施存甘 邢章浩（指導(dǎo)）

浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院浙江金華321000

邢章浩從肝論治胃脘痛經(jīng)驗(yàn)淺述

施存甘 邢章浩（指導(dǎo)）

浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院浙江金華321000

胃脘痛 從肝論治 邢章浩 臨證經(jīng)驗(yàn)

邢章浩副主任中醫(yī)師，出生中醫(yī)世家，四世行醫(yī)，療疾救厄，在金東享有盛譽(yù)。先生自幼繼承家學(xué)，誦讀方書，臨證30余年。其中胃脘痛患者在其臨證過程中，見之甚多。筆者在跟診期間，觀察邢師治療，往往從肝論治，效果顯著，茲分享于下。

1 病因病機(jī)

胃脘部疼痛原因頗多，邢師言近年來，臨證過程中所見因氣機(jī)郁滯，不通而痛者尤多，推測(cè)與現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大有關(guān)。本病發(fā)病除飲食、外邪直中外，情志不遂、過勞多思、過食肥甘油膩等均可導(dǎo)致。究其原因，邢師認(rèn)為其病位在胃，根源卻在肝，至于氣機(jī)不暢后而致的食滯、痰濁、瘀血又可成為疼痛遷延的病因。邢師認(rèn)為肝脾相鄰，同屬中焦，其功能密切相關(guān)。肝主疏泄，可通調(diào)一身之氣機(jī)；脾主升清而胃主降濁，為人體氣機(jī)升降的樞紐。兩者配合，同司臟腑氣機(jī)升降。若肝氣疏泄太過，肝木過旺，氣機(jī)橫逆，可致脾胃升降失常，脾當(dāng)升不升，胃當(dāng)降不降，清濁相干。臨床常見胃脘脹痛，泛酸口苦等，如《素問·氣交變大論》所謂“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病飧泄食減，體重?zé)┰盵1]是也。邢師認(rèn)為肝主疏泄，疏泄即肝木少陽生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著。故疏泄不及，便有氣機(jī)留滯，而首當(dāng)其沖便是脾胃。如唐宗?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！盵2]可資佐證。再者肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄膽腑相火，為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之腐熟。邢師認(rèn)為膽腑相火溫煦胃土，助行腐熟的功能恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膽汁功能的理解相似。臨床上膽腑相火不足患者，水谷食而難化，多變生腹痛脹悶、不思飲食之病。由于膽腑寄生相火，稍有氣郁則易化火，常見腹痛、胃脘嘈雜等癥。

2 治法方藥

2.1 木郁達(dá)之：邢師認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，木郁土中可導(dǎo)致肝胃失調(diào)，膽胃不和。故臨床常表現(xiàn)為胃脘疼痛，痞滿作脹，噯氣上逆等癥。治療原則即是疏肝理氣、木郁而達(dá)之。經(jīng)云：“肝苦急，急食辛以散之?！笨芍{(diào)達(dá)肝木，非辛散不可。邢師認(rèn)為辛散之外還需加苦降，取法瀉心湯辛開苦降。因肝胃居于中焦，治中焦如衡，非平不安，而治法要得其平，用藥當(dāng)升降并用、寒溫同施。常用基本方：荔枝核15g，制香附、蘇梗、姜半夏各10g，陳皮、竹茹、枇杷葉、木香各6g，吳茱萸1.5g，炒黃連、薄荷各3g。

上方乃局方香蘇散與左金丸合方而來。因肝氣郁結(jié)，故予香附疏肝胃之氣，以和降為順；用紫蘇，取其下氣之功。邢師臨床常覺蘇葉偏燥而和胃通降之力也不及蘇梗，故選用蘇梗另配枇杷葉入肺經(jīng)共降肺氣，取其“佐金以平木”之意。荔枝核入肝經(jīng)，以行散滯氣；木香為三焦氣分之藥，善于散郁止痛，兩藥合用為《景岳全書》之荔香散，主治心腹胃脘久痛。六郁皆從火化，膽腑內(nèi)藏相火，氣郁更易化熱，邢師慮及于此，疏肝之外用左金丸，黃連苦寒折熱，佐用吳茱萸引藥入肝，又防其過寒傷胃，另加用薄荷辛涼疏肝，竹茹甘寒清熱，半夏消痰散結(jié)，陳皮理氣止痛。諸藥合用，共奏開郁疏肝、和胃止痛之功。若兼食積，考慮其乃因胃氣壅滯，水谷難于腐熟，邢師喜用焦三仙、炒山楂等助消食。若兼瘀血，因胃為多氣多血之腑，氣滯與郁熱都會(huì)導(dǎo)致瘀血，邢師常加用失笑散、九香蟲、刺猬皮等化瘀止痛。

2.2 斂肝止痛：肝體陰而用陽，肝陽之用，常易過極；肝陰之體，又常不足。正如丹溪所說：“陽常有余，陰常不足。”[3]而邢師也認(rèn)為肝氣橫逆，多因肝陰不足，不能夠守之所致。故臨床見久痛不愈的患者，多表現(xiàn)出胃脘痞脹、隱痛，旁及胸脅，可見脅肋疼痛，食不知味，納食減少，大便干，舌紅絳、苔少等癥。治當(dāng)斂陰柔肝，益胃生津。采用酸甘化陰之法，取其酸先入肝，甘先入脾，以達(dá)養(yǎng)陰生津、緩肝止痛之功。常用基本方：石決明、谷芽、麥芽各15g，生白芍、沙參、烏梅、八月札、大棗各10g，扁豆、蓮子肉、甘草各6g。

方中石決明平肝潛陽，白芍柔肝養(yǎng)陰，兩者合用可平肝涼血以制肝橫，加沙參甘寒生津，合用為兼顧肝陰胃液損傷，烏梅、甘草、大棗酸甘化陰，扁豆、蓮子甘平益胃，谷麥芽助運(yùn)和中，防養(yǎng)陰之藥礙胃，八月札疏肝而不傷津液，防甘藥呆滯之弊。諸藥合用，共奏柔肝養(yǎng)陰、益胃生津之功。若兼氣滯，嚴(yán)重者可加佛手片、川楝子、橘葉等，以疏肝理氣而不傷陰。若兼瘀血，可加當(dāng)歸辛潤(rùn)通絡(luò)，丹參活血化瘀，刺猬皮化瘀止痛。

3 典型病案

3.1 肝郁氣滯證：曹某某，女，30歲。因“胃脘部脹痛1月”于2014年6月5日就診?？滔拢何鸽洳刻弁矗悦浲礊橹?，呈陣發(fā)性，餐后尤甚，并伴右脅發(fā)脹，偶有反酸噯氣，善嘆息，無惡心嘔吐，胃納減退，夜寐欠佳，二便無殊。查體：劍突下輕壓痛，無反跳痛。舌淡、苔薄，脈弦。輔助檢查：胃鏡及病理檢查示：慢性淺表性胃炎；HP陰性。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝郁氣滯證。治法：開郁疏肝，和胃止痛。自擬方邢氏解郁湯加味。處方：制香附、荔枝核、合歡花各10g，蘇梗、陳皮、姜竹茹、枇杷葉、木香、生甘草各6g，吳茱萸1.5g，炒黃連4g，薄荷3g，炒谷芽、炒麥芽各30g。服上方5劑后，諸癥皆減，繼予上方7劑，改予六君子湯加味調(diào)理，后胃脘痛未再發(fā)作。

按：葉天士說：“肝為起病之源，胃為傳變之所?！盵4]本案患者乃青年女性，平素憂思勞慮，肝氣郁結(jié)不舒，故而橫逆犯胃，見以胃脘連及右脅脹痛為主癥，中醫(yī)診斷為胃脘痛。治當(dāng)以開郁疏肝，和胃止痛為主。方用邢氏解郁湯加味。又因“胃不和，則臥不安”，故加合歡花以安神，并兼取其疏肝解郁之義。加炒谷芽和炒麥芽以消食和胃，改善胃納。

3.2 肝胃陰虛證：徐某某，男，50歲。因“胃脘部隱痛2年，加重1周”于2015年10月11日就診?？滔拢何鸽洳侩[隱灼痛，似饑而不欲飲食，夜間尤甚，口燥咽干，伴脅肋部隱痛，偶有干嘔噯氣，食少，夜寐欠佳，大便干結(jié)。查體：腹軟，劍突下無明顯壓痛及反跳痛。舌紅絳、苔少，脈弦細(xì)。輔助檢查：胃鏡及病理檢查提示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；HP陰性。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝胃陰虛證。治法：斂陰柔肝，益胃生津。自擬方邢氏養(yǎng)胃湯加味。處方：石決明（先煎）20g，生白芍、炒谷芽、炒麥芽各15g，沙參12g，白扁豆、蓮子肉、八月札各10g，烏梅、合歡花各5g，大棗5枚，生甘草3g。服上方7劑后，胃脘部隱痛減輕，胃納改善，繼予上方7劑后，諸癥皆減，故改予歸脾湯加味調(diào)理善后，1年內(nèi)胃脘痛未再發(fā)作。

按：《景岳全書·心腹痛》有云：“痛有虛實(shí)……辨之之法，久痛者多虛，暴痛者多實(shí)?！盵5]本案患者胃脘部隱痛日久，因其肝血虧虛，陰液不足以滋養(yǎng)胃液，肝胃陰虛不能節(jié)制陽氣，致其肝氣橫逆，胃失和降。故發(fā)此病，辨其證為肝胃陰虛型。方用邢氏養(yǎng)胃湯，以養(yǎng)陰柔肝，益胃生津。在臨證中，邢師在治療胃脘病善后方面，喜用六君子、歸脾湯之類，他認(rèn)為調(diào)補(bǔ)氣血在脾胃病中頗為重要。因養(yǎng)血可以柔肝，以減肝之橫逆；補(bǔ)氣可以健脾養(yǎng)胃，以御肝之克伐。故本案患者予歸脾湯加味調(diào)理后，胃脘痛再未見發(fā)作。

[1]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：251.

[2]唐宗海.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：93.

[3]朱震亨.格致余論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：26. [4]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：231.

[5]張介賓.景岳全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：196.

2016-07-07