潘光強(qiáng) 陳勇毅

1浙江省瑞安市人民醫(yī)院 浙江 瑞安 325200 2浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

專家傳經(jīng)

陳勇毅運(yùn)用調(diào)肝暢神法治療老年抑郁癥經(jīng)驗(yàn)*

潘光強(qiáng)1陳勇毅2

1浙江省瑞安市人民醫(yī)院 浙江 瑞安 325200 2浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

調(diào)肝暢神法 老年抑郁癥 陳勇毅 臨床經(jīng)驗(yàn)

自2014年筆者被列為浙江省第二批基層名中醫(yī)培養(yǎng)對(duì)象后，有幸侍診陳勇毅主任中醫(yī)師，受益良多。陳師系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。陳師在長期臨床實(shí)踐中提出，老年抑郁癥多由年老體弱，情志不舒，氣機(jī)郁滯而致病，久之導(dǎo)致肝失濡養(yǎng)，神機(jī)失寧，以心境低落，情緒不寧，脅肋脹痛，胸部滿悶，或易怒欲哭等為主要癥狀。

老年期是人生中的一個(gè)特殊時(shí)期，由于生理、病理的變化，老年人對(duì)生活的適應(yīng)能力減弱，任何應(yīng)激狀態(tài)都容易引起抑郁等心理障礙?！鹅`樞·天年》有云，五十歲“肝氣始衰”，六十歲“心氣始衰”，七十歲“脾氣虛”，八十歲“肺氣衰”，九十歲“腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛”。老年抑郁癥系指首發(fā)于老年期的抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一種功能性精神疾病，屬中醫(yī)“郁證”范疇。腦主神明的生理功能正常，人的精神就振奮，思維敏捷，反應(yīng)靈敏，情志舒暢，可以應(yīng)變各種復(fù)雜的自然和社會(huì)環(huán)境的變化，做到與社會(huì)和自然和諧統(tǒng)一；反之，容易表現(xiàn)出思維混亂、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡等精神神經(jīng)癥狀，不能與社會(huì)和自然環(huán)境相協(xié)調(diào)而發(fā)生心身疾患。老年期“臟氣弱”，七情五志的太過或不及都可直接地影響臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)和氣血津液的輸布?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中把情志因素看作是導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào)的重要原因。《素問·本病論》中說“人憂愁思慮即傷心”，《靈樞·百病始生》曰：“憂愁傷心，忿怒傷肝?！憋L(fēng)、火、痰、瘀、虛膠搏郁結(jié)致使氣血郁滯不暢，肝氣失其條達(dá)，神機(jī)失其清展而情緒低落。抑郁的發(fā)生，情志失和只是一個(gè)重要的相關(guān)因素，“臟氣弱”則是發(fā)病的內(nèi)在關(guān)鍵因素。因此，陳師認(rèn)為，老年抑郁癥作為中醫(yī)情志疾患，

1 病因病機(jī)

1.1 正氣虧虛，神機(jī)郁閉：郁證既有實(shí)證，也可見虛證，是虛實(shí)夾雜的綜合病證。人至老年，脾胃功能衰減，腎精本不足，加之滋養(yǎng)乏源，易致氣化無力，不能溫煦、推動(dòng)、激發(fā)臟氣，精不化氣、陰血不充，致氣血進(jìn)一步虧少，肝失濡養(yǎng)，失其調(diào)達(dá)之性，易致肝氣郁結(jié)，神機(jī)郁閉，故脾腎不足，正氣虧虛是老年抑郁癥發(fā)病的根本病機(jī)。

1.2 肝失疏泄，七情失和：肝之疏泄條達(dá)，氣血運(yùn)行通暢，則情志舒暢；若肝血虧虛或肝氣郁滯，疏泄失常，則出現(xiàn)七情失和而易致郁。另一方面，外界的精神刺激，又常導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，出現(xiàn)肝氣上逆或郁結(jié)等證。

1.3 腦竅郁閉，神機(jī)不運(yùn)：老年期正氣衰退，疾病增多，呈現(xiàn)正虛邪實(shí)的狀態(tài)，各種致病因素干擾正常情志，也影響腦竅的啟閉，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，神機(jī)不寧，情感失暢。

根據(jù)以上病因病機(jī)分析，陳師認(rèn)為老年抑郁是由于肝氣郁結(jié)、腦竅啟閉失常導(dǎo)致肝失濡養(yǎng)、神機(jī)失寧。表現(xiàn)出顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。因此提出使用調(diào)肝暢神法治療老年抑郁，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方，并隨癥加減，陳師指出，由于老年人虛實(shí)夾雜，故治療中要注意攻補(bǔ)兼施。

2 辨證論治

2.1 肝郁化火，神機(jī)郁閉證：臨床表現(xiàn)為心境低落，性情急躁易怒，口苦而干，胸部悶塞，咽中不適如有物堵塞，吞之不下，吐之不出，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃或膩，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，開竅暢神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散加減；常加用對(duì)藥姜半夏、夏枯草，引陽入陰；肝體陰而用陽，陳師喜用葛花、紫蘇葉、玫瑰花、合歡花、綠梅花等，舒肝而不傷陰。

2.2 肝郁脾虛，神機(jī)不運(yùn)證：臨床表現(xiàn)為多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，便溏，面色不華，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)沉。治法：柔肝理脾，解郁暢神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合四君加減；陳師常加用醋香附、炒蒼術(shù)、豆蔻、砂仁、石菖蒲等醒脾；神曲、炒山楂、炮雞內(nèi)金等消食開胃。

2.3 肝血虧虛，瘀阻神閉證：臨床表現(xiàn)為心境低落，兩眼干澀，視物昏暗，眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮，四肢麻痹，肌肉震顫，關(guān)節(jié)拘急不利，夜寐多夢(mèng)，甚則半身不遂等。舌淡黯，脈弦細(xì)。治法：滋肝養(yǎng)血，祛瘀暢神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯合調(diào)肝化瘀湯[1]加減。陳師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，擬方調(diào)肝化瘀湯，由柴胡、白芍、丹參、三七粉、黃芪、梔子組成，全方具有調(diào)肝解郁、化瘀通絡(luò)之功效。調(diào)肝使肝血充足，肝體不躁，疏泄有度，氣機(jī)條暢，推動(dòng)水和津液的運(yùn)行，促進(jìn)脾胃的升清降濁功能，所謂土得木則達(dá)，痰濁無以生。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也表明，以陳師調(diào)肝化瘀為大法研制的調(diào)肝化瘀顆粒，對(duì)于血管性癡呆大鼠大腦海馬組織內(nèi)SOD、MDA及Ach含量,對(duì)大鼠學(xué)習(xí)能力有顯著提高[2]，從實(shí)驗(yàn)角度證明了陳師調(diào)肝化瘀法對(duì)肝郁血瘀證的良好治療作用。

3 驗(yàn)案舉例

倪某某，女，65歲。2016年3月22日初診：患者雙腎結(jié)石，子宮多發(fā)小肌瘤。全身疼痛20余年?？淘\：全身怕冷，夜寐不寧，情緒低落，口干且苦，舌質(zhì)偏黯、苔厚黃，脈細(xì)。證屬肝郁化火，神機(jī)郁閉。治擬清肝降火，開竅暢神。處方：柴胡、姜半夏、黃芩、醋香附、生知母、生梔子、澤瀉各10g，夏枯草、合歡皮、炒白芍各15g，紫蘇葉、酒當(dāng)歸、菟絲子、川芎、生白術(shù)各12g，土龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，羌活6g，獨(dú)活、玫瑰花各9g。7劑。3月29日二診：患者藥后諸癥減輕，尤以情緒好轉(zhuǎn)明顯，訴癥狀時(shí)有笑臉，口苦且干，偶有咳嗽痰多，氣短乏力，夜寐轉(zhuǎn)寧，胃納尚可，舌質(zhì)偏黯、苔薄黃，脈細(xì)弦。前方去玫瑰花、澤瀉，加茯苓15g，葛根20g，桂枝、甘草各6g。7劑。4月5日三診：患者訴藥后諸癥減輕，氣短乏力，肩頸不舒，足心灼熱，夜間為甚，夜寐轉(zhuǎn)寧，胃納尚可。舌質(zhì)偏黯，脈細(xì)弦。前方改生白芍12g，去羌活、獨(dú)活、黃芩、菟絲子、生知母，加百合、黃芪、牛膝各15g，生地黃、桑枝片各12g。7劑。4月12日四診：藥后諸癥趨緩，舌質(zhì)偏黯，脈細(xì)弦。前方續(xù)進(jìn)7劑以鞏固。

按：該患者20多年來全身疼痛一直得不到緩解，由于疼痛不能緩解，情緒素來低落，肝氣郁結(jié)日久化火，2016年3月22日初診時(shí)曾出現(xiàn)情緒失控，訴說癥狀時(shí)落淚，情緒低落，并伴有夜寐不寧，口干且苦，舌質(zhì)偏黯、苔厚黃，脈細(xì)。治療時(shí)，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散加減。柴胡加龍骨牡蠣湯，出自《傷寒論》，原文為：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摲骄哂姓{(diào)和氣血、化痰解郁、鎮(zhèn)驚安神之功，與丹梔逍遙散合方，共奏清肝解郁之效。以辛微苦寒之柴胡為君，疏肝解郁，以遂肝木條達(dá)之性。方中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和營，養(yǎng)肝柔肝，既補(bǔ)肝體又可調(diào)和肝之用；加生知母、生梔子清瀉肝膽郁火并散郁熱；生白術(shù)健脾祛濕，培土益中，使生化有源，肝得所養(yǎng)，同時(shí)又有“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之義；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚以定志；姜半夏、夏枯草引陽入陰；玫瑰花、紫蘇葉辛香性溫，宣通郁氣；羌活、獨(dú)活祛濕止痛。諸藥合用，肝脾同調(diào)，氣滯、郁火并治，標(biāo)本兼顧相得益彰，肝火已清，神機(jī)轉(zhuǎn)寧。經(jīng)過三診，病情明顯改善，三診原方續(xù)進(jìn)7劑以鞏固療效。陳師辨證準(zhǔn)確，藥中病機(jī)，故療效良好。

[1]桑杲,陳勇毅,王翰,等.陳勇毅教授運(yùn)用調(diào)肝化瘀法治療腦病經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(4)：847-850．

[2]王速輪，王緒平，陳宇，等.調(diào)肝化瘀顆粒對(duì)血管性癡呆大鼠行為學(xué)及海馬組織內(nèi)SOD、MDA及Ach的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2013,48（1）：19-20.

浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)關(guān)于2017年中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)征文通知

浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2017年中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨省級(jí)中醫(yī)藥繼教班定于9月在浙江杭州富陽召開。歡迎相關(guān)領(lǐng)域的從業(yè)人員參加。現(xiàn)將征文有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

征文內(nèi)容：仲景學(xué)說的研究、《傷寒論》條文解讀、《金匱要略》條文解讀、歷代醫(yī)家仲景學(xué)說的傳承研究、名老中醫(yī)經(jīng)方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、各科經(jīng)方應(yīng)用臨床報(bào)道、經(jīng)方醫(yī)案醫(yī)話、中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究和其他臨床經(jīng)驗(yàn)交流等。

征文要求：凡報(bào)送的論文，要求未在公開學(xué)術(shù)刊物發(fā)表，文體不限，來稿要求提供全文、關(guān)鍵詞和摘要（300字以內(nèi)，包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論；其他體裁的論文，如綜述、臨床病例討論、個(gè)案報(bào)告等，須附指示性摘要）。來稿請(qǐng)采用Word文檔格式。投稿時(shí)請(qǐng)注明“會(huì)議征文”字樣，同時(shí)注明作者姓名、單位、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話。截稿日期（以發(fā)送電子郵件時(shí)間為準(zhǔn)）2017年8月15日。

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2016-12-02

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目陳勇毅名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號(hào)：國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào)；浙江省第二批基層名中醫(yī)培養(yǎng)項(xiàng)目,編號(hào)：浙中醫(yī)藥〔2014〕28號(hào)其發(fā)生與肝失濡養(yǎng)、神機(jī)失寧密切相關(guān)。