張談

浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院浙江慈溪315300

醫(yī)案醫(yī)話

連建偉臨證驗(yàn)案擷菁

張談

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連建偉 便秘 盜汗 痤瘡 太陽(yáng)少陽(yáng)并病 醫(yī)案

連建偉教授醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，并且非常重視醫(yī)案記錄。筆者有幸從師侍診左右，連老師診案上放著他親自記錄的病案資料，甚至連40余年前的病歷也都記錄在案，保存如初。現(xiàn)選四則醫(yī)案，介紹如下。

1 便秘案

毛某，女，44歲，杭州人。2014年1月26日初診：脈緩，舌苔薄白，食少，畏寒，大便干。辨證屬氣血虧虛，擬十全大補(bǔ)湯法。處方：黨參、生黃芪各20g，炒白術(shù)、茯苓各12g，炙甘草5g，陳皮6g，當(dāng)歸、赤芍各10g，川芎、肉桂各3g，生地、大棗各15g。14劑。2月9日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，脈緩，舌苔薄白，再守方出入。上方黨參改為30g，炙甘草改為6g，生黃芪改為30g，當(dāng)歸改為15g。14劑。2月23日三診：精神好轉(zhuǎn)，大便已不干，脈緩，舌苔薄白，守方再進(jìn)7劑，鞏固療效。

按：患者表現(xiàn)出氣血虧虛之證，氣虛則推動(dòng)大腸無(wú)力，血虛則腸道失于濡養(yǎng)，則大便干。治用十全大補(bǔ)湯，方中用八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，黃芪甘溫益氣，肉桂辛熱鼓舞氣血生長(zhǎng)，加陳皮理氣健脾，大棗補(bǔ)氣養(yǎng)血，共奏甘溫益氣、補(bǔ)血通便之效。方中黃芪生用遵張錫純“黃芪生用補(bǔ)中有宣通之功，重用則力專(zhuān)而善走，有升陷之力”之義。連師常云“治慢性病要有方有守”，患者習(xí)慣性便秘，非一朝一夕可愈，緩緩圖治，方獲良效。

2 盜汗案

朱某，男，10歲，嘉興人。2014年2月7日初診：診得右關(guān)虛大，舌紅、苔薄，有自汗盜汗。證屬氣虛衛(wèi)表不固，治擬補(bǔ)氣斂陰。處方：太子參、生黃芪、糯稻根、大棗各15g，炒白術(shù)、當(dāng)歸各6g，炙甘草、升麻各5g，陳皮、柴胡各3g。21劑。3月2日二診：盜汗已不出，仍有白晝自汗，右關(guān)虛大，左關(guān)小弦，舌苔薄白。上方加炒白芍、茯苓各10g。再服21劑。汗出明顯緩解。

按：連師應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯以右關(guān)虛大，重按無(wú)力為診脈要點(diǎn)。清代徐靈胎《脈訣啟悟注釋》中云：“東垣有云：‘氣口脈大而虛者，為內(nèi)傷于氣’……可知虛脈多為脾家氣分之病，大則氣虛不斂之故。”本案連師在補(bǔ)中益氣湯中加糯稻根、大棗斂汗養(yǎng)血。二診脈左關(guān)小弦，兼血虛肝郁，故加白芍、茯苓（含逍遙散意）以鞏固之。

3 痤瘡案

俞某，女，24歲，臨安人。2014年2月14日初診：面部發(fā)痘瘙癢，經(jīng)行有瘀塊，左關(guān)弦，右關(guān)實(shí)，舌苔膩、尖有瘀點(diǎn)。證屬肝熱血瘀，熱毒內(nèi)盛。擬溫清飲法。處方：當(dāng)歸、黑山梔、黃芩各10g，赤芍、連翹各15g，川芎、川柏各6g，生地、銀花各20g，川連、生甘草各5g。7劑。2月28日二診：面部發(fā)痘已好轉(zhuǎn)，左關(guān)弦，右關(guān)實(shí)，舌尖紅、苔薄膩，前方加丹參15g。再服7劑。

按：溫清飲出自明代龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春》，又名解毒四物湯，是四物湯與黃連解毒湯的復(fù)方，具有養(yǎng)血清火、調(diào)營(yíng)解毒之功。本案患者素有經(jīng)行有瘀塊，且左關(guān)小弦，右關(guān)實(shí)，舌苔膩、尖有瘀點(diǎn)，其病機(jī)當(dāng)為血瘀肝熱，沖任失調(diào)，脾胃熱毒內(nèi)蘊(yùn)，故而選用溫清飲合銀花甘草湯加味，以調(diào)沖任血分，清脾胃熱毒。二診面部發(fā)痘好轉(zhuǎn)，舌尖紅，加丹參涼血清熱，諸癥好轉(zhuǎn)。

4 太陽(yáng)少陽(yáng)并病案

王某，女，52歲，嘉興人。2015年1月26日初診：半月來(lái)外感咳嗽，現(xiàn)胸悶咳嗽，畏寒，汗出，左關(guān)弦，舌苔薄膩。診為太陽(yáng)少陽(yáng)并病，擬柴胡桂枝湯法。處方：柴胡、制半夏各12g，黃芩、炒白芍、杏仁各10g，黨參、大棗、茯苓各15g，桂枝、川樸、化橘紅各6g，炙甘草5g。14劑。2月9日二診：胸悶咳嗽汗出均瘥，然有口苦，泛惡欲吐，脘脹，左關(guān)小弦，右關(guān)大，舌苔白膩。治擬柴平湯法。處方：柴胡、黃芩各10g，制半夏12g，黨參、大棗、制蒼術(shù)、茯苓各15g，炙甘草5g，制川樸、陳皮各6g。14劑。藥后病愈。

按：張景岳云：“邪在太陽(yáng)者，當(dāng)知為陽(yáng)中之表，治宜輕清……邪在少陽(yáng)者，當(dāng)知為陽(yáng)中之樞，治宜和解……皆治表之法也?！被颊咛?yáng)中風(fēng)未罷，邪又入于少陽(yáng)，證屬樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和，兼夾痰阻氣機(jī)，肺氣上逆。治宜調(diào)達(dá)樞機(jī)，解肌發(fā)表，降氣鎮(zhèn)咳，故以柴胡桂枝湯調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī)，合以桂枝加厚樸杏子湯、二陳湯降氣鎮(zhèn)咳。二診外感已解，然口苦，泛惡欲吐，脘脹，證屬濕濁中阻，肝胃失和，治擬柴平湯和解少陽(yáng)、舒肝健胃、燥濕化濁、理氣寬中。方證相應(yīng)，而病獲愈。

2017-03-10