對(duì)98例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者采用甲潑尼龍注射聯(lián)合局部紅外線理療與內(nèi)服加味五苓湯聯(lián)合外敷中藥的治療相對(duì)比，通過臨床癥狀體征的比較，中藥內(nèi)服、外敷的療效優(yōu)于西藥的療效，加味五苓舒筋湯配合外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效確切，可提高臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床癥狀體征，可在臨床推廣應(yīng)用。曹永飛[34]將120例均有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及不同程度功能受限的滑膜炎患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予口服滑膜炎沖劑，每日3次，7天為一療程，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬中藥方外敷治療，每日1次，7天為一療程，兩組均治療4個(gè)療程，結(jié)果顯示，觀察組總有效率88.33%，優(yōu)于對(duì)照組的70.0%。湯中華[35]對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的患者進(jìn)行內(nèi)服中藥桃紅四物湯合外敷消炎散與口服布洛芬緩釋膠囊合外擦扶他林乳膠劑對(duì)比治療。結(jié)果中藥組總有效率優(yōu)于西藥組，得出桃紅四物湯內(nèi)服配合消炎散外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，能顯著改善患者的疼痛腫脹和日常功能活動(dòng)障礙。米仲祥[36]將急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者隨機(jī)分3組各42例，治療1組用消定膏外敷治療，治療2組用消定膏外敷+消腫止痛合劑口服治療，對(duì)照組用復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外用治療，3組治療2周后觀察臨床療效，結(jié)果顯示，3組在緩解疼痛、減輕腫脹、改善關(guān)節(jié)功能等方面與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組中消定膏外敷聯(lián)合消腫止痛合劑口服能較好地改善創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的疼痛與腫脹，臨床療效明顯優(yōu)于其他兩組。

6 外治為主，動(dòng)靜結(jié)合

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的治療應(yīng)遵循“動(dòng)靜結(jié)合，內(nèi)外兼治，筋骨并重”的基本原則。功能鍛煉是任何疾病任何階段都不可缺少的輔助治療項(xiàng)目之一，可以起到未病先防，既病防變的作用，符合中醫(yī)治未病的診療思維，其具有促進(jìn)康復(fù)、恢復(fù)功能、增強(qiáng)體質(zhì)，甚至可以促進(jìn)療效、預(yù)防疾病發(fā)作等作用，對(duì)于身體功能、精神及心理方面的康復(fù)亦有巨大的功效[37]。因此通過膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可使局部氣血通暢，舒?jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)整體功能，從而加速病理產(chǎn)物的代謝，促進(jìn)炎性滲出物快速吸收。

李江山[38]將136例門診膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，給予中藥內(nèi)服后藥渣外服，并用下肢石膏托或支具將膝關(guān)節(jié)固定在功能位(屈曲5°左右)，固定2周，最后指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，同時(shí)練習(xí)直腿抬高活動(dòng)，腫脹消退后即可拆除外固定，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)囑患者平時(shí)多練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。治療前后采用VAS評(píng)分和局部腫脹評(píng)估進(jìn)行比較，總有效率為88.2%，治療后VAS評(píng)分和局部腫脹及關(guān)節(jié)功能指標(biāo)變化均優(yōu)于治療前。結(jié)果表明，滲濕通絡(luò)中藥結(jié)合肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎具有較好的臨床療效，且本療法操作簡(jiǎn)單，實(shí)用，價(jià)格低廉，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，并值得進(jìn)一步深入研究。談立明[39]將90例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者在診斷明確后予以關(guān)節(jié)穿刺抽出積液，膝關(guān)節(jié)行小夾板制動(dòng)，患者禁止負(fù)重活動(dòng)，臥床休息稍抬高患肢指導(dǎo)患者進(jìn)行四頭肌等功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。在此基礎(chǔ)上分為兩組，一組給予云南白藥噴霧劑治療，一天兩次；一組外敷院內(nèi)自制三黃膏，一貼5 h，每天兩貼。兩組共治療8天，一個(gè)療程。比較兩組治療前后癥狀、體征評(píng)分及總積分，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。說明三黃膏結(jié)合功能鍛煉能明顯的改善患者的疼痛癥狀和功能障礙，適合于急性創(chuàng)傷性滑膜炎的治療，且見效快。董健[40]通過中藥內(nèi)服外敷相結(jié)合，石膏托外固定上端起自大腿中段，下端至足趾，膝關(guān)節(jié)固定在微屈位。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)練習(xí)，相對(duì)制動(dòng)時(shí)間1～2周。治療14 d后判斷療效。無效4例?？傆行?0%。說明局部固定和股四頭肌鍛煉，可以使患膝得以休息，減少不良刺激，有利于滲出液的吸收，促進(jìn)腫脹消退，加速滑膜修復(fù)。

7 外治雖有，手法勿丟

《正體類要·序》所載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！卑茨κ址善鸬绞娼罨罱j(luò)、宣通氣血、松解粘連、增加關(guān)節(jié)血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液的代謝，提高肌腱彈性、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，具有活血通絡(luò)、理通筋脈的功效。通過膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)氖址ㄖ委煟墒咕植繗庋〞?，舒?jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)整體功能，從而加速病理產(chǎn)物的代謝，促進(jìn)炎性滲出物快速吸收。同時(shí)運(yùn)動(dòng)可有效地調(diào)節(jié)肌力平衡及肌張力，提高肌纖維合成酶的活性，強(qiáng)壯肌纖維，增強(qiáng)肌肉收縮力，因此傳統(tǒng)的手法應(yīng)用可助推藥到病所，因人施宜，起到事半功倍之效[41]。

蘇天亮[13]將每組各100例滑膜炎患者分別給予獨(dú)活寄生湯加減后裝入棉布袋蒸汽加熱后按熱罨法治療配合推拿配合扶他林乳劑按摩和給予扶他林片劑口服，同時(shí)患處熱敷按摩。結(jié)果顯示，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評(píng)分后中藥熱罨治療組的療效明顯優(yōu)于口服西藥，表明熱罨法加以推拿可以通過藥物與熱能的有機(jī)結(jié)合可改善局部的血液、淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的酸堿度，促進(jìn)體內(nèi)無菌炎癥的消散和吸收，促進(jìn)損傷愈合。彭建雄[42]在口服西藥的基礎(chǔ)上，治療組給予中藥合手法治療，每周施手法兩次；并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每天3次。兩周后兩組膝關(guān)節(jié)在疼痛度、腫脹度、活動(dòng)度方面比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)中藥合手法是有效的治療手段。楊榮生[43]對(duì)68例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者均采用中藥內(nèi)服治療，觀察組在此基礎(chǔ)上對(duì)膝周行滾法和捏法，對(duì)髕周行環(huán)揉推法，每次5 min，1周為1個(gè)療程。4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，對(duì)照組有效率79.41%，觀察組有效率94.12%，說明和單純中藥內(nèi)服治療相比，結(jié)合推拿手法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎可以更有效的緩解患者的疼痛，治療效果顯著。林濤[44]將納入研究的40例滑膜炎患者通過隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，對(duì)照組采用扶他林軟膏，3次/d，治療組采用鄭氏按摩，1次/d，30 min/次，兩組治療在此之外均行股四頭肌功能鍛煉，4周為1個(gè)療程。治療后功能評(píng)測(cè)采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法。兩組治療前后比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出鄭氏按摩治療滑膜炎近期療效確切，但遠(yuǎn)期療效及機(jī)制需要進(jìn)行進(jìn)一步深入的研究。

8 討論

滑膜炎是一種多發(fā)性疾病，其發(fā)病部位主要是膝關(guān)節(jié)，主要是因其關(guān)節(jié)腔大，滑膜面積廣泛，受到損傷后，滑膜血管擴(kuò)張，產(chǎn)生大量滲出液，血漿和血細(xì)胞外滲，同時(shí)滑膜細(xì)胞分泌活躍，產(chǎn)生粘液素。滲出液中含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膽紅質(zhì)、脂肪、粘液素和纖維蛋白等[1]，嚴(yán)重者呈血性。關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如不及時(shí)處理，可發(fā)生滑膜肥厚、粘連、軟骨萎縮等[45]。

近年來國(guó)內(nèi)外的一些研究表明導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的重要環(huán)節(jié)主要是血管反應(yīng)，除此之外某些如免疫系統(tǒng)、纖維蛋白系統(tǒng)以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性代謝產(chǎn)物的釋放等因素的參與也是發(fā)生此病的充分因素[5]，所以通常情況下西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，如抽液、單純激素消炎或關(guān)節(jié)鏡下沖洗、抗生素使用等，但往往治療不徹底，容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，急性炎癥會(huì)在疾病反復(fù)發(fā)作中逐漸轉(zhuǎn)化為慢性期，導(dǎo)致滑膜增生肥厚、瘢痕粘連，引起關(guān)節(jié)加速退行性病變[9]。中醫(yī)外治法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，但在清代的《理瀹駢文》中才將治療各科疾患的多種外治法歸納系統(tǒng)總結(jié)起來，因此被稱為外治之宗。中醫(yī)治療疾病均基于整體觀念和辨證論治，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療也無外乎此法，因此自古醫(yī)家不僅從局部外敷來治療，還結(jié)合了內(nèi)服、功能鍛煉、針刺理療及現(xiàn)代的西醫(yī)療法，通過整體治療來使膝關(guān)節(jié)得到快速的修復(fù)以達(dá)到正常的功能。特別是老齡化社會(huì)到來后膝關(guān)節(jié)的問題作為老齡化最為突出的疾病之一，長(zhǎng)期困擾著老年人的身心健康，嚴(yán)重降低了他們的生活質(zhì)量。隨著機(jī)體的衰退，人體老年化以后膝關(guān)節(jié)內(nèi)部關(guān)節(jié)液減少，關(guān)節(jié)軟骨更加容易增生和發(fā)生炎癥，因此我們通過一種盡量不改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境的治療手段來進(jìn)行治療，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的外治法因?yàn)槠淇梢允柰ń?jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，防治肌肉萎縮的優(yōu)點(diǎn)便成為了當(dāng)前被患者易于接受，臨床醫(yī)生積極探索的治療方法。