章青青

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

當(dāng)歸散臨床運用

章青青

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

當(dāng)歸散是《金匱要略》經(jīng)典名方之一，被歷代醫(yī)家認(rèn)可使用，沿用至今，在臨床辨證基礎(chǔ)上以當(dāng)歸散為底方進(jìn)行加減治療臨床各類病癥，近期及遠(yuǎn)期療效俱佳。

當(dāng)歸散 高危型HPV反復(fù)陽性 月經(jīng)量少 不寐 痛經(jīng) 醫(yī)案

當(dāng)歸散出自漢代張仲景《金匱要略·妊娠病脈證并治第二十》:“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。當(dāng)歸散方：當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎各一斤，白術(shù)半斤，上五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服。妊娠常服即易產(chǎn)，胎無苦疾，產(chǎn)后百病悉主之?！备鶕?jù)文獻(xiàn)考證，當(dāng)歸散主要出現(xiàn)于胎前養(yǎng)胎篇、胎動不安篇以及小產(chǎn)篇，多位醫(yī)家解析方義時稱其為養(yǎng)血清熱去濕之佳品。筆者遵《金匱要略》臟腑辨證，體會當(dāng)歸散可調(diào)和肝、脾、肺、腎、心、三焦等諸臟腑，臨床運用廣泛。筆者遵照辨證論治的原則，宗該方養(yǎng)肝清熱，補脾燥濕，補血順氣止痛之功效，臨床上用以治療雜癥，收效亦佳。列舉驗案如下，以饗同道。

1 高危型HPV反復(fù)陽性

患者，女，53歲。以“檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV反復(fù)陽性1年余”于2014年9月1日初診?；颊哂?014年2月宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）檢查發(fā)現(xiàn)高危型16、56、58三型陽性，使用重組人干擾素α-2b凝膠規(guī)律治療3月后復(fù)查轉(zhuǎn)陰。2014年8月復(fù)查宮頸HPV發(fā)現(xiàn)高危型16、31、33型呈陽性。9月1日初診，情緒不佳，急躁易怒，焦慮不安；冬天惡寒、腰酸腰痛，夏天惡熱、喜吹電扇；食欲一般，不敢食冷，睡眠可，二便無殊。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦數(shù)。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)則5/30，經(jīng)前乳房脹痛，無腹痛，無血塊，量色正常；現(xiàn)已絕經(jīng)4年余，帶下無異常。生育史：35年前順產(chǎn)1子，于30余年前藥流及人流各1次，余無殊。中醫(yī)辨證為氣血不足、濕熱下注；予養(yǎng)肝清熱、補脾燥濕之法。擬當(dāng)歸散加味。處方：白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、川芎各10g，黃芩3g，干姜、茯苓各6g。初診服7劑，水煎服。囑咐患者平時多食用牛肉、羊肉等甘溫之品，少食生冷食物及飲料。二至五次復(fù)診性情逐漸緩和，惡寒怕熱腰痛腰酸漸減，均以當(dāng)歸散為主方予以加減，共服60余劑，停藥后日常堅持食用溫補食品，于2015年2月、8月及2016年2月三次復(fù)查HPV，諸型均呈陰性。

按：宮頸癌是全球女性的第二大常見惡性腫瘤，現(xiàn)已證實，導(dǎo)致女性宮頸癌發(fā)病的關(guān)鍵因素是高危型HPV的持續(xù)感染，這也使宮頸癌發(fā)生的相對風(fēng)險增加250倍[1]。該患者反復(fù)感染緣因其正氣不足、邪氣相干，虛實夾雜。女子以肝為先天，肝失濡養(yǎng)及疏泄則現(xiàn)情緒無常，氣機(jī)郁滯進(jìn)而犯脾，致脾陽虛而惡寒食，脾虛生濕現(xiàn)HPV陽性體征，氣血雙虛，故主以當(dāng)歸散。張志聰謂：“當(dāng)歸散乃調(diào)和滋養(yǎng)上下中焦氣血之品。當(dāng)歸主行陰中之氣血以上行；黃芩主清金水之津氣以下濟(jì)；白術(shù)厚土德，資培生化之源；芍藥養(yǎng)經(jīng)中之榮，川芎行血中之氣。三焦和暢，氣血流行，百病咸宜?！奔痈山苑銎㈥?，佐茯苓以助脾去濕，全方氣血雙補，濕熱俱除，兼以食養(yǎng)，患者現(xiàn)情志暢達(dá)，體健身輕，自覺爽朗怡情。

2 月經(jīng)量少

患者，女，30歲。以“月經(jīng)量少4年余，未避孕規(guī)律性生活10月不孕”于2014年10月3日初診。就診前，患者已行宮腔三維及輸卵管造影檢查示子宮及雙側(cè)附件均無異常?；颊咴陆?jīng)量少4年余（日均一片護(hù)墊即可），3/ 25天，經(jīng)色偏黑，偶腹脹腹痛，血塊多；欲備孕二胎，未避孕規(guī)律性生活10月不孕；日常惡寒，關(guān)節(jié)痛，冬睡不溫，易疲倦；胃納可，喜食冷，睡眠可，無心慌，二便平。舌質(zhì)粉紅、苔薄白，脈細(xì)弦數(shù)。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)則5～7/28～30天，量中，無痛經(jīng)，無血塊，無乳房脹痛，無經(jīng)期腹瀉，于4年前月經(jīng)改變；白帶量色無異常，稍有異味。生育史：孕3產(chǎn)1，10年前順產(chǎn)1女，于2003年、2005年行人流各1次。中醫(yī)辨證：肝脾兩虛、氣虛血瘀；予以調(diào)和肝脾、活血化瘀之法。擬當(dāng)歸散加味。處方：白術(shù)15g，黃芩、干姜各6g，當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、澤瀉各10g。7劑。水煎服。囑患者多食老母雞、阿膠等溫補之品，少食生冷食物及飲料。復(fù)診：該方服至1月份，月經(jīng)量色質(zhì)均好轉(zhuǎn)，去澤瀉續(xù)服后，連續(xù)3個月經(jīng)周期均為30天，經(jīng)期為5天，量轉(zhuǎn)至月經(jīng)前3日需日均2片日用衛(wèi)生巾。后將當(dāng)歸散方制成膏方調(diào)養(yǎng)8月余，于次年6月份確認(rèn)妊娠，妊娠亦常服，于今年4月份順產(chǎn)1子，體健。

按：女性稟坤之質(zhì)，坤即土性主生成，脾土乃后天之本，脾土弱則無以資先天、無以充血脈，沖任督脈氣血不充，則女子之經(jīng)帶胎產(chǎn)皆受影響。該患者月經(jīng)量少以及月經(jīng)先期4年余，實由肝脾氣血兩虛引起。肝藏血、脾統(tǒng)血，脾氣虛不能攝血，故月經(jīng)先期；肝腎同源，肝血虛，天癸不充，故月經(jīng)量少；氣血周流不暢，因虛致瘀，故腹痛、血塊多；氣血兩虛，則無以充血脈、關(guān)節(jié)，故而惡寒，關(guān)節(jié)疼痛。另外該患者未避孕規(guī)律性生活10月不孕之由，亦緣于肝脾兩虛，正如黃元御寫于《金匱懸解》之言：“胎之結(jié)也，賴木氣以生之，籍土氣以養(yǎng)之，妊娠所以多病者，土濕而木燥也。燥則郁熱而克土，故妊娠所以宜常服者，培養(yǎng)土木之劑也。當(dāng)歸散，白術(shù)燥土，歸、芍潤木，川芎、黃芩，清熱而行瘀，土旺木榮，妊娠無余事矣。”方中佐干姜、茯苓以助白術(shù)燥土扶脾；澤瀉滋水上行，啟先天資后天。諸藥合用，共助患者經(jīng)胎之事。

3 不寐

患者，女，46歲。以“寐差十余年”于2014年12月5日初診?；颊呓嗄晁哔|(zhì)量差，入睡難，時時易醒，醒難再寐，夢多，一夜至多睡兩到三小時，白天精神差，時時欲睡，疲乏，腰痛腰酸，無畏寒肢冷，無心慌，平素工作壓力大，近一年忽頭發(fā)花白，右手橈骨莖突處筋牽拉樣疼痛略腫數(shù)月余，否認(rèn)外傷史，既往亞急性甲狀腺炎病史。大便不爽，2～3次/日。胃納、小便等無殊。舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈細(xì)弦。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)則5/30天，量中，無痛經(jīng)，無血塊，無乳房脹痛，無經(jīng)期腹瀉；現(xiàn)已絕經(jīng)2年余，帶下無異常。生育史：孕2產(chǎn)1，于25年前順產(chǎn)1子，20年前行人流術(shù)1次。中醫(yī)辨證：肝腎不足、氣血瘀滯；予滋養(yǎng)肝腎、行氣活血之法。擬當(dāng)歸散加味。處方：白術(shù)、當(dāng)歸各15g，川芎、白芍各10g，黃芩、干姜、阿膠各6g。7劑。水煎服。二至五次復(fù)診均以當(dāng)歸散為主方予以加減，服至20余劑，睡眠好轉(zhuǎn)，入睡時間減短，醒的頻次減少，夢減，一夜可睡至四五小時，白天精神狀態(tài)亦好轉(zhuǎn)，大便好轉(zhuǎn)，日一次且成形；服至60余劑，自覺頭發(fā)漸黃漸黑，右手橈骨莖突處筋牽拉樣疼痛消失。繼囑患者停藥后常食用當(dāng)歸生姜羊肉湯以調(diào)和氣血。今攜孫子就診再遇，覺其精神矍鑠，性情爽朗，發(fā)較前烏黑光澤。

按：不寐乃陽不入陰之證，該患者主要因為肝腎陰血虧虛，兼以心腎不交以致常年睡眠障礙；平素工作和生活的壓力暗耗精血，以致頭發(fā)失血之濡潤而呈現(xiàn)花白，肝藏血（發(fā)為血之余）、腎其華在發(fā)，“精血同源”，故其重要病因亦歸結(jié)于肝腎陰虛；筋牽拉樣疼痛是“傷筋”的表現(xiàn)，肝主筋，氣血損傷，筋失濡養(yǎng)，形成氣血運行失暢以致血瘀，瘀積不散，為腫為痛。方中重用當(dāng)歸、白術(shù)為君藥，取當(dāng)歸補肝血，兼散瘀，取白術(shù)補后天充先天；白芍、阿膠酸甘化陰，充養(yǎng)肝血，兼以助當(dāng)歸行瘀；川芎、黃芩，清熱行瘀；阿膠合黃芩亦交通心腎，助眠寧心；干姜助白術(shù)以扶脾土。調(diào)治月余，患者肝脾和調(diào)，心腎相交，身心條暢，諸事俱安。

4 痛經(jīng)

患者，女，25歲。以“經(jīng)期少腹疼痛7余年”于2016年1月15日初診?；颊呓?年余每于行經(jīng)之際見紅一至三天少腹疼痛劇烈，喜溫喜按，量中無血塊，色淡質(zhì)稀，但伴冷汗頻出，更甚則嘔吐、腹瀉日數(shù)次，進(jìn)而影響日常工作，另經(jīng)前一周乳房脹痛，平素畏寒肢冷，易疲乏，偶腰痛腰酸，無心悸心慌，平素工作壓力大，易性情急躁。胃納呆，不欲飲食，畏冷食；寐欠安，常冷醒；平素大便可，日一解，小便無殊。舌質(zhì)淺淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦略數(shù)。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)則7/28天，量中，痛經(jīng)，經(jīng)期腹瀉、嘔逆，乳房脹痛，有血塊；帶下偏多，色白稀薄，略帶腥味。生育史：未婚，未育。中醫(yī)辨證：寒凝氣滯、氣血虧虛；予行氣散寒、益氣養(yǎng)血之法。擬當(dāng)歸散加減。處方：白術(shù)15g，當(dāng)歸、白芍各10g，川芎、天花粉各6g，生牡蠣20g（先煎）。7劑。水煎服。二至十余次復(fù)診均施以當(dāng)歸散去黃芩，服至90余劑，連續(xù)三月月經(jīng)時痛經(jīng)及經(jīng)期嘔泄情況均有所好轉(zhuǎn)，帶下情況亦恢復(fù)正常，諸多方面均有所改善，惡寒癥狀基本消失。在診治過程中一直囑咐患者于日常生活中多食用牛肉、羊肉、土雞等溫補之品，少食飲料及生冷食物。其醫(yī)從性佳，故而收效顯著。

按：該案中之痛經(jīng)是由肝郁脾虛、氣滯寒凝所致。女子以肝為先天，氣機(jī)郁滯疏泄失暢現(xiàn)性情不佳、經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛；脾為后天之本，喜燥惡濕，寒凝、肝郁進(jìn)而乘脾，加劇脾陽虛而現(xiàn)惡寒、經(jīng)行腹瀉等。“見肝之病，當(dāng)先實脾”，方中重用白術(shù)以溫補后天；當(dāng)歸、白芍柔肝充養(yǎng)肝血；川芎辛溫，兼以助當(dāng)歸養(yǎng)血開郁、散寒行瘀；干姜助白術(shù)以扶脾土；所加之天花粉，性味苦寒，又名“天花瑞雪”，取類比象，能吸陰液以上滋，猶地水之氣上升，而為云雪；牡蠣乃咸水所化生，純雄無雌，陰中之陽，能升陰中之氣。諸藥合用，共奏滋陰液充陰血，以達(dá)助陰和陽之功。

[1]楊敏.美國最新子宮頸癌篩查指南的介紹[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(3)：394-396.

2016-06-13