陳衛(wèi)建

杭州醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

姚乃禮治療膽汁反流性胃炎經(jīng)驗(yàn)述要

陳衛(wèi)建

杭州醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

膽汁反流性胃炎 臨證經(jīng)驗(yàn) 姚乃禮

膽汁反流性胃炎(BRG)是消化系統(tǒng)常見疾病。其發(fā)病主要機(jī)理是由各種原因引起幽門功能不全，或者胃切除術(shù)后膽汁反流入胃，膽酸破壞胃粘膜屏障，氫離子逆彌散增加，最終導(dǎo)致胃粘膜出現(xiàn)充血、水腫、糜爛等病理變化[1]。臨床上常見的癥狀：胃部飽脹，飯后加重，有胃痛，拒冷食，嘔吐，反酸，打嗝，燒心，惡心，便秘，無食欲等。姚乃禮教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療脾胃病臨床40余年，對(duì)膽汁反流性胃炎的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。下面作一介紹。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)文獻(xiàn)雖然沒有記載膽汁反流性胃炎病名，但對(duì)其癥狀、病機(jī)和診斷已有許多認(rèn)識(shí)，《靈樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！北静《鄽w屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘔吐”“胃反”“嘔逆”等病范疇，與《內(nèi)經(jīng)》所述“嘔膽”“膽癉”相似。姚乃禮教授認(rèn)為，膽汁反流性胃炎的發(fā)病與情志不舒、飲食勞倦和手術(shù)損傷有關(guān)，其主要病機(jī)為胃失和降，是以脾胃為本、肝膽為標(biāo)的本虛或本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.1 脾胃虛弱是根本原因：《醫(yī)學(xué)求是》云：“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降?！比糸L(zhǎng)期飲食不節(jié)，或寒溫不適，勞倦過度，或手術(shù)損傷，導(dǎo)致脾胃虛弱，使脾氣不升，胃氣不降，則可致膽氣不降，逆而犯胃，出現(xiàn)膽汁反流之癥。清代名醫(yī)黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中云：“甲木之升緣于胃氣上逆，胃氣上逆緣于中氣之虛?！?/p>

1.2 肝膽脾胃功能失調(diào)是主要病機(jī)：膽汁反流性胃炎病位在胃，其因在膽，其源在肝。在正常生理情況下，肝和脾以升為用，胃和膽以降為和，肝隨脾升，膽隨胃降。膽氣的下降，膽汁的正常疏泄有賴于肝的疏泄、胃的和降以及脾的健運(yùn)。情志失調(diào)、飲食不節(jié)或胃膽手術(shù)等因素均可導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃失和降，進(jìn)而出現(xiàn)膽汁不能隨胃氣下降，上逆于胃，傷及胃腑，產(chǎn)生胃痛、腹脹、呃逆、口苦等癥狀。誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)求是》云：“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土?！敝委煈?yīng)以疏肝利膽、調(diào)理氣機(jī)、健脾助運(yùn)、和胃降逆為主要大法。

1.3 濕、熱、瘀是主要致病因素：膽汁反流性胃炎患者大多有肝胃氣滯和濕熱中阻癥狀[2]。因胃膽手術(shù)可導(dǎo)致局部組織充血、水腫，甚至粘連而致氣滯血瘀，氣滯則胃氣不降、膽氣不舒，氣血壅滯則幽門“水泵”功能受損，膽汁無所制約，當(dāng)降不降而逆流入胃。又因飲食不節(jié)可積滯化熱，濕熱壅遏，熏蒸肝膽，木氣橫逆，克犯胃腑而發(fā)病。臨床上用疏肝理氣法、活血祛瘀法和清熱利膽法治療膽汁反流性胃炎往往會(huì)取得較好療效，這也反證了濕、熱、瘀是膽汁反流性胃炎的主要致病因素。

2 治則治法

2.1 疏肝膽，調(diào)氣機(jī)：肝主疏泄而調(diào)情志，性喜條達(dá)，具剛?cè)崆敝?，肝木沖和，氣機(jī)暢達(dá)，即氣血平和。若情志不暢，肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝氣郁結(jié)，氣郁又可導(dǎo)致濕、痰、食、熱、血等諸郁，變生多端。而肝和脾胃關(guān)系密切，五行中分屬木和土，肝能夠促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。肝氣郁結(jié)，勢(shì)必克伐脾胃之土，致脾胃受納和運(yùn)化失司，痛、脹、嘔、噯諸癥疊起。因此，姚乃禮教授在膽汁反流性胃炎的治療中尤其注重疏肝膽以解郁緩急，調(diào)氣機(jī)以促進(jìn)脾胃運(yùn)化。臨床上常常使用柴胡、郁金、枳殼、香附、佛手、八月札等。針對(duì)肝體陰而用陽(yáng)，故又配以味酸之白芍以柔肝斂肝。

2.2 健脾土，助中運(yùn)：《醫(yī)學(xué)津梁》云：“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無土不能成五行，五臟無脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行?！闭J(rèn)為疾病的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)。《脾胃論》亦云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！币δ硕Y教授深領(lǐng)此意，認(rèn)為凡察病者，必先察脾胃之強(qiáng)弱，凡治病者，必先健其脾土，主張治療膽汁反流性胃炎，應(yīng)施以健脾土，助中運(yùn)。蓋脾胃乃五臟之本，實(shí)則氣血生化不斷，百病易除，反之，則氣血生化乏源，病難康復(fù)。

2.3 祛瘀血，通胃絡(luò)：胃為六腑之一，傳化物而不藏，以通為用，以降為和，為氣機(jī)升降樞紐?！杜R證指南醫(yī)案》云：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易，凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹?！币δ硕Y教授認(rèn)為膽汁反流性胃炎病程日久，反復(fù)難愈，正氣虧虛，久病入絡(luò)，氣血受阻，因虛致實(shí)，瘀阻胃絡(luò)，虛瘀并存。治療宜益氣和胃，化瘀止痛。在益氣和胃基礎(chǔ)上加蒲黃、五靈脂、丹參、郁金、莪術(shù)、延胡索、桃仁、紅花等，以改善胃粘膜微循環(huán)狀態(tài)，增加胃粘膜血流，糾正病變局部的缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，促進(jìn)炎癥的吸收。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 注重整體，有的放矢：姚乃禮教授認(rèn)為，脾胃盛衰與五臟的病機(jī)轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，治療脾胃病應(yīng)與病人機(jī)體的整體互參，才能把握其病變根本。強(qiáng)調(diào)在遣方用藥時(shí)，不僅要辨清同一癥狀的不同特點(diǎn)，還應(yīng)善于從病人的整體出發(fā)，參考其體質(zhì)強(qiáng)弱、氣候環(huán)境等確立治則，選藥施治。體質(zhì)虛的人，要適當(dāng)加補(bǔ)益藥，雨季要適當(dāng)加化濕藥，立春時(shí)節(jié)要適當(dāng)加疏肝藥，立夏時(shí)節(jié)要適當(dāng)加清暑藥等。

3.2 注重輕靈，不傷脾胃：姚乃禮教授主張用藥輕靈，藥當(dāng)適量，不能藥過病所。藥不在多，用之宜當(dāng)，補(bǔ)偏救弊，中病即止，以盡量減少脾胃的負(fù)擔(dān)，處處留意勿傷脾胃之氣。注意藥物配伍，選藥講究潤(rùn)燥適宜，寒溫有制。對(duì)于苦寒峻攻之劑應(yīng)慎之又慎，不可妄施。即使應(yīng)用補(bǔ)益之品也當(dāng)宗葉天士“胃以喜為補(bǔ)”之旨，以喜為界，力求避免剛陽(yáng)太過，以傷胃陰，陰柔滋膩，以礙脾土，一味蠻補(bǔ)，有害無益[3]。

3.3 注重通補(bǔ)，升降有節(jié)：脾主升，胃主降，脾胃只有保持舒達(dá)通降之性，才能奏其納食運(yùn)化之功。姚乃禮教授臨證用藥時(shí)刻保持脾胃升降有節(jié)，無論為脹為痛、屬寒屬熱、在氣在血、偏虛偏實(shí)，均應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上投以通降之品，并常常升提與和降并施，通補(bǔ)并用。氣虛者以黨參、白術(shù)、黃芪為主；陰虛者以生地、麥冬、沙參、白芍、烏梅為主；氣滯者以枳殼、佛手、木香、砂仁、香附、綠萼梅等為主；血瘀者予丹參、郁金、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂等；濕重者予蒼術(shù)、厚樸等；濕熱重者予黃連、黃芩等。對(duì)于腸上皮化生或不典型增生者選用半枝蓮、虎杖、莪術(shù)、石見穿、藤梨根等；對(duì)于幽門螺旋桿菌陽(yáng)性者加黃連、蒲公英等。

4 驗(yàn)案舉隅

蔣某某，女，50歲。2015年12月5日初診。主訴：上腹部疼痛伴反酸、燒心反復(fù)發(fā)作半年，加劇1個(gè)月。患者于2015年5月開始出現(xiàn)上腹部疼痛伴反酸、燒心，曾到某醫(yī)院就診。胃鏡檢查結(jié)果：膽汁反流性胃炎。病理示：慢性活動(dòng)性胃炎伴局灶上皮腸化。經(jīng)住院治療，服用潘托拉唑納、瑞巴派特等治療后，癥狀改善。后又復(fù)發(fā)，而且最近1個(gè)月癥狀加劇，服西藥無效，來院尋求中醫(yī)治療?？滔略\見：胃脘部脹痛不適，嘈雜，燒心，時(shí)有噯氣，胸悶，神疲乏力，口干口苦，食欲不振，多夢(mèng)易醒，大便干結(jié)。舌黯紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎，局灶上皮腸化。中醫(yī)診斷：胃脘痛；辨證：肝郁氣滯，肝胃不和。處方：柴胡、法半夏、橘絡(luò)各12g，北沙參、郁金、白術(shù)、蒲公英、合歡花、藤梨根各15g，云苓、太子參、全瓜蔞各20g，莪術(shù)、川連、白芍、枳殼各10g。每日1劑。服藥2周后，癥狀改善，繼續(xù)服用原方。2016年3月16日二診：自覺胃脘部脹痛不適，嘈雜，燒心，時(shí)有噯氣，神疲乏力，口干口苦等癥狀明顯改善，偶有臍周疼痛，胸悶，納差，眠略差，大便正常，小便少色黃。舌質(zhì)偏黯、苔薄黃，脈弦細(xì)無力。處方：柴胡、法半夏各12g，云苓、太子參各20g，橘葉、合歡花、藤梨根、郁金、白術(shù)各15g，生蒲黃、五靈脂、白芍、莪術(shù)、川連各10g，炒棗仁30g，甘草6g。每日1劑。5月12日三診：胃脘部脹痛不適，嘈雜，燒心，噯氣，口干口苦，臍周疼痛等癥狀消失，神疲乏力明顯改善，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，大便服藥時(shí)正常，停藥后仍干結(jié)，小便少色黃，自覺胃中有氣體滾動(dòng)。舌質(zhì)淡紅、苔白偏膩，脈沉弦。5月11日某醫(yī)院胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎。病理示：局灶未見上皮腸化。處方：白術(shù)15g，云苓、黃芪、太子參各20g，佛手、川連、陳皮、當(dāng)歸各10g，法半夏、橘葉、合歡花各12g，木香、砂仁、甘草各6g。每日1劑，鞏固療效。隨訪至今，生活工作正常。

按語(yǔ)：本病例所表現(xiàn)的癥狀與肝郁氣滯、肝胃不和有關(guān)。肝郁氣滯故見胃脘部脹痛不適，肝胃不和；氣機(jī)逆亂即出現(xiàn)嘈雜，燒心，噯氣，口干口苦；腸道氣滯，傳導(dǎo)失司則大便干結(jié)。治療宜疏肝理氣、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝解郁；枳殼、郁金、橘絡(luò)助柴胡理氣疏肝；白芍柔肝斂肝，兼制約柴胡溫燥之性；半夏、白術(shù)、云苓、瓜蔞益氣健脾滲濕；太子參、北沙參滋陰潤(rùn)燥；川連、蒲公英清熱解毒；合歡花寧心安神；莪術(shù)、藤梨根化瘀散結(jié)，抗腸化。全方很好體現(xiàn)了“疏肝與和胃”相結(jié)合，抓住肝郁氣滯、肝胃不和之病機(jī)，用藥精確，因此，療效較為滿意。二診時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)臍周疼痛，加生蒲黃、五靈脂，增加活血化瘀止痛之功效。三診時(shí)癥狀基本消失，檢查指標(biāo)趨于正常，用香砂六君子湯加減，益氣健脾和胃，進(jìn)行善后調(diào)理，以鞏固療效。

[1]朱初良.中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎概況[J].浙江中醫(yī)雜志，2011，46(8)：618-619.

[2]王體華.鐘堅(jiān)治療膽汁反流性胃炎經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(3)：269.

[3]孫麗霞，陳維，王麗華，等.基于單兆偉教授臨證醫(yī)案的膽汁反流性胃炎用藥經(jīng)驗(yàn)解構(gòu)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(9)：3315-3317.

2016-10-07