和鵬飛 姜德友

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150040

姜德友治療內(nèi)傷發(fā)熱驗案三則*

和鵬飛 姜德友#

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150040

內(nèi)傷發(fā)熱 姜德友 龍江醫(yī)派 醫(yī)案

姜德友，博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，省名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長，國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項目負責(zé)人，黑龍江省龍江醫(yī)派研究會首任會長。姜老師從醫(yī)30年，學(xué)驗俱豐，臨床上尤善以經(jīng)方治療各類疑難雜病。筆者有幸在姜老師近前侍診，受益良多。現(xiàn)將姜老師臨床治療內(nèi)傷發(fā)熱的三則驗案整理如下，以飧同道。

1 肝郁發(fā)熱多法轉(zhuǎn)治

龐某，女，26歲。2016年3月23日首診：下午低熱2月余，面部小臂自覺發(fā)熱，不惡寒，乏力，無汗，腰膝酸軟，小腿隱痛，動則汗出，心煩易怒，喜食冷飲，鼻炎，咽炎，舌瘦有齒痕，脈弦緩。診斷為肝郁發(fā)熱，處方：太子參、生石膏、魚腥草、生薏苡仁各30g，白薇、知母、炙甘草、天花粉、桔梗、玄參各15g。4劑。水煎服。二診：癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽痰少。處方：桔梗、甘草、杏仁、枇杷葉、連翹、天花粉、麥冬、牛蒡子、雙花各15g，魚腥草、太子參、大青葉各30g。4劑。三診：仍熱。處方：升陽益胃湯原方4劑。四診：面青黃，仍熱，急躁易怒，苔白膩。處方：柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、半夏、焦梔子各15g，合歡花、茯神、生龍骨、生牡蠣、黨參各20g，黃芩10g，生姜3片，大棗5枚。4劑。藥后熱退。

按：該患自述平素體虛，工作壓力大，情志憂慮不暢而成郁。肝之為病可上犯于肺，橫逆脾胃。肝郁發(fā)熱，或真發(fā)熱，或自覺發(fā)熱，可發(fā)生于全身的各個部位，故長期局部低熱與自覺發(fā)熱并見；肝郁日久，郁而化火，肝火上炎，故心煩易怒，喜食冷飲；患者長期發(fā)熱，耗傷氣血陰液，故出現(xiàn)氣虛陰虛等證，如乏力，無汗，腰膝酸軟，動則汗出；陰液虧耗，舌體不得濡養(yǎng)，故舌瘦；肝郁化火，耗傷肺陰，肺氣不得肅降，故可見鼻炎，咽炎；肝郁犯脾，脾虛而水濕內(nèi)停，故齒痕舌，脈弦緩。

此患者肝郁為本，發(fā)熱為標(biāo)。一診方中生石膏清熱止渴，解肌透熱；知母既可助石膏退熱，又可潤已傷之津；生薏米既防涼藥傷中，又留藥氣于胃；白薇清熱涼血，性味苦寒，寒入血分，有益陰除熱之功，可清肺泄熱，透邪于外，又可清退虛熱而益陰；天花粉主歸肺胃二經(jīng)，清熱瀉火，生津止渴；魚腥草主入肺經(jīng)，以清解肺熱見長；桔梗宣肺祛痰，利咽；玄參甘寒質(zhì)潤，功善清熱生津，滋陰潤燥；太子參既能補脾肺之氣，兼能養(yǎng)陰生津；炙甘草長于溫中，調(diào)和諸藥，防方中它藥過于苦寒。諸藥合用，共奏清肺益陰、泄火退熱之功。

二診，肺氣郁而失宣，失其治節(jié)，氣機壅塞不通，法用宣肺開郁。肝主升發(fā)，肺主肅降。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機的調(diào)暢，氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝郁化火，肝火上炎，耗傷肺陰，使肺氣不得肅降，而出現(xiàn)咳嗽；肺中有熱，煉液成痰，而出現(xiàn)痰少。方中桔梗宣肺祛痰，辛散苦泄，開宣肺氣，祛痰利氣，無論寒熱皆可應(yīng)用；杏仁止咳平喘，主入肺經(jīng)，味苦降泄，肅降上逆之肺氣，為治咳喘之要藥；枇杷葉瀉肺平喘，能清泄肺火，兼泄肺中水氣；魚腥草以清解肺熱見長，主治肺熱咳嗽；天花粉既能瀉火以清肺熱，又能生津以潤肺燥；連翹苦寒，苦能清泄，寒能清熱；麥冬養(yǎng)肺陰，清肺熱，用于陰虛肺燥有熱的干咳痰少；大青葉功善清熱解毒；牛蒡子宣肺祛痰，清利咽喉；金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱，有透營轉(zhuǎn)氣之功；太子參是補氣藥中的清補之品，補氣而又滋陰；炙甘草中和藥性，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏開宣肺氣、止咳祛痰之效。

三診，用升陽益胃湯原方治療。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！备螝庥魷站茫脛t牽連脾胃。升陽益胃湯出自李東垣的《脾胃論》，是甘溫除熱，熱因熱用治法的代表方，即以性味甘溫的藥物治療脾胃不和，水火氣機升降失調(diào)等所致陽損及陰而發(fā)熱的方法。歷代醫(yī)家對升陽益胃湯的方解已作出詳細解釋，在此不做贅述。

四診，肝郁日久，肝氣橫逆脾胃，故面青黃；肝郁化熱，肝火上炎，上擾心神，故急躁易怒；脾胃虛弱，故舌苔白膩。方中柴胡與枳殼相伍，柴胡疏肝解郁，主升，枳殼行氣開胸，主降，一升一降，疏通氣機；芍藥與甘草同用，益陰緩急，且芍藥與柴胡相配疏肝理脾，兼有防“柴胡截肝陰”之用；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；合歡花解郁安神；茯神寧心安神；生龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，生牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽，兩者常相伍為用；焦梔子為治熱病心煩，躁擾不寧之要藥；黨參補氣生津；黃芩清少陽之熱，配柴胡以和解少陽郁遏之熱邪；大棗甘溫質(zhì)潤，益氣和中，潤燥緩急；生姜解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，共奏理氣健脾、清肝退熱之功。

《類證治裁》：“然以情病者，當(dāng)以理譴以命安，若不能怡情放懷，可積郁成勞，草木無能為挽矣?！苯蠋熤委煷祟惽橹静〉幕颊邥r，在遣方用藥的基礎(chǔ)上，更重視精神調(diào)攝，以情治之。在問診過程中，鼓勵患者移情易性，正確認識事物，盡量避免不必要的情志刺激，同時在飲食上避免刺激性食物。

2 和解少陽內(nèi)清里熱

高某某，女，61歲。2010年3月5日首診：發(fā)熱37～39℃，惡心，全身黃疸，肝癌，肺癌，脈數(shù)。此為癌癥發(fā)熱并有黃疸等其他癥，治宜和解樞機，內(nèi)清里熱。予以小柴胡湯加減治療。處方：柴胡、黃芩、半夏、枳實、炒白芍、甘草各15g，太子參30g，生薏苡仁30g，生石膏40g，大棗5枚。3劑。水煎服。藥后熱退，惡止，黃輕。

按：《仁齋直指附遺方論》記載：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆粒累垂，毒根深藏，穿孔通里。”癌癥多是慢性消耗性疾病，對全身臟腑的各項機能均可造成損害，而發(fā)熱是癌癥病人常見的并發(fā)癥狀。中醫(yī)認為其病因主要是正氣虛弱，不能和邪氣抗?fàn)?，致使邪氣旺盛而引發(fā)高熱或發(fā)熱現(xiàn)象，時作時休，易纏綿不愈。該患確診肝癌肺癌日久，正氣虛弱，邪氣易客太陽，傳變少陽，出現(xiàn)小柴胡湯主證。西藥大多獨具偏性，偏性之西藥有礙于胃氣之和降，胃失和降而上逆故嘔。黃疸是晚期肝癌常見的伴發(fā)癥狀。

小柴胡湯出自《傷寒論》，具有“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之功。柴胡透表泄熱，疏肝解郁，升舉陽氣，使少陽半表之邪得以疏散；黃芩瀉火解毒，清熱燥濕，與柴胡相伍，一散一清，是樞轉(zhuǎn)少陽邪熱的主要藥物；半夏和胃降逆止嘔；太子參、大棗、生姜益氣健脾，扶正祛邪，防邪內(nèi)傳；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，與柴胡相配，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，一散一收；枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡相伍，一升一降；薏苡仁健脾滲濕，除痹止瀉。李時珍在《本草綱目》中記載：“薏米能健脾益胃，補肺清熱，祛風(fēng)滲濕?！薄督饏T要略》云：“諸病黃家，但利其小便?！惫视蒙曹尤世麧裢它S。生石膏為祛瘟解熱之良藥。諸藥合用，共奏和解少陽、祛邪退熱、降逆止嘔、利濕退黃之功。

3 健脾益氣補虛退熱

吳某，男，80歲。2009年10月17日首診：發(fā)熱，體溫37℃2天，易感，遇風(fēng)即發(fā)，氣短喘息，不欲食，下肢無力，便干三四日一行，肺氣腫，舌質(zhì)淡白、無苔，脈緩弱。四診合參，考慮此證乃肺脾氣虛之發(fā)熱。予以四君子湯加減。處方：黨參、靈芝、黃芪、桑葚各20g，生白術(shù)30g，茯苓、甘草、焦三仙各15g，砂仁、雞內(nèi)金各10g。7劑。水煎服。藥后熱退。

按：《素問·調(diào)經(jīng)論》：“有所勞形，形氣衰少，谷氣不盈，上焦不通，下脘不暢，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！被颊吣暌寻搜蚍A賦不足，或久病勞損，或飲食不節(jié)而致脾胃虛弱，食欲減退，氣血生化乏源，周身營衛(wèi)失于濡養(yǎng)，外邪乘虛侵襲肌表，正邪相爭而發(fā)熱，故易感遇風(fēng)即發(fā)；雖是因外邪所致發(fā)熱，但其根本在脾胃。脾胃是臟腑氣機升降的樞紐，如若脾胃虛損，氣機運化不利，壅滯日久，易生熱生火。李東垣：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，故咳嗽氣上，皮毛不能御寒?！狈嗡髦畾?，所布之津液均來源于脾所升清上散之水谷精氣與津液，故脾氣充足才能使肺健氣旺。脾胃虛損氣血生化不足，土不生金，故氣短喘息。肺與大腸經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬。肺失清肅，大腸傳導(dǎo)失司，故見便干三四日一行的氣虛便秘癥狀。肺脾氣陰兩虛，故見舌淡白、無苔，脈緩弱。

四君子湯有書載其“常服溫和脾胃，進益飲食，癖寒邪霧瘴氣”。臨床常用于治療脾胃氣虛，是補氣的基礎(chǔ)方。黨參補脾肺氣，補血生津；生白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，生用可促進胃腸功能運動；茯苓利水滲濕，健脾寧心；甘草益氣補中，潤肺，調(diào)和諸藥；黃芪補氣健脾，益衛(wèi)固表；靈芝補氣安神，止咳平喘，黃芪與靈芝合用，既可補脾胃之氣虛，又可補肺氣，改善氣短喘息；焦三仙即焦麥芽、焦山楂、焦神曲，此三味消積化滯；雞內(nèi)金消食健胃，澀精止遺；焦三仙與雞內(nèi)金相伍，可治療各種類型的食積，增強胃腸傳導(dǎo)功能；砂仁化濕行氣，溫中止瀉，為醒脾調(diào)胃之要藥；桑椹滋陰補血，生津潤燥，潤腸通便，主治腸燥便秘。諸藥合用，共奏健脾益氣、補虛退熱之功，而病自解。

2016-11-19

黑龍江省中醫(yī)藥科研項目龍江醫(yī)派研究，編號：ZHY12-Z095；黑龍江省中醫(yī)藥科研項目基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析內(nèi)科疾病證治規(guī)律研究，編號：ZHY12-Z100

#通訊作者：姜德友，E-mail：jiangdeyou@126.com