李雅靜陳楓俞佳陳望強(qiáng)丁彩飛#

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院浙江杭州310003

專家傳經(jīng)

鮑嚴(yán)鐘辨治弱精子癥經(jīng)驗(yàn)*

李雅靜1陳楓1俞佳2陳望強(qiáng)2丁彩飛2#

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院浙江杭州310003

鮑嚴(yán)鐘擅長(zhǎng)男科疾病診治，在治療弱精子癥上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為弱精子癥虛實(shí)夾雜，以腎虛為主，亦與肝脾二臟關(guān)系密切。作者主要探討鮑師治療弱精子癥的理法方藥及辨證思路。

弱精子癥 肝腎同源 補(bǔ)腎疏肝健脾 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

鮑嚴(yán)鐘先生是第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，對(duì)生殖泌尿疾病、性傳播疾病、急腹癥及乳房疾病等疾病的診治均有獨(dú)到之處，尤其在治療男性不育癥方面，在全國(guó)具有較高的知名度。筆者有幸跟隨鮑師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就鮑師治療弱精子癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以管窺其學(xué)術(shù)一斑。

1 病因病機(jī)

1.1 肝脾腎不足致?。乎U師認(rèn)為本病主要責(zé)之于腎，亦和肝脾關(guān)系密切。其主要的病因是腎精不足。腎主藏精，為先天之本，《素問(wèn)·上古天真論》亦指出：“丈夫……二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎衰，形體皆極……而無(wú)子耳?！币虼巳蹙影Y與腎精的充盈程度以及腎氣的盛衰關(guān)系密切。《醫(yī)方集解》云：“無(wú)子皆由腎冷精衰。”說(shuō)明腎精虧虛、腎氣不足均會(huì)導(dǎo)致精子活力低下，從而導(dǎo)致不育。其次，肝腎不足亦是常見(jiàn)病因。鮑師推崇“肝腎同源”學(xué)說(shuō)，且肝腎二者同居下焦，經(jīng)絡(luò)相連，故腎精與肝氣亦關(guān)系密切?！度f(wàn)氏家傳廣嗣紀(jì)要》亦有云：“男女媾精，萬(wàn)物化生，夫男子陽(yáng)道之不強(qiáng)者，由于肝腎之氣不足也?！贝送?，常見(jiàn)的病因還有脾腎虧虛。脾為后天之本，腎中精氣依賴于脾胃后天的資助化生。脾胃健運(yùn)失司，則腎氣虛弱，亦可致精子活動(dòng)力下降。

1.2 肝氣郁結(jié)致?。乎U師認(rèn)為由于現(xiàn)代環(huán)境改變，男性缺乏運(yùn)動(dòng)，或有男女交媾不潔等因素，單純虛證已不多見(jiàn)，臨床多虛實(shí)夾雜，相互交錯(cuò)，共同致病。肝氣郁結(jié)主要見(jiàn)于有工作壓力大、精神緊張焦慮、生活不如意、求子心切等情況的較年輕的男性患者。該類患者情緒易波動(dòng)，則肝失疏泄、肝失條達(dá)，肝氣郁滯，導(dǎo)致排精不暢，精道瘀積，日久精室失養(yǎng)，臨床可見(jiàn)精子活力低下。

1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)致病：濕熱蘊(yùn)結(jié)也是常見(jiàn)致病因素，多見(jiàn)于飲食偏嗜肥甘厚膩、辛辣之品的患者。此外，喜熱水坐浴或長(zhǎng)期久坐缺乏運(yùn)動(dòng)者亦可見(jiàn)之。鮑師指出濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，則精室受熱，熱灼陰精，從而導(dǎo)致精子活力下降。臨床上多表現(xiàn)為精囊、前列腺附屬腺炎癥等[1]。濕熱日久，甚至導(dǎo)致精道不暢，氣血瘀滯，或陰虛火熱，從而影響精子的活力[2]。

故鮑師認(rèn)為本病病性，總體屬虛，臨床上多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，主要有肝腎虧虛、脾腎虧虛、肝氣郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)等證。

2 治療特點(diǎn)

2.1 善用“補(bǔ)腎益肝、健脾和胃”之法：鮑師指出，對(duì)于弱精子癥的治療，在參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，還要遵循中醫(yī)的整體觀念和辨證論治原則。由于男性的生精周期約3個(gè)月，故本病的治療需要循序漸進(jìn)。鮑師臨證善用“補(bǔ)腎益肝、健脾和胃”之法，療效頗為顯著。鮑師針對(duì)肝脾腎不足選方用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)陰陽(yáng)氣血，忌太過(guò)滋膩壅滯。因弱精子癥患者多為青壯年，且現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境改變，臨床上多虛實(shí)夾雜，不宜一味重用溫補(bǔ)純陽(yáng)藥物，否則反會(huì)導(dǎo)致精子活力下降。根據(jù)陰陽(yáng)互根的原理，應(yīng)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”[3]。臨床中喜用生黃芪、制首烏、炒當(dāng)歸、生曬參等以益氣養(yǎng)血；菟絲子、仙靈脾、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉等以補(bǔ)腎溫陽(yáng)；熟地黃、五味子、麥冬、覆盆子、制女貞子等以補(bǔ)陰益肝；茯苓、炒白術(shù)等健脾和胃。

2.2 重視疏肝祛邪：鮑師臨證推崇“肝腎同源”學(xué)說(shuō)，肝氣郁結(jié)致氣機(jī)失暢，影響腎氣的閉藏作用，最終致“肝郁腎虛”，使精液失于藏瀉[4]。鮑師臨床上多采用疏肝解郁、補(bǔ)腎養(yǎng)血之法，且鮑師認(rèn)為醫(yī)家必須辨別二者之先后輕重，以活用此法。臨床常用柴胡、制香附、廣郁金以疏肝解郁。除此之外，還應(yīng)耐心講解病情，時(shí)時(shí)寬以言語(yǔ)。而濕熱蘊(yùn)結(jié)患者臨床或可表現(xiàn)為伴有附性腺炎或睪丸炎，治宜解毒化濕，補(bǔ)腎健脾，喜用蜀紅藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、路路通、茯苓、蒼術(shù)、佩蘭、焦梔子等藥。臨床上若見(jiàn)舌紅苔膩，脈滑且喜食肥甘厚味者，喜用澤蘭、川樸花、炒枳殼、炒麥芽、炒谷芽等以清化濕熱，健脾理氣；若表現(xiàn)為苔黃膩，脘腹脹滿，小便黃，大便粘膩等中下焦?jié)駸岚Y狀者，宜先健脾為主，喜用砂仁、木香、藿香等芳香健脾藥味。待脾氣來(lái)復(fù)之后再進(jìn)一步調(diào)整用藥。鮑師強(qiáng)調(diào)此時(shí)不宜一味溫補(bǔ)，否則反而助濕生熱。

2.3 注意日常飲食起居：鮑師認(rèn)為日常起居的調(diào)護(hù)亦十分重要，告誡患者應(yīng)飲食恰當(dāng)，少食芹菜、可樂(lè)等食物，適當(dāng)休息鍛煉，戒除煙酒，同時(shí)避免在高溫、輻射環(huán)境下工作、學(xué)習(xí)。并且在診治過(guò)程中注意對(duì)患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)。正如《婦科玉尺》中提到的：“養(yǎng)精之法有五：一須寡欲，二須節(jié)勞，三須息怒，四須戒酒，五須慎味?！盵5]

3 典型病例

李某，男，33歲。2015年6月初診。結(jié)婚3年，未避孕3年，女方未孕。女方33歲，各項(xiàng)檢查正常。男方訴性生活正常，偶感腰酸，平素易怒煩躁，尿頻，大便干燥，納可，眠可。形體健壯，苔黃膩，脈浮弦細(xì)。有慢性乙肝病史，有慢性前列腺炎病史，否認(rèn)其他病史，無(wú)家族不育史。查體：生殖器外觀無(wú)殊，睪丸、附睪、精索無(wú)明顯異常，前列腺肛診無(wú)殊。輔助檢查：精液常規(guī)（WHO第4版精液分析標(biāo)準(zhǔn)）：精液量2.3ml，PH為7.30，液化30min，密度31.45百萬(wàn)/ml，A級(jí)精子15.21%，B級(jí)精子6.36%，C級(jí)精子12.72%；精液彈性蛋白酶精液定量：6000ng/ml；果糖：陽(yáng)性；抗精子抗體混合凝集試驗(yàn)：陰性；淋球菌、衣原體、支原體均陰性；生殖激素未見(jiàn)明顯異常；前列腺常規(guī)：PH為7.20，白細(xì)胞+++，膿細(xì)胞少許，多形細(xì)胞少許，卵磷脂小體+，真菌未見(jiàn)；乙肝DNA定量9.72×107IU/ ml；乙肝定量：HBsAg＞250.00IU/ml，HBeAg 1241.34S/ CO，HBbAb 9.81S/CO。鮑師根據(jù)其病史、臨床癥狀及檢查結(jié)果，診斷：弱精子癥，慢性前列腺炎，慢性乙肝，男性不育癥；肝郁腎虛證。治擬疏肝利膽、健脾補(bǔ)腎為法。方藥：柴胡、廣郁金、制香附、補(bǔ)骨脂、炒枳殼、黃柏、甘草各9g，炒白芍、炒白術(shù)、白茯苓、仙茅、仙靈脾、蛇床子、菟絲子、制女貞子、炒雞內(nèi)金、路路通各10g，丹參、虎杖各15g，炒當(dāng)歸、海金沙、生黃芪、敗醬草、綿茵陳各20g，黃毛耳草30g。14劑。此后在上方加減。三診：復(fù)查精液常規(guī)：精液量3.0ml，密度32.35百萬(wàn)/ml，A級(jí)精子19.75%，B級(jí)精子6.44%，C級(jí)精子16.44%，精子活動(dòng)力略升高。六診：患者各癥狀較前稍緩解，復(fù)查精液常規(guī)和精液彈性蛋白酶:精液量2.5ml，密度26.45百萬(wàn)/ml，A級(jí)精子23.08%，B級(jí)精子9.24%，C級(jí)精子10.97%；精液彈性蛋白酶精液定量：5328ng/ml，略降低。十一診：患者訴偶有尿不盡，無(wú)明顯腰酸，大便已規(guī)律正常，納可，眠差，舌苔薄黃，脈浮弦。復(fù)查精液常規(guī)：精液量3.0ml，密度26.81百萬(wàn)/ml，A級(jí)精子28.95%，B級(jí)精子17.42%，C級(jí)精子13.91%；精液彈性蛋白酶精液定量：287ng/ml，精液已基本恢復(fù)正常。后繼續(xù)隨訪鞏固治療。2016年4月回訪時(shí)訴妻已孕2月余。

按：該患者33歲，《內(nèi)經(jīng)》言：“丈夫三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極，四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯，五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……”說(shuō)明患者應(yīng)當(dāng)處于腎氣充盈的時(shí)期，然而患者婚后未避孕3年未孕，精液常規(guī)檢查示弱精子癥。結(jié)合患者的慢性乙肝、慢性前列腺炎病史和就診時(shí)癥狀，為肝郁腎虛證。治擬疏肝健脾補(bǔ)腎之法，方用生精方加減，服用過(guò)程中見(jiàn)精子活動(dòng)力逐漸提高，隱性感染逐步好轉(zhuǎn)。方中所用綿茵陳、黃毛耳草，是鮑師治療乙肝的經(jīng)驗(yàn)用藥，具有較好的解熱作用，并有利膽之功；柴胡、廣郁金、制香附疏肝解郁；蛇床子、菟絲子、仙茅、仙靈脾補(bǔ)腎壯陽(yáng)以生精；茯苓、炒當(dāng)歸、炒白術(shù)、炒白芍、生黃芪等以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血；丹參、炒枳殼等行氣活血以助精行通暢；黃柏、海金沙等以清利濕熱。考慮該患者弱精子癥伴有慢性乙肝、慢性前列腺炎，故先祛邪再扶正。

4 結(jié)語(yǔ)

弱精子癥在臨床上越發(fā)多見(jiàn)，且大多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀，因此很難發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致男性不育癥逐年升高。鮑師認(rèn)為治療弱精子癥，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，若有外邪侵襲，當(dāng)先祛邪再扶正，分別提出“先清后補(bǔ)、先補(bǔ)后清、清補(bǔ)兼施”的治療原則。肝脾腎虛損以補(bǔ)益肝腎、健脾和胃之法為主，同時(shí)注意調(diào)暢情志，改善生活方式。經(jīng)過(guò)鮑師多年方藥相證，自擬生精方在治療弱精子癥上取得一定臨床療效，這對(duì)弱精子癥的臨床治療具有較大的參考意義。

[1]鮑嚴(yán)鐘.慢性前列腺炎分型辨治[J].江蘇中醫(yī)藥,2006, 27（5）：5-6.

[2]朱曉華.鮑嚴(yán)鐘辨治慢性前列腺炎經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2011，46（8）：552.

[3]郭雪華,鄭連文.弱精子癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2008,22（6）：54-56.

[4]丁彩飛，張副興，管斯琪，等.鮑嚴(yán)鐘運(yùn)用疏肝補(bǔ)腎健脾法治療高泌乳素血癥少弱精子癥[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51（3）：199.

[5]清·沈金鰲.婦科玉尺[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1996：2-15.

2016-09-27

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目鮑嚴(yán)鐘治療男性特發(fā)性少弱精子癥的學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律研究，編號(hào)：2014ZB088

#通訊作者：丁彩飛,E-mail：dingcaifei@163.com