● 張麗雯

《臨證指南醫(yī)案》胸痹淺析

● 張麗雯

本文通過對葉氏胸痹醫(yī)案所載癥狀及評按的分析、醫(yī)案間用藥的對比，并結(jié)合諸家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出葉氏診療胸痹以胸陽不振為關(guān)鍵病機(jī)，其傳承仲景之法，注重溫通，藥多選辛苦、甘溫之品，并兼顧肺胃，關(guān)注病程、情志變化。

葉天士 《臨證指南醫(yī)案》 胸痹 辨治經(jīng)驗(yàn)

《臨證指南醫(yī)案》[1]是清代醫(yī)學(xué)大家葉天士(1666～1745年)臨證診療經(jīng)驗(yàn)集萃，由其門人華岫云經(jīng)數(shù)年隨見隨錄采輯而成。全書共11卷，以疾病為綱分為89門，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、五官各科。其立論精當(dāng)、立法穩(wěn)妥、用藥簡練，具有極高的臨床研究價值?！杜R證指南醫(yī)案》胸痹一門列醫(yī)案15則，其所載癥狀、立法遣方、按語評說等均反映了葉氏對于胸痹一證的臨床診療思路。本文將葉氏在胸痹方面的辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 傳承仲景，注重溫通

程門雪曰：“天士用方，編采諸家之長，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟?！睗h代張仲景于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中首次明確指出胸痹的病機(jī)，曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽微知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！庇纱丝梢?，陽微陰弦是仲景診斷胸痹以脈測證之關(guān)鍵所在。陽微者，是為正虛；陰弦者，是為邪盛。然論脈者，寸口為陽，尺中為陰。陽微者，即寸口脈微弱，寸脈主上焦，寸脈微即上焦陽氣虛弱；陰弦者，即尺脈弦，指下焦陰寒氣盛。故仲景認(rèn)為胸痹之病機(jī)可以概括為上焦陽虛，下焦陰邪內(nèi)盛，以致陰寒之邪上乘陽位，致胸陽痹阻而引起胸痛等癥狀。在治療方面仲景多注重溫通，以辛滑微通其陽。張六萍等對《臨證指南醫(yī)案》胸痹的用藥規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)《臨證指南醫(yī)案》對胸痹的認(rèn)識和治療與《金匱要略》是一脈相承的，用藥功效的選擇上多以通陽化氣、行氣止痛為主[2]。

葉氏認(rèn)為“中陽困頓，濁陰凝冱”，癥見“胃痛徹背，午后為甚，不嗜飲食”，甚則“呼吸不通，捶背稍緩”，責(zé)之陽傷、清陽失展，溫通陽氣，在所必施，用藥主以辛滑。即認(rèn)為素體心陽不振，陰寒之邪乘虛侵襲，致胸陽失展，心脈痹阻。正如《醫(yī)門法律》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！比~氏用方宗仲景法，多以瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等溫通心陽。

《臨證指南醫(yī)案》載：“王某胸前附骨板痛，呼吸不通，病來迅速，莫曉其因，議從仲景胸痹癥，乃清陽失展，主以辛滑。以薤白、川桂枝尖、半夏、生姜，加白酒一杯同煎?！比~氏察其主癥為胸痛徹背，兼見呼吸不通，治療方面除應(yīng)用宣痹通陽法以外，亦考慮到有氣逆上沖之象，臨證加減治之。用藥以薤白溫通心陽、散結(jié)止痛；桂枝、生姜性辛溫，與薤白合用，加強(qiáng)溫通之功，且桂枝亦可平?jīng)_降逆；半夏主降逆化痰；加白酒同煎，能加強(qiáng)薤白的作用，共同達(dá)到宣痹通陽之功。

2 痰涎為患，涌吐宣肺

胸痹患者系胸中陽氣不振，致陰寒痰濕內(nèi)生，痹阻胸陽，氣滯不行，不通則痛，出現(xiàn)胸痛等癥；此外，肺為嬌臟，易感寒邪，入里化濕煉痰，發(fā)為胸痹。

2.1涌吐痰涎《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之”，指病位在上的有形實(shí)邪，可因勢利導(dǎo)，通過涌吐升散法向上泄越邪氣。張仲景創(chuàng)制瓜蒂散治療結(jié)胸證，言：“……胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！彼宄苍接猛路ㄖ委煛皞钠颉?。張子和更主張“凡上行者，皆吐法也”。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出胸痹者，癥見“痞脹格拒，在脘膈上部，病患述氣壅，自左覺熱”，為痰濕邪毒停聚在胸膈之上，應(yīng)遵“患在上者宜吐之”的原則，用仲景三物白散涌吐寒飲痰濁。另考慮涌痰法易傷胃氣，胃氣虛則更易生痰，需細(xì)察患者體質(zhì)及病情，中病即止，不必盡劑。葉氏囑“藥為細(xì)末服，吐后，服涼水即止之”。

2.2理氣宣肺胸痹雖病位在心，但與肺亦相關(guān)。肺與心同居上焦。五臟之中肺位最高，為臟之長，心之蓋，故又稱“華蓋”。心主血，全身血脈皆由心所主司；肺主氣，血液的運(yùn)行必須依賴于肺氣的推動作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！狈沃饕簧碇畾?，心主血脈，氣為血之帥，血為氣之母。若肺氣虛則血行無力，心血瘀阻不通，不通則痛；另一方面，肺通調(diào)水道的功能失司，致水液運(yùn)行失常，聚而成痰，痰濕、水飲之邪影響心血的運(yùn)行，血行不通則心痛。故葉氏治療胸痹亦從肺論治。葉案中載“肺衛(wèi)窒痹，胸膈痹痛，咳嗆痰粘，苦辛開郁為主”。肺主宣發(fā)肅降，若肺之宣降功能失常，則易生痰，痰氣交阻于胸中，易致胸痹。且囑“當(dāng)戒腥膻”，乃因飲食厚膩易釀生痰濕，加重病情。另載“氣阻胸痛”，即肺主氣功能失常，氣滯運(yùn)行不暢，致胸痹心痛。治宜宣肺理氣化痰，藥用枇杷葉、半夏、杏仁、桔梗、橘紅、姜汁等。

3 兼顧脾胃，升降之樞

葉案云：“脈沉，短氣咳甚，嘔吐飲食，便溏瀉，乃寒濕郁痹，胸痹如悶，無非清陽少旋。寒濕郁痹。小半夏湯加姜汁?！贝瞬“讣词呛疂裼舯?，殃及三焦所致。寒濕郁于上焦胸膈，則脈沉、氣短咳甚、胸痹如悶；寒濕留于中焦心下，則嘔吐飲食；寒濕走于下焦腸間，則便溏瀉。由此可見病不止于上焦胸膈，而又以上焦胸膈之病為主。葉氏將其歸為胸痹，一因其具備胸痹之主癥，且病情較重，已達(dá)“如悶”的程度；二是病本在上，由上焦波及中、下二焦所致。治用小半夏湯加姜汁，其原因?yàn)榇穗m三焦俱受病，總由寒濕為災(zāi)，故以燥濕散寒為急務(wù)。然病本在上，為何不重點(diǎn)治上，而用“嘔家圣藥”半夏湯以治中？蓋中焦為便易行，無毒副作用，療效顯著。且《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！奔疵枋隽烁涡哪I肺位于四旁，脾胃斡旋氣機(jī)居中，五臟氣機(jī)上下升降、內(nèi)外出入均賴脾胃氣機(jī)轉(zhuǎn)樞而構(gòu)成五臟氣機(jī)協(xié)調(diào)的基本模式?！夺t(yī)門棒喝》言：“升降之機(jī)者，在于脾土之健運(yùn)。”另脾胃受納運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，且居人體中央，連通上下，灌溉四旁，是生命活動即氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的“樞軸”，在協(xié)調(diào)五臟功能活動中起著重要的中軸轉(zhuǎn)輸作用。五臟氣機(jī)協(xié)調(diào)通暢，升降出入正常，則人體健康，若運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)便出現(xiàn)病癥。故葉氏在治療胸痹時亦重視脾胃，治病求本，療效顯著。

4 久病入絡(luò)，通脈活血

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣?！碧岢隽恕敖j(luò)病”這一概念，其中大量醫(yī)案均與“絡(luò)”有關(guān)，并記載了許多關(guān)于絡(luò)病的辨證論治之法。絡(luò)病是指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生的病變，是以絡(luò)脈阻滯為主要特征的一類疾病[3]。葉氏言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！薄鞍偃站庙?，血絡(luò)必傷?！睆亩岢隽恕熬貌∪虢j(luò)”的觀點(diǎn)。葉氏認(rèn)為“病久入絡(luò)，不易除根”，宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”之意，以“通絡(luò)”作為治療總原則。用藥方面葉氏注重應(yīng)用辛味通絡(luò)藥，認(rèn)為絡(luò)以辛為泄，辛能行、能散、能通，正是“區(qū)區(qū)表里解散之藥，焉得入絡(luò)通血脈，攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”[4]。葉案記載“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛”，認(rèn)為胸痹遷延不愈，氣滯、痰阻日久，入血入絡(luò)，使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，中陽不運(yùn)，心血瘀阻，絡(luò)脈不通。對于血絡(luò)痹痛者，葉氏治以辛溫活血通絡(luò)法，藥用炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青蔥管。其中桃仁、延胡索、川楝子一方面可散寒邪，另一方面能通血瘀，共達(dá)溫通化瘀之效；桂枝不僅可走竄通絡(luò)，還具有引經(jīng)報(bào)使之用，可引諸藥以達(dá)絡(luò)病之所，并助活血通絡(luò)藥祛瘀生新。由此可見，對于胸痹病程較久者，葉氏認(rèn)為久病可導(dǎo)致絡(luò)中氣、血受傷而成絡(luò)病，治療注重活血通絡(luò)，血行流暢，病可痊愈。

5 情志因素，兼為誘因

葉氏在治療胸痹方面亦注重情志的影響。葉案載“胸痹因怒而致，痰氣凝結(jié)”，藥用“土瓜蔞、半夏、薤白、桂枝、茯苓、生姜”。根據(jù)五行理論，肝在志為怒。其人忿怒，肝失條達(dá)疏泄，氣行不暢，內(nèi)生痰濕，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹?，F(xiàn)代臨床研究同樣發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，情緒問題如抑郁、焦慮、憤怒與反復(fù)發(fā)作的心肌梗死、心絞痛及其病死率的增高密切相關(guān)[5]。由此可見，胸痹治療亦需注重患者情志變化。用藥方面，葉氏常選用瓜萎、半夏、薤白等寬胸化痰，以展氣化。

6 總結(jié)

葉氏對胸痹的認(rèn)識、治療是在前人理論基礎(chǔ)上的創(chuàng)新與發(fā)展，胸痹一門中反復(fù)論說胸中陽氣不振的關(guān)鍵病機(jī)，傳承仲景之法，溫通其陽，藥多選用辛苦、甘溫之品，并注意兼顧肺胃，關(guān)注病程、情志變化。這反映了葉氏臨證論治緊扣病機(jī)而不忘他證，專法專方而不泥定見，用藥平淡簡易而療效卓著的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

[1]葉天士．臨證指南醫(yī)案[M].第1版，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[2]張六萍.《臨證指南醫(yī)案》治療胸痹的用藥規(guī)律研究[J].中國民間療法，2012，20(1)：11-12.

[3]謝忠禮，韋大文.從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士絡(luò)病學(xué)說的主要思想[J].河南中醫(yī)學(xué)院報(bào)，2006，21(1)：15-17.

[4]張曉哲.葉天士《臨證指南醫(yī)案》絡(luò)病治法探析[J].河南中醫(yī)，2014，34(10)：1890-1891.

[5]胡大一.心臟病人精神衛(wèi)生培訓(xùn)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：217-241.

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