方躍坤崔云鄭軍狀陶方澤杜寶昕呂心朋黃敬南徐文麗

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院浙江寧波315010

3浙江省麗水市中醫(yī)院浙江麗水323000

文獻(xiàn)綜述

中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張不育癥的研究進(jìn)展*

方躍坤1崔云2#鄭軍狀1陶方澤1杜寶昕1呂心朋3黃敬南1徐文麗1

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院浙江寧波315010

3浙江省麗水市中醫(yī)院浙江麗水323000

精索靜脈曲張是男性不育的常見病因之一，嚴(yán)重危害男性健康。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，文章從中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、內(nèi)治法、針灸治療等方面出發(fā)，對(duì)近年來中醫(yī)藥治療本病的研究進(jìn)展作一總結(jié)。

中醫(yī)藥療法 精索靜脈曲張 不育癥 文獻(xiàn)綜述

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）好發(fā)于青壯年，是指因精索靜脈血流瘀積而造成精索蔓狀叢伸長(zhǎng)、擴(kuò)張、迂曲，繼而引起一系列臨床癥狀的疾病[1]。精索靜脈蔓狀如蚯蚓盤曲在陰囊內(nèi)，導(dǎo)致睪丸溫度升高和精索靜脈內(nèi)壓力增大，睪丸內(nèi)分泌功能失常以及局部血流微循環(huán)障礙等造成睪丸及附睪的損害，進(jìn)而引發(fā)生精功能及相關(guān)生殖內(nèi)分泌障礙而終致不育，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明在男性不育中其發(fā)病率為25%～40%[2]。中醫(yī)學(xué)中本無精索靜脈曲張之病名,然而根據(jù)其臨床表現(xiàn),與之相應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)典籍中所記載的“筋瘤”“筋拖”“偏墜”等范疇。近年來，隨著學(xué)者們對(duì)中醫(yī)藥研究的不斷深入和對(duì)VC不育癥認(rèn)識(shí)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療VC不育癥上有很大優(yōu)勢(shì)，茲將近年來中醫(yī)藥治療VC不育癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家基于臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血與睪丸及附睪的緊密聯(lián)系，闡述VC不育癥發(fā)病的病因病機(jī)，各有側(cè)重。崔云教授[3]認(rèn)為肝氣郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀阻、腎精不足是VC不育癥的主要病機(jī)。腎之精氣虧虛，精索靜脈發(fā)育不良，致其結(jié)構(gòu)缺陷和功能異常，肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失和則氣滯血瘀，血瘀滯于足厥陰肝脈則精道受阻，精血不能互生，精液無源而致不育；另有學(xué)者[4-5]亦認(rèn)為其病位皆在肝腎，提出其病因病機(jī)為腎虛為本，肝郁為標(biāo)，血瘀其中，強(qiáng)調(diào)肝經(jīng)及其相關(guān)經(jīng)絡(luò)的理論與精索靜脈曲張之間的聯(lián)系，而腎氣虧虛，氣血運(yùn)行無力，瘀血積聚于局部，舊血不去，新血不生，精血虧虛致陰精失于充養(yǎng)，精無以成；丁勁等[6]報(bào)道張耀圣經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病“清陽不升、濁陰不降為因，腎虛血瘀為果”，脾虛是其根本，脾不升清，精微不能運(yùn)化，腎精失于濡養(yǎng)，而靜脈血回流不良體現(xiàn)在濁陰不降，濁陰不降又見于清陽不升，臨床表現(xiàn)為少弱畸精子而致不育，至于腎虛血瘀，肝氣不疏等只是其繼發(fā)病理；張長(zhǎng)城等[7]認(rèn)為“腎虛血瘀”是VC不育癥的主要病機(jī)特點(diǎn)；王權(quán)勝等[8]認(rèn)為VC不育癥的產(chǎn)生多因邪氣侵襲，營(yíng)氣運(yùn)行不暢，瘀血阻滯于肌肉腠理之間，血郁熱聚，瘀血凝聚，閉阻經(jīng)絡(luò)便成筋瘤，精子失養(yǎng)則見不育；譚毅等[9]認(rèn)為其病機(jī)主要是先天稟賦不足，脈絡(luò)畸形，瘀血內(nèi)阻，外腎失養(yǎng)，而致精虧無子；其病情經(jīng)歷肝腎精血內(nèi)虧、肝脾不和、痰濁瘀阻等演變過程；秦國(guó)政教授[10]指出VC不育癥不能片面地基于腎主生殖、脾腎相生的理論而盲目認(rèn)為其病因病機(jī)必然是腎虛或脾腎兩虛，而更應(yīng)該注意到精室血絡(luò)瘀阻、血不化精，這一重要的病理變化一直貫穿于整個(gè)過程中，期間亦可因先天稟賦、居處環(huán)境、情志心態(tài)等不同兼夾其它病機(jī)。

綜合以上觀點(diǎn)，精索靜脈曲張不育的發(fā)病離不開腎虛、絡(luò)阻、肝郁、血瘀。

2 辨證分型

中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張不育的辨證分型目前尚無統(tǒng)一的論述標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出有不同的分型原則。其中王琦教授[11]將該癥分為四個(gè)證型：濕熱瘀阻、寒滯肝脈、瘀血阻絡(luò)、肝腎虧虛；徐福松教授[12]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將該癥分為血瘀絡(luò)阻、氣虛夾瘀、腎虛夾瘀、濕熱夾瘀及寒滯厥陰五型，并認(rèn)為該癥多以虛實(shí)夾雜互見，且互為因果；徐德偉[13]將其總結(jié)出六個(gè)證型，分別為氣滯血瘀、濕熱血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、腎陽虛血瘀及腎陰虛血瘀。

3 中醫(yī)療法

3.1 中藥內(nèi)服治療：在中藥內(nèi)服治療中，多位學(xué)者分別從肝腎立論，兼顧其氣滯、血瘀、濕熱等病機(jī)特點(diǎn)，臨床中皆取得了較為滿意的療效。孫志興等[14]基于本病腎虛瘀熱的病機(jī)特點(diǎn)，選取加減聚精2號(hào)方劑作為治療組,以六味地黃丸合丹參片作為對(duì)照組，兩組各為35例，療程為3個(gè)月，治療后比較其精液參數(shù)，發(fā)現(xiàn)治療組患者的精子濃度、PR百分率、正常形態(tài)精子百分率等均有明顯提高，療效優(yōu)于對(duì)照組。柴科遠(yuǎn)[15]認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，腎虛血瘀是其基本病機(jī)，自擬補(bǔ)腎還五湯治療腎虛血瘀型精索靜脈曲張不育癥100例，療程為3個(gè)月，總有效率達(dá)到83%；杜寶俊等[16]從調(diào)肝活血論治本病，并將其辨證分型，肝腎陰虛以左歸丸合丹參飲加減，肝郁脾虛以補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)陽還五湯加減，肝郁血瘀以少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸加減，寒凝肝脈以天臺(tái)烏藥散加減，肝經(jīng)濕熱以四妙丸合桃核承氣湯加減，臨床療效顯著；張耀圣等[17]以益氣扶元顆粒治療Ⅲ度以下精索靜脈曲張不育45例患者，益氣扶元顆粒由黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡等組成，具有調(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功，口服4周為1個(gè)療程，治療后24周隨訪，確診懷孕總有效率為86.67%；周珂瑋[18]以腎氣不足為本虛，氣滯、血瘀為標(biāo)實(shí)，自擬舒筋生精湯加減治療精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育癥33例，療程3個(gè)月，總有效率達(dá)84.8%；劉志行等[19]基于傳統(tǒng)中藥生精湯補(bǔ)腎生精、活血化瘀、通經(jīng)止絡(luò)等作用，選取精索靜脈曲張不育患者62例，觀察組32例患者行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后給予生精湯治療，對(duì)照組單純行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月觀察其精子密度、A+B級(jí)精子比率和正常精子形態(tài)，治療組比較對(duì)照組精液質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著提高；崔云教授[20]基于“肝腎同源”理論，以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，以疏肝通絡(luò)強(qiáng)精為治法，自擬經(jīng)驗(yàn)方“通精靈”治療精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育癥34例，對(duì)照組為邁之靈片、五子衍宗丸治療31例。對(duì)于VC所致的不育患者，臨床研究表明通精靈在DNA損傷修復(fù)方面具有更好的療效。

3.2 針灸治療：中醫(yī)針灸治療精索靜脈曲張不育癥是中醫(yī)治療的另一個(gè)特色，許多醫(yī)家采用針灸方法治療精索靜脈曲張所致不育癥，收到較好效果。袁少英等[21]參照明代徐鳳《金針賦》的復(fù)式手法針刺技術(shù)和現(xiàn)代針灸學(xué)名家司徒玲教授治療不育癥的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為選取針挑和傳統(tǒng)復(fù)式手法針刺可以作為非藥物治療的主要方法；王瓊梅等[22]取穴：關(guān)元、氣海、中極、水道、血海、三陰交；氣血虧虛型加足三里,腎精虧虛型加太溪、腎俞,肝郁氣滯型加太沖、肝俞，治療精索靜脈曲張不育癥32例，治療2個(gè)療程后,休息10天，精子活率、精子密度、精子活力、液化時(shí)間等4項(xiàng)指標(biāo)均有所提高；劉濤[23]用溫針灸治療原發(fā)性精索靜脈曲張94例，取穴：水道(患側(cè)),足五里(患側(cè))。刺法：水道直刺1～1.5寸,皆采用提插補(bǔ)法,足五里直刺1～1.5寸,采用提插瀉法，得氣后艾絨捏在針柄上并點(diǎn)燃殆盡留針30分鐘,3日1次,4次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程后，痊愈91例，顯效18例，好轉(zhuǎn)20例，無效18例，總有效率80.85%；陳棟等[24]針挑方法取腰部、骶部及大椎部位刺激點(diǎn)配合中頻療法治療60例精索靜脈曲張不育患者，均取得較為滿意的效果；閆朋宣等[25]給予通絡(luò)生精湯聯(lián)合電溫針刺治療精索靜脈曲張不育患者35例，中藥組：通絡(luò)生精湯（自擬方）。溫針灸穴位：腹面：百會(huì)、氣海、關(guān)元、中極、歸來、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪；背面：生殖區(qū)（頭針）、膈俞、脾俞、腎俞、地極、血海、申脈、照海。溫針灸頻率為1次隔天，一次腹面一次背面交替循環(huán)治療，每周3～5次，3個(gè)月為1個(gè)療程。3月后發(fā)現(xiàn)電溫針聯(lián)合通絡(luò)生精方對(duì)于腎虛血瘀型精索靜脈曲張性不育癥的臨床療效滿意，總有效率為85.3%。

4 其他療法

4.1 蜂療：林軍庭[26]在治療精索靜脈曲張不育癥時(shí)確定以“點(diǎn)穴”手法刺激為先，后“取蜂針點(diǎn)刺”穴位和區(qū)間的治法，7次為1療程，間天治療。通過穴位點(diǎn)壓和天然蜂毒特有的親神經(jīng)作用，臨床應(yīng)用中取得了較為明顯的效果。

4.2 按摩療法：王琦[11]認(rèn)為每晚睡覺前平臥位，用右手拇指和食指輕柔按摩于陰囊處，每晚1次，每次20～30min，有利于促進(jìn)精索靜脈內(nèi)血液回流，對(duì)VC不育癥療效顯著。

4.3 心理干預(yù)：張文娣等[27]認(rèn)為針對(duì)精索靜脈曲張不育癥患者應(yīng)該實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)其相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮的情緒，有利于VC不育患者情緒及治療效能感得到提升。

4.4 物理治療：對(duì)于輕度且癥狀不嚴(yán)重的精索靜脈曲張不育患者，可采用陰囊托帶，穿緊身內(nèi)褲，局部冷敷等物理療法[28]。

5 結(jié)語與展望

迄今為止，精索靜脈曲張不育癥存在的問題仍未完全解決，且青少年發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到和成人接近的15%［29］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)療法,但多位學(xué)者[30-32]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)治療并不能有效地提高精索靜脈曲張不育癥患者的生育能力，因此爭(zhēng)議較大。而通過大量的臨床報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療精索靜脈曲張不育癥上療效顯著，但仍然存在以下幾個(gè)方面的問題：①診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，缺乏可令人信服的明確指標(biāo)。②目前針對(duì)該病，臨床分型及治療方法尚未完全達(dá)成共識(shí)，這對(duì)于下一步開展規(guī)范化處方用藥用量設(shè)置了障礙。③大多數(shù)醫(yī)家多以自擬方為主，在組方原則和用藥劑量上仍然過分依靠于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏對(duì)有效藥物成分精準(zhǔn)地篩選，不能從根本上做到真正意義上的標(biāo)準(zhǔn)化。

因此，在以后的研究中，必須深入探討其組方用藥機(jī)制，使治療更具標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究，以進(jìn)一步闡明其治療作用機(jī)制。此外，如何運(yùn)用各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)以及完善本病相關(guān)的辨證體系，制定出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)制出更精專的療法和方藥，仍是今后對(duì)精索靜脈曲張不育癥研究的主要課題。

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2016-08-10

浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目崔云名老中醫(yī)專家傳承工作室，編號(hào)：GZS20120030

#通訊作者：崔云，E-mail：nbszyy@sina.com